ICU镇静镇痛pptppt实用教案.ppt

2024/8/14•痛镇静治疗是重症加强治疗病房的基本治疗其狭义定义特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑(jiāolǜ)和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘第1页/共61页第一页，共62页2024/8/14ICU的重症患者处于(chǔyú)强烈的应激环境之中！ 第2页/共61页第二页，共62页2024/8/1450505050％的病人％的病人％的病人％的病人(bìngrén)(bìngrén)(bìngrén)(bìngrén)对于对于对于对于其在其在其在其在ICUICUICUICU中的经历中的经历中的经历中的经历保留有痛苦的记忆保留有痛苦的记忆保留有痛苦的记忆保留有痛苦的记忆7070％以上的病人％以上的病人在在ICUICU治疗期间治疗期间存在着焦虑存在着焦虑(jiāolǜ)(jiāolǜ)与躁动与躁动镇痛与镇静是ICU基本(jīběn)治疗组成3第3页/共61页第三页，共62页2024/8/14•疼痛--自身伤病、气管及其它各种插管、长期卧床、保护性制动……•环境--灯光长明，昼夜不分，各种噪音、睡眠剥夺、邻床病人的抢救或去世……•忧虑--疾病预后、死亡恐惧、费用、对家人的思念(sīniàn)与担心……第4页/共61页第四页，共62页。

2024/8/14产生产生(chǎnshēng)(chǎnshēng)不良情绪的原因不良情绪的原因患患者者的的心心理理因因素素：：与与家家人人隔隔离离，，孤孤独独(gūdú)无无助助病病情情危危重重，，手手术术重重大大担担心心预预后后死死亡亡患患者者造造成成的的负负面面影影响响第5页/共61页第五页，共62页2024/8/14产生产生(chǎnshēng)(chǎnshēng)不良情绪的原因不良情绪的原因患患者者的的环环境境因因素素：：监监护护设设备备的的警警报报声声抢抢救救其其他他病病人人的的声声音音紧紧张张(jǐnzhāng)的的工工作作气气氛氛明明亮亮的的照照明明光光线线等等第6页/共61页第六页，共62页2024/8/14产生产生(chǎnshēng)(chǎnshēng)不良情绪的原因不良情绪的原因疼疼痛痛和和肢肢体体约约束束因因素素：：监监护护仪仪的的导导线线(dǎoxiàn)各各种种静静脉脉动动脉脉管管道道引引流流管管胃胃管管和和导导尿尿管管肢肢体体活活动动受受限限制制第7页/共61页第七页，共62页2024/8/14四肢(sìzhī)约束第8页/共61页第八页，共62页。

2024/8/14ICU患者(huànzhě)高度应激状态的不良后果应激源身体不适心理不适应激反应焦虑、躁动自行拔管伤口裂开血压升高心律失常心肌缺血神经内分泌紊乱氧供氧耗第9页/共61页第九页，共62页2024/8/14ICU不良(bùliáng)经历可加重病情10中国危重病急救(jíjiù)医学，2008；20（9）：553-7APACHE II评分(píng fēn)第10页/共61页第十页，共62页2024/8/14ICU不良经历可影响病人(bìngrén)预后11中国危重病急救(jíjiù)医学，2008；20（9）：553-7第11页/共61页第十一页，共62页2024/8/14ICUICU患者镇痛镇静患者镇痛镇静(zhènjìng)(zhènjìng)的目的的目的•消除焦虑和紧张•增加镇痛效果•帮助睡眠•增加病人对气管插管和机械通气的耐受•允许有创伤性治疗监测操作(cāozuò)的开展•消除不良的记忆，减轻痛苦•减轻机体应激反应，保护脏器的功能第12页/共61页第十二页，共62页2024/8/14恰当镇静缩短机械恰当镇静缩短机械(jīxiè)(jīxiè)通气天数通气天数days第13页/共61页第十三页，共62页。

2024/8/14镇静是ICU治疗(zhìliáo)最基本的环节•使危重病患者维持在一个理想的舒适使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标遍追求和目标............使用镇静药保持患使用镇静药保持患者安全和舒适是者安全和舒适是ICUICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节 ————《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》14第14页/共61页第十四页，共62页2024/8/14镇静应作为ICU病人的常规(chángguī)治疗•重症医学工作者应该时刻牢记，重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦, ,并并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗故此，治疗故此，镇痛与镇静应作为镇痛与镇静应作为ICUICU内病人内病人的常规治疗。

的常规治疗 ——《《ICUICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南》》15第15页/共61页第十五页，共62页2024/8/14重症患者镇痛(zhèn￿tònɡ)镇静治疗指征￿•1．疼痛￿•2．焦虑￿•3．躁动(zàodòng)￿•4．谵妄￿•5．睡眠障碍￿第16页/共61页第十六页，共62页2024/8/14•相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛，对ICU患者的镇静镇痛治疗更加强调(qiáng￿diào)“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害；为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证第17页/共61页第十七页，共62页2024/8/14舒适舒适(shūshì)与安全与安全危重病医生危重病医生(yīshēng)的追求与目标的追求与目标第18页/共61页第十八页，共62页2024/8/14•疼痛与意识状态及镇痛(zhèn￿tònɡ)镇静疗效的观察与评价第19页/共61页第十九页，共62页。

2024/8/14疼痛疼痛(téngtòng)评估评估￿￿￿￿￿￿疼痛：因损伤、炎症刺激或情感痛苦(tòngkǔ)而产生的一种不适的感觉第20页/共61页第二十页，共62页2024/8/14•睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动•心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反应•刺激疼痛区周围(zhōuwéi)肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全•……疼痛疼痛(téngtòng)的影响的影响第21页/共61页第二十一页，共62页2024/8/14疼痛疼痛(téngtòng)评估评估•最可靠和有效的疼痛指标是病人自述•疼痛评估应包括疼痛部位、特点(tèdiǎn)、加重及减轻的因素和强度第22页/共61页第二十二页，共62页2024/8/14n从疼痛最轻到最强的顺序设定0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表(dàibiǎo)不同的疼痛程度，让患者根据自己的疼痛感受选择不同分值来量化疼痛程度n有赖于医、护人员与患者的良好沟通语言语言(yǔyán)(yǔyán)评分法评分法 (Verbal rating scale, (Verbal rating scale, VRS)VRS)第23页/共61页第二十三页，共62页。

2024/8/14视觉视觉(shìjué)模拟法模拟法￿￿(Visual￿analog￿scale,￿VAS)用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不疼到最疼由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此(yǐ cǐ)量化其疼痛强度 第24页/共61页第二十四页，共62页2024/8/14数字数字(shùzì)评分法评分法￿￿￿(Numeric￿rating￿scale,￿NRS)一条从0—10的点状标尺，￿0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字(shùzì)描述疼痛￿第25页/共61页第二十五页，共62页2024/8/14面部面部(miàn bù)(miàn bù)表情评分法表情评分法 （（Faces Pain Scale, FPSFaces Pain Scale, FPS）） n由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍n由患者选择图像或数字(shùzì)来反映最接近其疼痛的程度第26页/共61页第二十六页，共62页2024/8/14疼痛疼痛(téngtòng)(téngtòng)评价尺评价尺第27页/共61页第二十七页，共62页。

2024/8/14 术后疼痛术后疼痛(téngtòng)(téngtòng)评分法评分法 (Prince - Henry (Prince - Henry 评分法评分法) )•用于胸腹部用于胸腹部(fù bù)手术后疼痛评估，从手术后疼痛评估，从0-4分共分为分共分为5级 •对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练其用可在术前训练其用5个手指来表达自己从个手指来表达自己从0~4的选择 第28页/共61页第二十八页，共62页2024/8/14•镇静(zhènjìng)评估第29页/共61页第二十九页，共62页2024/8/14第30页/共61页第三十页，共62页2024/8/14•谵妄(zhānwàng)评估第31页/共61页第三十一页，共62页2024/8/14第32页/共61页第三十二页，共62页2024/8/14•镇痛镇静治疗(zhìliáo)的方法与药物选择￿第33页/共61页第三十三页，共62页2024/8/14• •镇痛镇静治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能以非药物手段祛镇痛镇静治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。

实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能以非药物手段祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素 (yīn￿sù)(yīn￿sù)的患者，的患者，应首先实施有效的镇痛治疗镇静治疗则是在已祛除疼痛因素应首先实施有效的镇痛治疗镇静治疗则是在已祛除疼痛因素(yīn￿sù)(yīn￿sù)的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗睡眠和遗忘的进一步治疗第34页/共61页第三十四页，共62页2024/8/14镇静(zhènjìng)、镇痛药物的选择第35页/共61页第三十五页，共62页2024/8/14第36页/共61页第三十六页，共62页2024/8/14•镇痛(zhèn￿tònɡ)治疗第37页/共61页第三十七页，共62页2024/8/14Pharmacologic￿Agents￿Currently￿Used￿for￿ICU￿SedationMorphine Morphine 　　吗啡　　吗啡(ma (ma fēi)fēi)FentanylFentanyl　　芬太尼　　芬太尼Lorazepam　　氯硝安定(āndìng)Midzolam　　 咪唑安定(āndìng)Propofol　　　异丙酚第38页/共61页第三十八页，共62页。

2024/8/14临床(lín￿chuánɡ)常用镇痛药•￿1．阿片类镇痛药￿•￿￿￿￿（1）吗啡(ma￿fēi)•￿￿￿￿（2）芬太尼•￿￿￿￿（3）瑞芬太尼•￿￿￿￿（4）舒芬太尼•￿￿￿￿（5）哌替啶•2．非阿片类中枢性镇痛药•3．非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDS)￿•4．局部麻醉药物￿￿第39页/共61页第三十九页，共62页2024/8/14常用阿片类镇痛药的药理学特性镇痛效价半衰期代谢 途径活性代谢产物副反应间断用药 @持续用药量范围每天费用 # 70Kgb芬太尼200 μg1.5-6h氧化无代谢产，无蓄积大剂量时肌强直0.35-1.5μg /kg iv q0.5-1h0.7-10μg /kg/h100μg/h: 26$氢吗啡酮1.5mg2-3h糖化 代谢无　10-30μg/kg iv q1-2h7-15μg/kg/h0.75mg/hr: 5-11$吗啡10mg 3-7h糖化 代谢有（镇静特别在肾功能不全时）组织胺释放0.01-0.5mg /kg0.07-0.5mg /kg/h iv q1-2h5mg/hr: 3.5-12$度冷丁75-100mg3-4h脱甲基化和氢氧化有，神经兴奋，特别在肾功能不全或剂量过大避免MAOIs$和SSRIs&不推荐不推荐　可待因120mg3h脱甲基化和氢氧化有，镇痛和镇静组织胺释放不推荐不推荐　雷米芬太尼　3-10’血浆酯化酶无………………..0.6-15μg /kg/h10μg/kg/h: 170$第40页/共61页第四十页，共62页。

2024/8/14非甾体类镇痛药的药理学特性药物 半衰期代谢途径活性代谢产物副反应间断用药剂量酮咯酸2.4-8.6h肾无出血，消化道和肾副作用15－30mg iv q6h 年龄>65岁或体重>50kg或肾衰减量，避免用药>5天异布洛酚1.8-2.5h氧化代谢无出血，消化道和肾副作用400mg po q4-6h对乙基氨基酚2h结合　　325-650mg po q4-6h避免>4g/天 第41页/共61页第四十一页，共62页2024/8/14•镇静(zhènjìng)治疗第42页/共61页第四十二页，共62页2024/8/14•理想的镇静药应具备以下特点(tèdiǎn)：起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复等但目前尚无药物能符合以上所有要求目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮革类和丙泊酚(propofol)第43页/共61页第四十三页，共62页2024/8/14￿ICU常用镇静药物(yàowù)的药理药物药物药物药物静脉起效时间静脉起效时间静脉起效时间静脉起效时间半衰期半衰期半衰期半衰期副作用副作用副作用副作用间断静脉剂量间断静脉剂量间断静脉剂量间断静脉剂量输注剂量范围输注剂量范围输注剂量范围输注剂量范围安定安定安定安定DiazepamDiazepam2-5min2-5min20-20-120hr120hr静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎0.03-0.10.03-0.1Mg/kgMg/kg咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定midzolammidzolam2-5min2-5min3-11hr3-11hr--------0.02-0.080.02-0.08Mg/kgMg/kg0.04-0.20.04-0.2Mg/kg/hrMg/kg/hr异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚propofolpropofol1-2min1-2min1.8-9.51.8-9.5minmin甘油三脂甘油三脂甘油三脂甘油三脂注射痛注射痛注射痛注射痛(1-2mg/kg)(1-2mg/kg)5-805-80ug/kg/minug/kg/min第44页/共61页第四十四页，共62页。

2024/8/14异丙酚（Propofol）•Advantages•镇静　镇静　Sedation•催眠　催眠　Hypnosis　　•缓解焦虑　缓解焦虑　Anxiolysis　　•遗忘　遗忘　Amnesia　　•肌松　肌松　Muscle relaxation　　•降低降低(jiàngdī)颅内颅内压　压　ICP　　•降低降低(jiàngdī)代谢　代谢　CMRO2•解除气道痉挛　解除气道痉挛　•　　　　Relief of bronchospasm•　　Limitations 收缩收缩(shōu suō)力下力下降　降　Decreased contractility 无镇痛作用　无镇痛作用　Lack of analgesic effect呼吸抑制　呼吸抑制　Respiratory depression低血压　低血压　Hypotension高脂血症　高脂血症　Hypertriglyceridemia防腐剂问题　防腐剂问题　Preservative issues代酸　代酸　Acidosis潜在相关性导管感染　潜在相关性导管感染　Potential of infection necessitates need for regular changing of lines 费用　费用　cost第45页/共61页第四十五页，共62页。

2024/8/14￿ICU常用镇静(zhènjìng)药物剂量药物药物药物药物静脉起效时间静脉起效时间静脉起效时间静脉起效时间半衰期半衰期半衰期半衰期副作用副作用副作用副作用间断静脉剂量间断静脉剂量间断静脉剂量间断静脉剂量输注剂量范围输注剂量范围输注剂量范围输注剂量范围安定安定安定安定DiazepamDiazepam2-5min2-5min20-20-120hr120hr静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎0.02-0.10.02-0.1Mg/kgMg/kg咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定midzolammidzolam2-5min2-5min3-11hr3-11hr--------0.02-0.080.02-0.08Mg/kgMg/kg0.04-0.20.04-0.2Mg/kg/hrMg/kg/hr异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚propofolpropofol1-2min1-2min1.8-9.51.8-9.5minmin甘油三脂甘油三脂甘油三脂甘油三脂注射痛注射痛注射痛注射痛(1-3mg/kg)(1-3mg/kg)0.5-40.5-4mg/kg/hrmg/kg/hr第46页/共61页第四十六页，共62页。

2024/8/14•为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注(宜在白天进行)，以评估患者的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间但患者清醒期须严密监测测和护理，以防止(fángzhǐ)患者自行拔除气管插管或其他装置￿第47页/共61页第四十七页，共62页2024/8/14•推荐：氟哌啶醇是治疗危重病谵妄状态的首选(shǒu xuǎn)药物（C级推荐）•氟哌啶醇可间断静脉注射对急性发作谵妄的病人需给负荷剂量，以快速起效：•首剂负荷2mg，若症状不缓解，每15-20分钟重复一次4mg症状控制后，则每4-6h一次，持续数天，逐渐减量•静脉持续泵入3-25mg/hr，以达衡定的血药浓度谵妄(zhānwàng)治疗第48页/共61页第四十八页，共62页2024/8/14氟哌啶醇的副作用•QT间期延长(剂量相关)、室性心律失常(尖端扭转性室速)•累计用量达35mg就可引起明显的QT间期延长；静脉注射20mg左右，几分钟内就会出现心律失常；有心脏病史的病人更易出现•引起椎体外系症状(EPS)，与氟哌啶醇的活性代谢产物有关(yǒuguān)。

•治疗：停药，试用苯海拉明或甲磺酸扎托品•用于控制颅脑损伤后的躁动状态，可能会延长创伤后记忆丧失的时间，是否影响大脑功能恢复尚未证实第49页/共61页第四十九页，共62页2024/8/14•镇静镇痛治疗中器官功能(gōngnéng)的监测与保护第50页/共61页第五十页，共62页2024/8/14•镇痛镇静治疗对患者各器官功能的影响是ICU医生必须重视(zhòngshì)的问题之一在实施镇痛镇静治疗过程中应对患者进行严密监测，以达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比第51页/共61页第五十一页，共62页2024/8/14镇静/镇痛(zhèn tònɡ)＝安全/舒适第52页/共61页第五十二页，共62页2024/8/14一、呼吸(hūxī)功能•呼吸抑制•深度镇静还可导致患者咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加肺部感染机会( jī￿huì)•不适当的长期过度镇静治疗可导致气管插管拔管延迟，ICU住院时间延长，患者治疗费用增高第53页/共61页第五十三页，共62页2024/8/14镇痛镇静治疗期间呼吸(hūxī)功能监测•呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式，•脉搏氧饱和度，呼气末二氧化碳分压，•动脉血氧分压和二氧化碳分压，•对机械通气患者定期(dìngqī)监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等。

第54页/共61页第五十四页，共62页2024/8/14l l不足：躁动，增加护理工作量；意外翻动；意不足：躁动，增加护理工作量；意外翻动；意￿ ￿外拔管风险高；外拔管风险高；过度吞咽导致喉头过度吞咽导致喉头(hóutóu)(hóutóu)水肿水肿l l过度过度￿￿ ￿￿抑制胃肠蠕动导致消化道出血风险增加；抑制心血管系统抑制胃肠蠕动导致消化道出血风险增加；抑制心血管系统镇静镇静(zhènjìng)深度维持深度维持Ramsy’s评评分分3-4级级第55页/共61页第五十五页，共62页2024/8/14镇静(zhènjìng)过量Cost￿of￿Oversedation• •难以准确地观察检查病人难以准确地观察检查病人(bìngrén)(bìngrén)• •需要较昂贵的影象和其它试验检查需要较昂贵的影象和其它试验检查• •可能贻误治疗时机可能贻误治疗时机• •延长机械通气时间延长机械通气时间• •延长延长ICUICU住院时间住院时间第56页/共61页第五十六页，共62页2024/8/14•镇痛镇静治疗对循环功能的影响(yǐngxiǎng)主要表现为血压变化•原因：交感抑制、血管阻力降低、心肌抑制、心律失常。

•处理：液体复苏治疗或适量的血管活性药可迅速纠正低血压第57页/共61页第五十七页，共62页2024/8/14镇痛镇静治疗期间(qījiān)循环功能监测￿•监测血压(有创血压或无创血压)、中心静脉( jìngmài)压、心率和心律•适当进行液体复苏治疗，力求维持血流动力学平稳•必要时应给予血管活性药物•接受氟哌啶醇治疗时定期复查标准导联心电图•￿￿第58页/共61页第五十八页，共62页2024/8/14镇痛镇静治疗(zhìliáo)对神经肌肉功能的影响￿•1．阿片类镇痛药可以加强镇静药物的作用，并且在一些患者中可以引起幻觉，加重烦躁•2．芬太尼快速静脉注射可引起胸、腹壁肌肉强直•￿3．哌替啶大剂量使用时，可导致神经兴奋症状(如欣快、谵妄、震颤、抽搐)•￿4．苯二氮草类镇静剂可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应•￿5．丁酰苯类药物易引起锥体外系反应，此与氟哌啶醇的一种(yī￿zhǒnɡ)活性代谢产物有关，多见于少年儿童，氟哌啶醇较氟哌利多常见，苯二氮革类药物能有效控制锥体外系症状•￿6．丙泊酚可减少脑血流，降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO：)，此种镇静剂对颅内压升高患者有利，对脑缺血患者需加强监测，慎重应用。

第59页/共61页第五十九页，共62页2024/8/14其他系统功能(gōngnéng)监测•消化功能(gōngnéng)•代谢功能(gōngnéng)•肾功能(gōngnéng)￿•凝血功能(gōngnéng)第60页/共61页第六十页，共62页2024/8/14感谢您的观看(guānkàn)！第61页/共61页第六十一页，共62页内容(nèiróng)总结2021/11/13第9页/共61页第10页/共61页————《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价Sedative/hypnotics　　镇静／催眠类无代谢(dàixiè)产，无蓄积推荐：氟哌啶醇是治疗危重病谵妄状态的首选药物（C级推荐）QT间期延长(剂量相关)、室性心律失常(尖端扭转性室速)第60页/共61页感谢您的观看第六十二页，共62页。