第十二章弥散性血管内凝血.ppt

弥散性血管内凝血讲授内容讲授内容• 概述• 病因和发病机制• 诱发因素• 分期• 机能代谢变化----临床表现凝血过程三个阶段：凝血过程三个阶段：                   内凝途径内凝途径           外凝途径外凝途径                   凝血活酶形成凝血活酶形成            （（  Ⅹa   Ⅴ PL Ca2+ ））                  凝血酶生成凝血酶生成                  纤维蛋白生成纤维蛋白生成ⅫⅢⅫⅫaⅫf激肽释放酶原激肽释放酶原激肽释放酶激肽释放酶激肽原激肽原  激肽激肽纤溶酶原活纤溶酶原活                      纤溶酶原纤溶酶原  化素原化素原                              活化素活化素纤溶酶原纤溶酶原                            纤溶酶纤溶酶纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）         FDPC1       C1aC3       C3a凝血系统凝血系统激肽系统激肽系统纤溶系统纤溶系统补体系统补体系统凝凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系凝血抗凝血1.内源性凝血系统内源性凝血系统（（Ⅻ因子激活开始）因子激活开始）2.外源性凝血系统外源性凝血系统（（TF因子激活开始）因子激活开始）1.完整的血管内皮；完整的血管内皮； 2.血流速度相对较快血流速度相对较快；3.单核吞噬系统作用；单核吞噬系统作用；4.生理性抗凝物质；生理性抗凝物质；5.纤溶系统。

纤溶系统概念：致病因子导致的凝血系统功能紊乱激活凝血系统血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板血液凝固性出血，贫血，微循环障碍，器官功能障碍DIC的病因一、急性感染一、急性感染1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓                 杆菌、变形杆菌）；杆菌、变形杆菌）；               革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球     菌等）2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等3.立克次体：斑疹伤寒立克次体：斑疹伤寒4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病 二、妊娠并发症二、妊娠并发症 羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产三、恶性肿瘤三、恶性肿瘤转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤四、血液病四、血液病 白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多症、白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多症、异常蛋白血症异常蛋白血症五、大量组织损伤五、大量组织损伤 严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）    大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）。

脉高压分流术等）发病机制发病机制（（一）一）组织严重破坏，大量组织因组织严重破坏，大量组织因子入血，启动外凝系统子入血，启动外凝系统1.启启动动步步骤骤：：组组织织因因子子（（tissue factor,TF））释放释放,并与并与Ⅶ因子结合因子结合 2.原因：组织损伤释放原因：组织损伤释放TF                 VEC损伤表达损伤表达TF（（感染）感染）血管壁、血浆蛋白、血小板中任何一个部分的改血管壁、血浆蛋白、血小板中任何一个部分的改变足够严重时，均有可能产生变足够严重时，均有可能产生DICDIC组织组织              组织因子活性（组织因子活性（µ/mg））   肝脏肝脏                     10   肌肉肌肉                     20    脑脑                       50    肺脏肺脏                   50  胎盘蜕膜胎盘蜕膜            2000 二、血管内皮细胞受损，激活二、血管内皮细胞受损，激活Ⅻ，启动内凝系统，启动内凝系统启动因子：启动因子：Ⅻ因子活化因子活化                     机制：机制：       1））固相激活固相激活      2））液相激活液相激活 三、血液成分的激活或大量破坏三、血液成分的激活或大量破坏1.血小板被激活血小板被激活原因：血管内皮细胞损伤原因：血管内皮细胞损伤激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。

容物，加速凝血过程  RBC大量损伤的原因：大量损伤的原因：异型输血，各种原因的异型输血，各种原因的溶血 ②2.红细胞大量破坏：红细胞大量破坏：RBC破坏破坏      释放释放ADP（（血小板激活剂）血小板激活剂）→促进血小板粘促进血小板粘                          附聚集附聚集                          RBC膜磷脂膜磷脂→局限局限Ⅶ、、Ⅸ、、Ⅹ等等→促发凝促发凝                          血反应血反应 中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进进DIC发展 ③3.白细胞破坏白细胞破坏            中性粒中性粒C，，单核单核C，，急性早幼粒急性早幼粒C白血病的早幼粒白血病的早幼粒C    内含有丰富的组织因子内含有丰富的组织因子    内毒素，内毒素，IL-1，，TNF诱导中性粒诱导中性粒C表达表达TF四、促凝物质入血四、促凝物质入血1.蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、         锯鳞蝰蛇毒等锯鳞蝰蛇毒等                 （（Ca2+））     ＋＋           Ⅹ             Ⅹa，，  Ⅴa          Ⅱ         Ⅱa2.急性坏死性胰腺炎：有大量胰蛋白酶入血，急性坏死性胰腺炎：有大量胰蛋白酶入血，                    Ⅻ               Ⅻa    Ⅱ          Ⅱa    Ⅹ            Ⅹa                                                                                     Ⅷ                      Ⅴ    ++凝血功能异常！ 血液凝固性先升高----表现为微血栓形成； 再转变为血液凝固性降低----表现为出血。

小结：小结：影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素一一.单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损    全身性全身性Shwartzman反应反应二二.血液凝固的调控失调血液凝固的调控失调    血管内主要存在的两种抗凝机制：血管内主要存在的两种抗凝机制：     ⑴⑴.蛋白酶类凝血抑制机制：蛋白蛋白酶类凝血抑制机制：蛋白C      ⑵⑵.蛋白酶抑制物类抑制机制：蛋白酶抑制物类抑制机制：                       抗凝血酶抗凝血酶Ⅲ （（AT-Ⅲ））                       组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 （（TFPI））三、肝功能严重障碍三、肝功能严重障碍1.合成合成 AT-Ⅲ、、PC、、纤溶酶原减少纤溶酶原减少2.肝细胞灭活肝细胞灭活Ⅸa、、Ⅹa、、Ⅺ a能力下降能力下降3.肝炎病毒等激活凝血因子肝炎病毒等激活凝血因子4.肝细胞大量坏死，释放组织凝血活酶（肝细胞大量坏死，释放组织凝血活酶（TF））样物质样物质四、血液的高凝状态四、血液的高凝状态       是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一种病是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一种病理状态。

理状态   1.妊娠妊娠⑴⑴血小板及凝血因子血小板及凝血因子↑（（Ⅰ、、Ⅱ、、Ⅴ、、Ⅷ、、Ⅸ、、Ⅹ、、Ⅻ））⑵⑵抗凝及纤溶物抗凝及纤溶物↓（（AT-Ⅲ、、t-PA、、u-PA））⑶⑶来自胎盘的纤溶抑制物来自胎盘的纤溶抑制物↑2.酸中毒酸中毒           ⑴⑴酸中毒酸中毒→损伤损伤VEC→启动内、外凝系统启动内、外凝系统           ⑵⑵当当PH值值↓时：肝素抗凝活性时：肝素抗凝活性↓                                         凝血因子活性凝血因子活性↑    血液高凝血液高凝                                         血小板聚集性血小板聚集性↑3.抗磷脂综合征（抗磷脂综合征（APS））        自身免疫性疾病，患者血清中存在自身免疫性疾病，患者血清中存在APA，，APA是是迄今所知可直接诱发血液高凝状态的唯一自身抗体迄今所知可直接诱发血液高凝状态的唯一自身抗体可能作用环节：可能作用环节：⑴⑴损伤血小板和内皮损伤血小板和内皮C膜膜→带负电荷磷脂暴露带负电荷磷脂暴露    血液处血液处于高凝状态于高凝状态⑵⑵抑制抑制PC活化或抑制活化或抑制APC活性活性⑶⑶使使PS↓五、微循环障碍五、微循环障碍休克休克→MC障碍障碍→血液淤滞血液淤滞→红细胞聚集、血小板粘附红细胞聚集、血小板粘附                               酸中毒及内皮细胞损伤酸中毒及内皮细胞损伤                               肝、肾血供肝、肾血供↓→凝血、纤溶产物清除凝血、纤溶产物清除↓六六.纤溶过度抑制纤溶过度抑制    纤溶蛋白溶解系统活性受抑纤溶蛋白溶解系统活性受抑→微血栓不易分解微血栓不易分解→促进促进DIC的形成的形成见于：不恰当地应用见于：不恰当地应用EACA、、PAMBA典型典型DIC的的发生发展过程发生发展过程 高凝期高凝期          消耗性低凝期消耗性低凝期         继发性纤溶期继发性纤溶期凝血凝血纤溶纤溶系统系统激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系统激活的同凝血系统激活的同时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDP产生；产生；实验实验室检室检查查血液血液凝固凝固性性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板 ，，Fg 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长凝血时间延长凝血时间延长血小板血小板    ，，Fg    , FDP ，，3P试验试验阳性阳性凝血酶时间延长凝血酶时间延长 分型：分型：                             急性型急性型1.按发生快慢分按发生快慢分  亚急性期亚急性期                              慢性型慢性型2.按代偿情况分：按代偿情况分：                        失代偿型失代偿型            代偿型代偿型          过度代偿型过度代偿型 ­­     凝血因子凝血因子    消耗消耗>生成生成     消耗消耗=生成生成        消耗消耗<生成生成 ­­     DIC程程度度       急急，，重重            轻轻                   慢慢性性, 恢恢复复期期 ­­     症状症状              典型典型               不明显不明显              不典型不典型  实验室检查实验室检查      凝血因子凝血因子↓   无明显异常无明显异常       凝血因子凝血因子↑  DIC的临床表现的临床表现----出血、休克、器官功能障碍、贫血。

机制：机制：1.凝血物质的消耗凝血物质的消耗2.纤溶系统激活：（纤溶系统激活：（1））KK激活纤溶酶激活纤溶酶 （（2））t-PA合成和释放合成和释放↑3.纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP））的形成的形成一一.出血出血  （（  发生率高达发生率高达84%~88%））临床特点：临床特点：    1.广泛、多个部位出血广泛、多个部位出血 2.常伴有常伴有DIC的其临床表现，如休克；的其临床表现，如休克； 3.常规的止血药无效常规的止血药无效概概念念：：纤纤溶溶酶酶水水解解纤纤维维蛋蛋白白原原（（Fbg））或或纤纤维维蛋蛋白白（（Fbn））产产生生的的多多肽肽片片段段，，称称为为纤纤维维蛋蛋白白降降解解产产物（物（FDP）作用：作用：         抗凝抗凝         X.Y碎片：与碎片：与FM聚合，抑制纤维蛋白多聚体的聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成形成         Y.E碎片：抗凝血酶作用碎片：抗凝血酶作用         D碎片：抑制碎片：抑制FM聚合聚合         大部分大部分FDP：：抑制血小板粘附、聚集抑制血小板粘附、聚集二、休克二、休克 致病因素致病因素凝血系统激活凝血系统激活出血出血 有效循环血量有效循环血量 微血栓形成微血栓形成回心血量回心血量  心泵功能心泵功能 休克休克激肽、补体、激肽、补体、纤溶系统激活纤溶系统激活血管扩张血管扩张、、外周外周阻力阻力 ，，通透性通透性 三、器官功能障碍三、器官功能障碍 DIC时，器官功能障碍主要由于时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！微血栓大量形成！ 肺肺--呼吸功能障碍呼吸功能障碍  肾肾--肾功能障碍肾功能障碍  心心--心泵功能障碍心泵功能障碍  肾上腺皮质肾上腺皮质--华华-佛佛  综合症综合症  垂体垂体--席汉综合症席汉综合症四、贫血四、贫血---微血管病性溶血性贫微血管病性溶血性贫血血 DIC血象血象（裂体细胞）（裂体细胞） 机制：机制：1.RBC挂在纤维蛋白挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；起红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，脆性红细胞变形能力下降，脆性增加。

增加DIC的实验室检查的实验室检查FDP的检查的检查 w w   血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验   正常：（正常：（－））    DIC：（：（+））/ （（－））    意义：检查意义：检查FDP X片段的存在片段的存在 w w      D—二聚体检查二聚体检查   D—二聚体（二聚体（D-dimer ，，DD））是纤溶酶分解是纤溶酶分解纤维蛋白（纤维蛋白（Fbn））的产物的产物   DIC诊断的重要指标诊断的重要指标 ，， 是反映是反映继发性纤溶亢继发性纤溶亢进进的重要指标的重要指标 纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）                        纤维蛋白原纤维蛋白原       FDP                                        纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤溶酶纤溶酶凝血酶凝血酶（（X、、Y、、D、、E））纤维蛋白单体可溶性复合物纤维蛋白单体可溶性复合物（（FM+X））硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白(或乙醇）或乙醇）FM                               X自我聚合自我聚合  沉淀沉淀血浆鱼精蛋白副凝试验原理血浆鱼精蛋白副凝试验原理防治原则防治原则一、防治原发病一、防治原发病二、改善微循环二、改善微循环   1.扩容扩容   2.解痉解痉  3.纠酸纠酸  4.抗血小板聚集抗血小板聚集三、重建凝血、纤溶的动态平衡三、重建凝血、纤溶的动态平衡1.抗凝疗法抗凝疗法⑴⑴肝素肝素    ①①指征：能迅速除去病因的指征：能迅速除去病因的DIC                ②②原则：宜早不宜晚原则：宜早不宜晚                ③③剂量：遵循个体化原则剂量：遵循个体化原则                ④④无效时考虑：病因未去除、血小板因素、无效时考虑：病因未去除、血小板因素、                                             AT- Ⅲ减少减少                ⑤⑤慎用范围：慎用范围：DIC晚期继发纤亢、肝肾功能不全晚期继发纤亢、肝肾功能不全。