痛风诊疗进展课件PPT.ppt

痛风 最难治的可治愈性疾病 1500B C 痛风 最早的描述和化石 西医之父 全面的临床描述 认为是体内 bodylyhumors 流淌在下肢的结果TheunwalkablediseasePodagraGonagraAsa disorderoftherich associationwithdietaryexcessandintemperatelifestye Awomendoesnottakethegout unlesshermensesbestoped Ayouthdoesnotgetgoutbeforesexualintercourse 希波克拉底关于痛风的名言 最早描述了痛风石 公元三世纪广泛使用ToreferredtotheHippocraticnotionofoneofthe humors droppingintothejoint谁最先使用 无考证 Gout 痛风 来自拉丁语gutta 偏振光显微镜 双能CT DECT 尿酸盐 显示绿色或红色光 诊断新手段 DECT 痛风的炎症机制严格的降尿酸达标治疗最难治的可治愈性疾病 细胞质中的蛋白复合体功能 转化细胞因子前体为活性的细胞因子 IL 1b IL 18 目前4种 NLRP1 NLRP3 AIM2和IPAF 什么是炎症小体 inflammasome 炎症小体 痛风的炎症机制严格的降尿酸达标治疗最难治的可治愈性疾病 痛风的急性期治疗 秋水仙碱NSAIDs皮质激素IL 1拮抗剂 二线用药 秋水仙碱 初始一次剂量1 2mg 1 0mg 1小时后单次附加0 6mg 0 5mg 12小时后继续使用 最大0 5mg 每日1 2次 疗程7 10天 糖皮质激素 可采用口服 肌注 静脉或关节内注射口服泼尼松开始0 5mg kg 用5 10天 停药或 开始0 5mg kg 用2 5天 在7 10天内逐渐减量并停药 初始治疗无效 当初始单药无效 即治疗24小时内疼痛改善 20 或者治疗24小时后疼痛改善 50 换用另外一种药物 或采用联合治疗仍然无效者 可用IL 1拮抗剂 严格的降血尿酸治疗 目标治疗 T2T 血尿酸 6mg dl 消除体内尿酸盐结晶缩小甚至化解痛风石减少甚至终止痛风发作防止关节结构改变 十年随访 达标后减少发作 在有效的预防治疗下 急性期即可开始降尿酸治疗降尿酸治疗应该是终生的 间歇治疗或停止治疗会导致反复发作 尿酸重吸收尿酸分泌 促尿酸排泄药 次黄嘌呤 嘌呤核苷酸 嘌呤核苷酸 黄嘌呤 尿酸 黄嘌呤氧化酶 黄嘌呤氧化酶 尿酸氧化酶 近曲小管 包曼氏囊 远曲小管 集合管 亨利氏襻 尿酸排出体外 别嘌醇非布索坦 别嘌醇非布索坦 尿囊素 降尿酸治疗药物 全人抗IL 1 单克隆抗体 Fubuxostat 非布司他 治疗 3种新药的出现 聚乙二醇重组尿酸酶注射液Krystexxa Febuxostat 非布索坦 新的黄嘌呤氧化酶抑制剂 最近被FDA批准主要经肝脏代谢 极少以原形经肾脏排泄对轻中度CKD GFR30 90mL min 1 73m2 2期和3期 不需调整剂量 对严重CKD 4期和5期 还没有研究对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值 非布司他 80mg 降尿酸的效率高于别嘌呤醇 非布司他 40mg 降尿酸的有效率非劣效于别嘌呤醇 主要疗效指标 达标率 最后3个月 第20周末 24周末 28周末 中每个月血清尿酸浓度均低于357 mol L的比例 治疗前后三组痛风石数量改变的比较 别嘌呤醇 非布司他40mg 非布司他80mg P值 0 18 0 14 0 310 4296 各组之间无统计学差异 不良事件总结表 别嘌醇非布司他40mg非布司他80mg例数发生率 例数发生率 例数发生率 全部不良事件10359 889655 818951 74与研究药物有关的不良事件6839 535531 985833 72导致脱落的不良事件126 98137 56105 81严重不良事件21 1621 1610 58 严重不良事件 别嘌醇组2例 药疹1例退出试验 1例冠心病 心绞痛非布司他40mg组2例 急性痛风发作1例退出试验非布司他80mg组1例 急性胆管结石 非布索坦的推荐起始剂量为40mg d 两周后可加量至80mg d 别嘌呤醇和非布索坦不能联合使用 难治性痛风 痛风发作的预防治疗 2011年ACR关于急性痛风治疗共识 多模式分级治疗 重视预防发作治疗 降尿酸治疗开始同时预防治疗任何痛风持续活动的临床证据应继用药预防痛风石近期有急性发作或慢性痛风性关节炎血尿酸值未达标无痛风石者血尿酸达标后3个月 有痛风石者血尿酸达标后6个月 秋水仙碱 0 5mg 每日1 2次 低剂量NSAIDs对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松 10mg 日 多在治疗初期发生过敏体质者多黄种人 HLA B5801合用利尿剂 别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限 超敏反应 别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限 肾功不全 别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限 肾功不全 肾功能不全 CrCl 30ml min可以使用不需要调整剂量 痛风的炎症机制严格的降尿酸达标治疗最难治的可治愈性疾病 治疗周期长降血尿酸初期增加痛风发作的可能 预防 教育不够 患者 医师 患者依从性差 充分教育 规律随访 90 以上患者依从良好 各级医师的培训和教育最为重要 2012年ACR关于慢性痛风治疗共识 Thanks 。