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俯卧位通气 提纲  俯卧位通气的生理学机制  俯卧位通气适应症与禁忌症  俯卧位通气的实施  俯卧位通气的安全性  小结 ARDS柏林定义 轻度轻度 中度中度 重度重度 起病 急性起病，一周内因已知病因导致的新发/恶化的呼吸综合征 低氧血症 使用PEEP/CPAP≥5 PaO2/FiO2 201–300 使用PEEP/CPAP≥5 PaO2/FiO2 ≤ 200 使用PEEP/CPAP≥10 PaO2/FiO2 ≤ 100 with 水肿原因 不能完全用心衰或液体过负荷解释的呼吸衰竭 影像学改变 双肺斑片影 双肺斑片影 斑片影累及3/4肺区 其他生理学 紊乱 N/A N/A VEcorret > 10 L/min or Crs 5 FIO2 >0.6 平均 PaO2/FIO2 127 152 105 113 100 实际PEEP 10 8 7 10 10 开始时间 未设定 ＞12-24 ＜48 ＜72 12-24h 俯卧位通气禁忌症  绝对禁忌症 脊柱不稳定 未监测的颅内压升高  相对禁忌症 开放性腹部伤 多发创伤伴不稳定骨折 妊娠 严重血流动力学不稳定 气道与血管通路高依赖 俯卧位通气临床操作 www.nejm.org 俯卧位通气临床操作  肥胖患者 CHEST 2013; 143(6):1554–1561 俯卧位通气实施 PS I 2001 Guerin 2004 Mancebo 2006 PS II 2009 PROSEVA 2013 设计俯卧时 间 6 h/d >8 h/d 20 h/d 20 h/d >16 h/d 实际俯卧时 间 7h 9h 17 18h 17h 设计俯卧疗 程 10 d 直至撤机 直至撤机 直至撤机 至 PaO2/FIO2 ＜150 PEEP>5 FIO2 >0.6 设计俯卧疗 程 5d 4d 10d 8d 4d Rivalet al. Critical Care2011,15:R125 俯卧位通气的联合治疗 气体交换明显改善 不良反应  俯卧位操作有关 气道阻塞 氧饱和度一过性降低 低血压、心率失常、血管活性药物需求增加 静脉通路脱落 气管插管移位 气管切开移位 不良反应  俯卧位疗程有关 压疮 增加镇静/肌松 呕吐 神经与视网膜血管压迫 不良反应 压疮 Intensive Care Med (2014) 40:397–403 压疮 心跳骤停 俯卧位通气与预后  目的：评价早期使用俯卧位通气治疗重症ARDS的 治疗效果。

 多中心前瞻随机对照研究  纳入466例重度ARDS患者  主要终点指标：28d全因病死率  次要终点指标：90d病死率，拔管成功率，拔管时 间…… N Engl J Med 2013;368:2159-68 纳入标准  ARDS (AECC标准);  气管插管机械通气时间＜气管插管机械通气时间＜36h;36h;  PaO2/FiO2 <150 mmHg (Fio2 ≥0.6, PEEP ≥5 PaO2/FiO2 <150 mmHg (Fio2 ≥0.6, PEEP ≥5 cmH2O Vt cmH2O Vt ≈≈ 6 ml/kg PBW).6 ml/kg PBW). 干预措施  俯卧位通气 俯卧通气次数 4±4 per patient 每次俯卧通气时间 17±3 hours 俯卧通气时间比例 73%  辅助治疗措施 ECMO 2.6% vs. 0.8% NO 15.7% vs. 9.7% NMB 5.6±5.0d vs. 5.7±4.7d Sedation 9.5±6.8d vs. 10.1±7.2d 研究结果  病死率病死率 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% Supine Group (N = 229) Prone Group (N = 237) At day 28 At day 90 P＜0.001 P＜0.001 研究结果  时间指标 Supine Group (N = 229) Prone Group (N = 237) P值值 住ICU时间(90天评价) 存活组 26±27 24±22 0.05 死亡组 18±15 21±20 无机械通气时间 28天 10±10 14±9 <0.001 90天 43±38 57±34 <0.001 研究结果  拔管率 Supine Group (N = 229) Prone Group (N = 237) P值值 90天成功拔管率 145/223 (65.0 [58.7–71.3]) 186/231 (80.5 [75.4–85.6]) <0.001 成功拔管时间 存活组 19±21 17±16 0.87 死亡组 16±11 18±14 大型研究结果 PS I 2001 Guerin 2004 Mancebo 2006 PS II 2009 PROSEVA 2013 随访时间 6mo 90d 出院 6mo 90d 死亡率 俯卧vs仰卧 62.5% vs. 58.6% 43.3% vs. 42.2% 50.0% vs. 60.0% 47.0% vs. 52.3% 23.6% vs. 41.0% P值 0.50 0.74 0.22 0.33 ＜0.001 同途疏归？同途疏归？ Crit Care Med 2014; 42:1252–1262 大型研究结果 PS I 2001 Guerin 2004 Mancebo 2006 PS II 2009 PROSEVA 2013 随访时间 6mo 90d 出院 6mo 90d 死亡率 俯卧vs仰卧 62.5% vs. 58.6% 43.3% vs. 42.2% 50.0% vs. 60.0% 47.0% vs. 52.3% 23.6% vs. 41.0% P值 0.50 0.74 0.22 0.33 ＜0.001 肺保护通气 否 否 是 Vt≤10 ml/kg 是 Vt≤8ml/kg 是 Vt=6 ml/kg 俯卧位时间 大于10小时 否 否 是 是 是 严重ARDS 部分 部分 部分 部分 是 小结 如何做好俯卧位如何做好俯卧位通气？通气？  俯卧位团队 医生、护士、呼吸治疗师和伤口治疗师  严格选择合适的病人 PaO2/FiO2＜150mmHg  及早开始俯卧位  联合保护性通气策略 谢谢谢谢 。