脑血管病课件.ppt

脑血管疾病脑血管疾病Cerebrovascular Disease脑血管病n 脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起 的脑功能障碍n 脑卒中(Stroke)是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征n 临床高发病率、高死亡率、高致残率概述颅内动脉颅内动脉破裂或闭塞破裂或闭塞脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑梗死脑梗死脑血管病X 中老年人最主要和常见的疾病原因之一X 与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因 X 脑卒中年发病率109.7~217/10万X 年新发约200万X 男:女=1.3~1.7:1X 患病率719~745.6/10万X 死亡率116~141.8/10万(年死亡约100万)X近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语、痴呆(致残率高) 流行病学n 我国1986~1990年大规模人群调查资料脑血管病流行病学-种族差异脑血管病流行病学{总体分布呈北高南低\西高东低的特征{发病率与环境\饮食习惯\气候(纬度)等因素有关纬度每增高5°脑卒中发病率增加64.0/10万 \死亡率增加6.6/10万n 地域分布特征脑血管病流行病学{发病率\患病率\死亡率随年龄增长{65岁以上人群增长极显著{75岁以上发病率是45~54岁组5~8倍{脑卒中的发病率/死亡率男性显著高于女性{男:女=1.3~1.7:1n 年龄、性别差异脑血管病流行病学{缺血性卒中 55.3~68.1%{出血性卒中 34.1~40.7%{未分类 2.2%n 疾病类型分布：依据病理性质脑血管病Unknown 32%SAH13%ICH13%脑血管病脑卒中危险因素X 高龄X 性别X 种族X 气候X 卒中家族史n 不可干预的危险因素包括脑血管病u高血压(hypertention)\高脂血症\ 糖尿病(diabetes)\心脏病u体力活动减少\高盐\动物油高摄入饮食\体重指数\药物滥用\口服避孕药\感染\眼底动脉硬化\无症状性颈动脉杂音\抗磷脂抗体综合征等u吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)uTIAu高同型半胱氨酸血症脑卒中危险因素n 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率n 可干预的危险因素脑血管病v 大脑组织的易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的需求量极高v 成人脑重平均约1500g, 占体重的2%~3%v 血流量丰富(800~1 000ml/min), 占心搏出量20%v 脑组织耗氧量占全身的20%~30%v 能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备脑血液循环调节&病理生理× 脑组织对缺血\缺氧十分敏感× 氧分压&血流量显著↓可引起脑功能严重损害× 神经科急症（Time Window）脑血管病颈内动脉系统供应：大脑前3/5部分脑组织包括：额、颞、顶、基底节1、颈内动脉分支 （1）眼动脉； （2）后交通动脉； （3）脉络膜前动脉； （4）大脑前A； （5）大脑中A 脑血液供应 ---颈内动脉系统，椎基底动脉系统脑血管病2、椎—基底动脉系统供应：大脑半球后2/5包括：枕叶、颞叶的基底面、 丘脑、小脑、脑干 椎—基底动脉系统分支： （1）大脑后A； （2）小脑上A； （3）内听A； （4）脑桥支； （5）小脑前下A； （6）小脑后下A； 脑血液供应 ---颈内动脉系统，椎基底动脉系统脑血管病大脑前动脉大脑中动脉脉络膜前动脉大脑后动脉脑血管病oWillis动脉环组成： 两侧大脑前动脉 前交通动脉 两侧颈内动脉 后交通动脉 大脑后动脉 脑血液供应 ---颈内动脉系统，椎基底动脉系统脑血管病脑血液供应脑血液供应---区域分布（区域分布（1）） 脑血管病脑血液供应脑血液供应---区域分布（区域分布（2）） 脑血管病脑血管病的基本病理生理改脑血管病的基本病理生理改变变 血管因素血流动力学 因素血液流变学 因素动脉硬化动脉瘤血管畸形高血压低血压血液病血粘度改变RBC变形性缺血（血管闭塞）出血（血管破裂）混合性中风TIA脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血脑血管病基本要素基本要素血管壁血管壁、血流动力学、血液流变学三大因素、血流动力学、血液流变学三大因素病理生理病理生理脑血管病脑血管疾病的病因学血管病变血流动力学血液流变学高血压性动脉粥样硬化结核、梅毒、钩端螺旋体感染的动脉炎结缔组织疾病所致动脉炎先天性血管病（动脉瘤、血管畸形）各种原因的血管损伤血压的急剧波动风湿性或非风湿性瓣膜病心律失常（房颤）心功能异常、传导阻滞大动脉的狭窄高粘血症 脱水 红细胞增多症 高纤维蛋白原血症 白血病凝血机制异常 DIC 应用抗凝药物 口服避孕药脑血管病侧枝循环的建立 Willis’s动脉环 血管之间 颅内-颅外缺血半暗带 Penumbra治疗目标半暗带半暗带( (可挽可挽救的组织救的组织) )坏死区坏死区缺血超早期时间6小时脑血管病脑血管疾病分类1995年脑血管疾病分类( 简表)Ⅰ． 短暂性脑缺血发作 （5）无症状性脑梗死 1．颈内动脉系统 （6）其他 2．椎基底动脉系统 （7）原因不明Ⅱ．脑卒中Ⅲ．椎基底动脉供血不足 1．蛛网膜下腔出血Ⅳ．脑血管性痴呆 2．脑出血Ⅴ．高血压脑病 3．脑梗死Ⅵ．颅内动脉瘤 （1）动脉粥样硬化性脑梗死Ⅶ．颅内血管畸形 （2）脑栓塞Ⅷ．脑动脉炎 （3）腔隙性脑梗死Ⅸ．其他动脉疾病 （4）出血性脑梗死Ⅹ．颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成脑血管病短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（（transient transient ischemic attackischemic attack，，TIATIA））神经病学教研室 李冬梅脑血管病TIA：定义o短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍。

o每次发作持续10～20分钟，多在1小时内缓解，不超过24小时即完全恢复o常有反复发作o结构影像学（CT、MRI）检查无责任病灶脑血管病o TIA是公认的缺血性脑卒中最重要的独立危险因素n一次TIA发作后，脑卒中发生率： 1月内：4%~8% 1年内: 2%~13% 5年内：24%~29%o 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报：TIA频繁发作者48小时内发生缺血性脑卒中的几率可达50%脑血管病TIA：病因与发病机制oTIA的病因尚不完全清楚o与多种病因及多种途径有关n动脉粥样硬化n动脉狭窄n心脏病n血液成分改变n血液动力学变化脑血管病o可能的机制有：1. 微栓子学说(Fisher, 1954)TIA：病因与发病机制n 微栓子来源µ 动脉粥样硬化不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落µ 心源性栓子µ 胆固醇结晶Ø 小栓子溶解&血管再通→临床症状缓解Ø 临床症状多变Ø 每次发作持续时间长脑血管病2. 血流动力学改变¯ 血管狭窄¯ 血压急剧波动¯ 临床症状刻板，发作频度高，持续时间短TIA：病因与发病机制脑血管病TIA：临床表现o一般表现n好发年龄：中老年人（50－70岁）n性别：男性多于女性。

n常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史n发作性、短暂性：发作性、短暂性：突然起病，持续时间短（<24小时），n可可逆逆性性：：局灶性脑或视网膜功能障碍，恢复完全，不留后遗症状n反复性：反复性：反反复发作，每次发作的症状相对较恒定脑血管病TIA：临床表现o颈内动脉系统TIA的表现n常见症状：o大脑中动脉供血区：对侧肢体的单瘫或轻偏瘫，面瘫和舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲o大脑前动脉供血区：对侧下肢无力，人格和情感障碍脑血管病TIA：临床表现o颈内动脉系统TIA的表现n特征性症状：o眼动脉交叉瘫（病变侧单眼一过性黑蒙或失明、对侧偏瘫及感觉障碍）oHorner交叉瘫（病变侧Horner征、对侧偏瘫）o主侧半球受累可出现失语症脑血管病TIA：临床表现o椎－基底动脉系统TIA的表现n常见症状：o眩晕、平衡障碍o眼球运动异常和复视o少数可伴耳鸣，系内听动脉缺血致内耳受累脑血管病TIA：临床表现o椎－基底动脉系统TIA的表现n特征性症状：o跌倒发作（drop attack）：表现患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起；系脑干网状结构缺血所致脑血管病TIA：临床表现o椎－基底动脉系统TIA的表现。

n特征性症状：o短暂性全面遗忘症（TGA）：发作时出现短时间记忆丧失，病人对此有自知力，持续数分钟至数十分钟；发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力保持；是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致脑血管病TIA：临床表现o椎－基底动脉系统TIA的表现n特征性症状：o双眼视力障碍发作：因双侧大脑后动脉距状支缺血而致枕叶视皮层受累，引起暂时性皮质盲脑血管病TIA：辅助检查oEEG、CT或MRI检查大多正常o弥散加权MRI可见片状缺血区oDSA／MRA/CTA或TCD可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑，TCD微栓子监测适合发作频繁的TIA病人o血常规和生化检查也是必要的o神经心理学检查可能发现轻微的脑功能损害脑血管病TIA：诊断：诊断依据n有脑血管病危险因素：好发年龄、高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史n突然起病，呈反复发作性经过，每次发作的症状相对较恒定n主要表现为局灶性神经功能缺损症状：单肢无力或轻偏瘫、单眼一过性黑蒙或失明等n局限性神经功能障碍持续时间短（<24小时），恢复快，不留后遗症状脑血管病TIA：鉴别诊断o需与以下疾病鉴别n部分性癫病：特别是单纯部分发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐，多有脑电图异常，CT／MRI检查可发现脑内局灶性病变。

n梅尼埃病（Meniere disease）：每次发作持续时间往往超过24小时，伴有耳鸣、耳阻塞感、听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征发病年龄多在50岁以下脑血管病TIA：鉴别诊断o需与以下疾病鉴别n心脏疾病：阿-斯综合征（Adams-Strokes syndrome），严重心律失常如室上速、室速、室颤、病窦等，可出现头昏、晕倒、意识丧失或痫性发作，无其他神经系统定位体征，动态心电图、超声心动图可发现异常n其他：颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫、基底动脉型偏头痛等脑血管病治疗 随时做好溶栓的准备TIA是急症TIA发病后2-7天为卒中的高风险期紧急评估干预治疗脑血管病治疗 1、TIA短期卒中风险评估(ABCD2评分)TIATIA的的临床特征床特征 得分得分年龄(A)＞60岁 1血压(B)收缩压＞140mmHg或舒张压＞90mmHg 1临床症状(C)单侧无力 2不伴无力的言语障碍 1症状持续时间(D)＞60分钟 210-59分钟 1糖尿病糖尿病(D)(D)有 1脑血管病2. 药物治疗 (1) 抗血小板治疗非心源性栓塞性TIA推荐治疗 卒中风险高，用双抗：阿司匹林(50～325mg/d)与氯吡格雷(75mg/d)一般单独使用： ①阿司匹林(Aspirin) 50～325mg/d； ②氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d；③小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释剂(200mg)的复合制剂, 2次/d 脑血管病(2) 抗凝药物Θ 抗凝治疗不作为常规治疗Θ 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗, 症状仍 频繁发作的TIA患者, 推荐使用抗凝治疗治疗 2. 药物治疗 脑血管病Ø 低分子肝素4 000~5 000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 7~10d(2) 抗凝药物Ø 华法令6~12mg, 每晚1次, p.o; 3~5d改为2~6mgØ 剂量依据国际标准化比值(INR)调整, 目标值2.0~3.0Ø 禁忌证--消化性溃疡\严重高血压治疗 2. 药物治疗 脑血管病(3)扩容治疗r 适用于血流动力型TIAr 纠正低灌注治疗 2. 药物治疗 脑血管病(４)溶栓治疗治疗 2. 药物治疗 (５)其他r 降纤治疗：高纤维蛋白原血症者r 活血化瘀脑血管病X 血管成形术&血管内支架植入术 --对颈动脉狭窄的疗效正在评价中3. 手术治疗 X DSA证实中~重度(70%~99%)狭窄病变X 颈动脉内膜切除术或动脉搭桥术 --减少颈内动脉TIA &发生卒中风险治疗 脑血管病Ø 病因明确者应针对病因治疗Ø 控制卒中危险因素(动脉粥样硬化\高血压 \心脏病\糖尿病\高脂血症等)Ø 戒除烟酒Ø 坚持体育锻炼５. 控制危险因素治疗 脑血管病未经治疗&治疗无效的病例 约1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3自行缓解预后 脑血管病小结o本节重点n脑部血液循环及其特点nTIA的临床特点、颈内动脉及椎基底动脉TIA的常见表现及特有症状脑血管病¢ 是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称µ 脑血液供应障碍引起缺血\缺氧, 导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化 脑梗死(CI)Ø 包括脑血栓形成\腔隙性梗死&脑栓塞等Ø 约占全部脑血管病的70%脑血管病X脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚\管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血、缺氧性坏死 →局灶性神经系统症状体征 脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT)± 脑梗死最常见的类型，60%脑血管病病因及发病机制o动脉粥样硬化：基本病因n脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)n动脉分叉处多见n高血压病、糖尿病、高脂血症可加速动脉粥样硬化动动脉脉粥粥样样硬硬化化示示意意图图脑血管病病因及发病机制o动脉炎n结缔组织病n抗磷脂抗体综合征n细菌、病毒、螺旋体感染脑血管病病因及发病机制o少见原因n药源性(可卡因\安非他明)n血液系统疾病：真红、血小板增多症、镰状细胞贫血、DIC等n脑淀粉样血管病、烟雾病、、偏头痛、夹层动脉瘤等脑血管病临床表现v一般特点v发病年龄v动脉粥样硬化性脑梗死：多高龄，60岁以上v动脉炎性脑梗死中青年多见v高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症等v起病状态：多安静状态下或睡眠中发病v进展情况：数小时2-3日达到高峰v前驱症状：1/3病人可有TIA脑血管病临床表现表现取决于病变动脉供应的区域v颈内动脉系统 v1.颈内动脉血栓形成v单眼一过性黑曚v同侧Horner氏征v颈动脉搏动减弱v眼或颈部血管杂音v对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲v失语(aphasia)脑血管病临床表现o2.大脑中动脉血栓形成o主干闭塞n三偏(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）n优势半球受损可有失语n非优势半球受损可有体像障碍n可有不同程度的意识障碍，严重者脑疝，甚至死亡脑血管病临床表现o大脑中动脉皮层支闭塞n面部或上肢重于下肢n累及优势半球出现Broca、Wernicke失语等o大脑中动脉深穿支闭塞n对侧中枢性上下肢均等性偏瘫n对侧偏身感觉障碍n可伴有偏盲n主侧半球病变可出现皮层下失语脑血管病临床表现o3.大脑前动脉血栓形成o主干闭塞n对侧中枢性偏瘫，以下肢瘫为重n尿失禁n可有强握反射脑血管病临床表现o皮层支闭塞n对侧下肢远端为主的中枢性瘫o深穿支闭塞n对侧面、舌瘫及上肢轻瘫脑血管病临床表现o椎基底动脉系统o1.大脑后动脉血栓形成n单侧：偏盲n双侧：皮质盲脑血管病临床表现o2.基底动脉或双侧椎动脉闭塞n眩晕、恶心、呕吐、复视、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、四肢瘫、意识障碍等nWeber Syndrome(大脑脚综合征)nMillard-Gubler Syndrome(脑桥腹外侧综合征)nWallenberg Syndrome(延髓背外侧综合征)nTop of the basilar Syndrome(基底动脉尖综合征)nLocked-in Syndrome(闭锁综合征)脑血管病临床表现o3.小脑梗死n眩晕、恶心、眼震、共济失调n肌张力降低脑血管病辅助检查o颅脑CTn发病后24小时内CT不显示，24-48小时后逐渐显示低密度梗死灶oMRIn数小时内病灶区即有信号改变，具有显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死，清晰显示小病灶及后颅凹梗死灶的特点脑血管病右图：CT示低密度脑梗死病灶 上图：MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI)右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失脑血管病辅助检查o血管造影n发现血管狭窄和闭塞的部位o脑脊液检查n通常CSF压力、常规、生化均正常oTCDn可发现血管狭窄、闭塞，及进行微栓子监测o超声心动图n可发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脱垂脑血管病诊断o突然发病o迅速出现局灶性神经功能缺失o持续24小时以上o神经症状和体征可以用某一血管综合征解释o脑CT/MRI发现梗死灶，或排除脑出血o有危险因素脑血管病鉴别诊断o脑出血o脑栓塞o颅内占位性病变脑血管病治疗o1.急性期的治疗原则n超早期治疗：Time is Brainn个体化治疗o年龄o缺血性卒中类型o病情严重程度o基础疾病n整体化治疗o支持疗法、对症治疗和早期康复治疗o对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施脑血管病治疗o2.治疗方法：卒中单元o(1)一般治疗n生命体征n防治并发症：导致脑梗死死亡的主要原因*o颅内高压的处理(内、外科)o血压o血糖o感染o吞咽困难o营养支持脑血管病治疗v血压控制v急性脑梗死病人血压增高可能是由于脑水肿颅内压增高，而非高血压病，可严密观察而不必急于使用降压药vWHO标准：220/120mmHg（200/100mmHg）v避免过速、过低地降压，以免影响脑血流灌注v血糖控制v急性期避免应用高糖液体（无氧代谢产生乳酸）v有糖尿病，应使用胰岛素对抗液体的糖份脑血管病治疗o(2)特殊治疗n溶栓n抗血小板聚集治疗n抗凝治疗n脑保护治疗n血管内治疗n外科治疗n康复治疗脑血管病溶栓治疗-非常规使用v药物选择：v组织型纤溶酶原激活物（t-PA）v尿激酶(UK)v治疗途径：动脉溶栓、静脉溶栓v选择标准：“时间窗”（挽救缺血半暗区）v发病后3-4.5小时以内、CT阴性v掌握适应症和禁忌症v防治颅内出血的并发症脑血管病治疗o(2)特殊治疗n溶栓n抗血小板聚集治疗n抗凝治疗n脑保护治疗o自由基清除剂、钙通道阻滞剂n血管内治疗n外科治疗n康复治疗脑血管病脑栓塞（cerebral embolism）v定义v指血液中各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍v约占脑梗死的1/3脑血管病脑栓塞v栓子来源：v心源性(60-75%)-心脏病（风湿性心瓣膜病），房颤病人约45%v非心源性-大动脉动脉粥样硬化斑块、癌栓、骨折后脂肪栓或空气栓等v来源不明：少数脑栓塞不能确定原因脑血管病脑栓塞：临床特征v发病年龄：任何年龄均可发病，但以青壮年多见v起病状态：多在活动中突然发病，无前驱症状v进展情况：起病急骤，数秒-数分钟达到高峰（最快、最突然），多表现为完全性卒中v局灶症状：明显，多在颈内动脉系统v大多数病人有栓子来源的原发病v易导致多发性梗死，容易复发和出血v病情波动大，病初严重脑血管病脑栓塞的治疗v原则同脑血栓形成v治疗问题v溶栓治疗，目前比较谨慎，因为脑栓塞的病人容易引起颅内出血v抗凝治疗可能有益于脑栓塞，至少能减少其它部位栓塞的可能性 v防治复发：注意积极治疗原发病脑血管病临临床床特特征征辅辅助助检检查查缺血性卒中的鉴别缺血性卒中的鉴别 脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞常见病因常见病因 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 心脏病、瓣膜病心脏病、瓣膜病 发病年龄发病年龄 多高龄多高龄 >60>60岁岁 年龄偏青（青壮年居多）年龄偏青（青壮年居多）起病状态起病状态 安静、休息时安静、休息时 动态起病（活动中或情绪激动）动态起病（活动中或情绪激动）进展情况进展情况 较缓（小时、日）较缓（小时、日） 最急、最突然最急、最突然局灶症状局灶症状 明显明显 明显明显 高颅压表现高颅压表现 多无或轻多无或轻 多轻或可有多轻或可有 TIA TIA病史病史 多有多有 多无多无 头颅头颅CTCT 低密度影低密度影 低密度影低密度影 头颅头颅MRIMRI T1 T1低信号低信号T2T2高信号高信号 T1T1低信号低信号T2T2高信号高信号 DSA DSA 血管阻塞血管阻塞 血管阻塞血管阻塞 CSF CSF 多正常多正常 多正常多正常脑血管病出血性脑血管病出血性脑血管病n脑出血脑出血n蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑血管病脑出血脑出血v原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍内血肿，导致局灶性神经功能障碍v临床上死亡率和致残率极高临床上死亡率和致残率极高v主要病因：高血压合并动脉硬化主要病因：高血压合并动脉硬化v少见病因：血管异常、肿瘤、血液病少见病因：血管异常、肿瘤、血液病v主要部位：主要部位：基底节基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内内囊、脑干、小脑、脑叶内v大脑中动脉分支大脑中动脉分支-豆纹动脉豆纹动脉v与主干呈直角分出，承受压力较大与主干呈直角分出，承受压力较大v供应深部脑组织的穿通支供应深部脑组织的穿通支脑血管病病理病理n 高血压性脑出血发生部位ª 基底节区约70%ª 脑叶\脑干\小脑齿状核各 10%大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面脑血管病临床特征临床特征v发病年龄：发病年龄：50-70岁，男岁，男>女性女性v起病状态：激动或活动中发病起病状态：激动或活动中发病v既往史：多有高血压病史既往史：多有高血压病史v进展情况：迅速、数小时达高峰进展情况：迅速、数小时达高峰v局灶症状：明显（偏瘫等）局灶症状：明显（偏瘫等）v昏迷、颅高压症状突出昏迷、颅高压症状突出脑血管病基底节基底节-内囊出血内囊出血v最常见的出血部位，约占最常见的出血部位，约占80% v典型的表现：典型的表现：v病变对侧肢体的运动和感觉障碍病变对侧肢体的运动和感觉障碍v病变对侧同向偏盲病变对侧同向偏盲v如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重v可引起天幕裂孔疝可引起天幕裂孔疝v引起应激性溃疡引起应激性溃疡脑血管病“三偏三偏”症状症状v对侧偏身对侧偏身偏瘫（上运动神经元性瘫痪）偏瘫（上运动神经元性瘫痪）v瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜v瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性）瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性）v对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍v瘫痪侧偏身的感觉减退瘫痪侧偏身的感觉减退v对侧同向偏盲（瘫痪侧视野）对侧同向偏盲（瘫痪侧视野） 脑血管病1、、血肿对局部脑组织的破坏血肿对局部脑组织的破坏2、、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用天幕裂孔疝天幕裂孔疝神经影像学检查：脑内高密度灶神经影像学检查：脑内高密度灶脑血管病“天幕裂孔疝天幕裂孔疝”v由大脑半球病变引起颅内压增高由大脑半球病变引起颅内压增高v使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔v压迫上脑干（中脑）压迫上脑干（中脑）v典型表现：典型表现：v病变侧瞳孔扩大、光反射消失病变侧瞳孔扩大、光反射消失v病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪v意识障碍意识障碍-昏迷、呼吸节律异常（深大）昏迷、呼吸节律异常（深大）脑血管病病因多非高血压性脑出血病因多非高血压性脑出血v年轻患者多血管畸形年轻患者多血管畸形v年老患者以淀粉样变性年老患者以淀粉样变性症状视出血部位不同而异症状视出血部位不同而异脑叶出血脑叶出血脑血管病桥脑出血桥脑出血v既往报道死亡率极高既往报道死亡率极高v典型表现：典型表现：v深昏迷深昏迷v中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪v桥脑出血表现：桥脑出血表现：v凝视瘫痪肢体凝视瘫痪肢体v交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害脑血管病男性、男性、35岁，无高血压史。

岁，无高血压史突然头痛，视物成双，右侧肢体乏力突然头痛，视物成双，右侧肢体乏力神经系统检查：左动眼神经麻痹，右侧肢体轻瘫神经系统检查：左动眼神经麻痹，右侧肢体轻瘫脑血管病小脑出血小脑出血v急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳v检查发现：眼球震颤、共济失调检查发现：眼球震颤、共济失调v进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍v可以引起枕大孔疝，导致病人死亡可以引起枕大孔疝，导致病人死亡脑血管病“枕骨大孔疝枕骨大孔疝”v由后颅凹病变引起颅内压增高由后颅凹病变引起颅内压增高v使小脑组织疝入枕骨大孔使小脑组织疝入枕骨大孔v压迫压迫下脑干（延髓），影响生命体征下脑干（延髓），影响生命体征v典型表现：典型表现：v四肢瘫痪、深昏迷四肢瘫痪、深昏迷v突然呼吸节律异常（不规则）、死亡突然呼吸节律异常（不规则）、死亡v神经科急症手术指征神经科急症手术指征--小脑出血小脑出血脑血管病脑室出血脑室出血o约占脑出血的约占脑出血的3%3%～～5%5%o脑室内脉络丛动脉脑室内脉络丛动脉& &室管膜下动脉破裂出血室管膜下动脉破裂出血o小量脑室出血小量脑室出血( (多数多数) )n头痛头痛\ \呕吐呕吐\ \脑膜刺激征脑膜刺激征\ \血性血性CSFCSFn无意识障碍无意识障碍& &局灶神经体征局灶神经体征n酷似酷似SAH,SAH,可完全恢复可完全恢复, ,预后好预后好o大量脑室出血大量脑室出血n起病急骤起病急骤, , 迅速陷入昏迷迅速陷入昏迷, , 频繁呕吐频繁呕吐n四肢弛缓性瘫四肢弛缓性瘫& &去脑强直发作去脑强直发作n针尖样瞳孔针尖样瞳孔, , 眼球分离斜视眼球分离斜视& &浮动浮动n病情危笃病情危笃, , 迅速死亡迅速死亡脑血管病¬ 中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病¬ 迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状¬ 剧烈头痛\呕吐\意识障碍¬ CT检查可以确诊 诊断&鉴别诊断1. 诊断 脑血管病(1)(1) 其他类型脑血管病其他类型脑血管病诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 (2) (2) 外伤性脑出血外伤性脑出血( (闭合性头部外伤闭合性头部外伤) )(3) (3) 脑出血脑出血( (突然发病突然发病\ \迅速昏迷迅速昏迷) )须与须与v 全身性中毒全身性中毒( (酒精酒精\ \药物药物\CO)\CO)v 代谢性疾病代谢性疾病( (糖尿病糖尿病\ \低血糖低血糖\ \肝昏迷肝昏迷\ \尿毒症尿毒症) )E 鉴别诊断鉴别诊断, , 线索线索----CT检查病史实验室检查脑血管病脑出血的治疗原则脑出血的治疗原则v就地治疗就地治疗v控制高血压控制高血压v控制脑水肿，降低颅内压控制脑水肿，降低颅内压v防治并发症防治并发症v手术治疗手术治疗脑血管病一般治疗一般治疗内科治疗+ 安静卧床+ 重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化+ 保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)+ 加强护理, 保持肢体功能位脑血管病一般治疗一般治疗控制高血压控制高血压 v保持血压保持血压 <180／／100mmHgv降压不可过速、过低降压不可过速、过低v密切观察血压的变化和调整头位（床头高度）密切观察血压的变化和调整头位（床头高度） v过高过高抬高床头约抬高床头约30度度 - 45度度 v正常正常床头放下床头放下v过低过低头位放低头位放低v持续过低持续过低升压药升压药脑血管病控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压o2020％％甘露醇甘露醇 250m1250m1，，静脉滴注静脉滴注（（30min30min），），每日每日2-42-4次次o甘油果糖甘油果糖 250-500ml250-500ml，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1-21-2次次o速尿速尿 20-40mg20-40mg，静脉注射，每，静脉注射，每8-128-12小时小时o白蛋白白蛋白 10-20g10-20g，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1 1次次脑血管病防治并发症防治并发症o感染o应激性溃疡o抗利尿激素分泌异常综合征o脑耗盐综合征o痫性发作o中枢性高热o下肢深静脉血栓形成或肺栓塞脑血管病1 1、脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征、脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征•如脉缓如脉缓•血压升高血压升高•呼吸节律变慢呼吸节律变慢•意识水平下降等（壳核出血意识水平下降等（壳核出血>30ml>30ml））2 2、小脑半球血肿量、小脑半球血肿量≥≥10ml10ml或蚓部或蚓部>6ml>6ml•血肿破入第四脑室血肿破入第四脑室& &脑池受压消失脑池受压消失•脑干受压脑干受压& &急性阻塞性脑积水征象急性阻塞性脑积水征象3 3、重症脑室出血导致梗阻性脑积水、重症脑室出血导致梗阻性脑积水4 4、脑叶出血、脑叶出血, , 特别是特别是AVMAVM所致所致& &占位效应明显者占位效应明显者 手术治疗手术治疗: :手术适应证手术适应证脑血管病神经外科手术禁忌：神经外科手术禁忌：1、高龄而有心脏或其他内脏疾患、高龄而有心脏或其他内脏疾患2、血压过高、生命体征很不稳定、血压过高、生命体征很不稳定3、血液病、出血倾向、血液病、出血倾向4、出血破入脑室系统、出血破入脑室系统5、、出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干脑血管病问题问题-止血药物的应用（非常规使用）止血药物的应用（非常规使用）v对对于于高高血血压压性性脑脑出出血血，，神神经经内内科科不不常常规规使使用用止止血血药物药物v对对于于全全身身其其它它部部位位的的出出血血，，特特别别是是合合并并消消化化道道出出血时，应及时使用止血药物血时，应及时使用止血药物v对对于于应应用用溶溶栓栓药药物物相相关关的的脑脑出出血血，，必必须须及及时时使使用用止血药物止血药物脑血管病蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血v临床分类：临床分类：v自发性自发性SAHv外伤性外伤性SAH - 多伴发于颅脑外伤多伴发于颅脑外伤v继发性继发性SAH - 脑实质出血破入脑实质出血破入v主要病因：主要病因：v动脉瘤动脉瘤 - 占占SAH的的50%-80%，前循环多，前循环多见见80-90%v先天性动脉瘤：先天性动脉瘤：90%v动脉硬化性动脉瘤：动脉硬化性动脉瘤：7%v感染性动脉瘤：感染性动脉瘤：1%v动静脉畸形（动静脉畸形（AVM））- 次之，额顶区多见次之，额顶区多见脑血管病临床特征临床特征v发病年龄：青壮年多见（发病年龄：青壮年多见（35-65岁）岁）v发病情况：起病急骤（数分钟计）发病情况：起病急骤（数分钟计）v起病诱因：活动用力或激动病史起病诱因：活动用力或激动病史v局灶神经功能障碍少见局灶神经功能障碍少见v脑膜刺激征表现突出脑膜刺激征表现突出*脑血管病临床表现临床表现v突然发生突然发生“爆裂样爆裂样”头痛伴呕吐头痛伴呕吐v一过性意识障碍一过性意识障碍v脑膜刺激征：颈项强直、脑膜刺激征：颈项强直、Kernig’s 征征v动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）v眼底检查：玻璃体下出血眼底检查：玻璃体下出血v腰穿：腰穿： C.S.F呈均匀血性（三管实验）呈均匀血性（三管实验）v急诊急诊CT示脑蛛网膜下腔积血示脑蛛网膜下腔积血脑血管病SAH的并发症的并发症v再出血（复发）：再出血（复发）：v3-4周内易复发，死亡率成倍增长周内易复发，死亡率成倍增长v脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：v可在可在3天天 - 1月许发生，与出血量相关月许发生，与出血量相关v脑积水（脑脊液吸收循环障碍）：脑积水（脑脊液吸收循环障碍）：v急性阻塞性脑积水急性阻塞性脑积水v交通性脑积水，发生较晚，交通性脑积水，发生较晚，1 - 2周后出现周后出现脑血管病脑血管病实验室辅助检查实验室辅助检查vCT：早期有价值，：早期有价值，24小时后开始转阴小时后开始转阴v脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险vMRI：帮助发现：帮助发现AVM或伴发脑缺血或伴发脑缺血vDSA：检查病因的主要手段：检查病因的主要手段vTCD：能作为检查血管痉挛手段：能作为检查血管痉挛手段脑血管病外侧裂、四叠体池出现高密度影外侧裂、四叠体池出现高密度影急性蛛网膜下腔出血的急性蛛网膜下腔出血的CTCT表现表现脑血管病 DSA示后交通动脉动脉瘤AVM的 DSA表现脑血管病SAH治疗治疗治疗目标：治疗目标：v避免避免SAH再出血再出血v防治脑血管痉挛和其它并发症防治脑血管痉挛和其它并发症治疗选择：治疗选择：v安静、绝对卧床休息安静、绝对卧床休息4-6周、避免激动周、避免激动v抗纤溶药物的使用抗纤溶药物的使用v脑血管痉挛治疗脑血管痉挛治疗v病因治疗（病因治疗（DSA后手术或介入治疗）后手术或介入治疗）脑血管病蛛网膜下腔出血的抢救蛛网膜下腔出血的抢救oo早期血管造影早期血管造影早期血管造影早期血管造影n n7272小时左右小时左右小时左右小时左右oo择期血管造影择期血管造影择期血管造影择期血管造影n n3-43-4周后周后周后周后oo治疗手段治疗手段治疗手段治疗手段n n发现病因，手术治疗或发现病因，手术治疗或发现病因，手术治疗或发现病因，手术治疗或血管内介入治疗血管内介入治疗血管内介入治疗血管内介入治疗n n容易发生再次出血，死容易发生再次出血，死容易发生再次出血，死容易发生再次出血，死亡率极高（约亡率极高（约亡率极高（约亡率极高（约50%50%））））发现动脉瘤发现动脉瘤发现动脉瘤发现动脉瘤脑血管病SAH预后预后v病因、出血部位、出血量病因、出血部位、出血量v有无再出血有无再出血v有无其它并发症有无其它并发症v颅内动脉瘤：首次病死率约颅内动脉瘤：首次病死率约30%，存活，存活者近者近1/3要复发，复发死亡率上升要复发，复发死亡率上升vAVM：急性期病死率约为：急性期病死率约为10%，复发，复发<25%脑血管病临临床床特特征征辅辅助助检检查查出血性卒中的鉴别出血性卒中的鉴别脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血常见病因常见病因高血压动脉硬化高血压动脉硬化 动脉瘤、动脉瘤、AVM发病年龄发病年龄中老年中老年 50岁岁 青壮年青壮年起病状态起病状态活动、激动时活动、激动时 活动、激动时活动、激动时进展情况进展情况急（小时、分）急（小时、分） 急（突然、分）急（突然、分）局灶症状局灶症状明显明显 不明显不明显**高颅压表现高颅压表现多有，加重多有，加重 有，头痛突出有，头痛突出TIA病史病史 少有少有 多无多无头颅头颅CT 高密度影高密度影 高密度影高密度影*头颅头颅MRIT1高信号高信号 T1高信号高信号*DSA血管破裂血管破裂 血管瘤、畸形血管瘤、畸形CSF少见异常少见异常 血性血性CSF脑血管病脑卒中的并发脑卒中的并发症症oo并发症是导致病人死亡的主要原因并发症是导致病人死亡的主要原因并发症是导致病人死亡的主要原因并发症是导致病人死亡的主要原因oo脑梗死和脑出血：脑梗死和脑出血：脑梗死和脑出血：脑梗死和脑出血：n n肺部感染：为中风的最主要的致死因素肺部感染：为中风的最主要的致死因素肺部感染：为中风的最主要的致死因素肺部感染：为中风的最主要的致死因素n n尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染n n肝、肾功能障碍、水和电解质平衡紊乱肝、肾功能障碍、水和电解质平衡紊乱肝、肾功能障碍、水和电解质平衡紊乱肝、肾功能障碍、水和电解质平衡紊乱n n褥疮和关节挛缩褥疮和关节挛缩褥疮和关节挛缩褥疮和关节挛缩：护理的关键护理的关键n n深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成（肢体肿胀、疼痛、皮肤颜色加深）（肢体肿胀、疼痛、皮肤颜色加深）（肢体肿胀、疼痛、皮肤颜色加深）（肢体肿胀、疼痛、皮肤颜色加深）oo蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血：n n急性脑积水急性脑积水急性脑积水急性脑积水n n再出血和脑血管痉挛再出血和脑血管痉挛再出血和脑血管痉挛再出血和脑血管痉挛脑血管病谢谢！脑血管病THANK YOU感谢聆听，批评指导2020。