社区老年高血压调查研究和应对策略.doc

社区老年高血压调查研究和应对策略摘 要目的：通过社区健康调查，了解分析社区 老年高血压存在的状况，组建专业高效的全科医师团队的必 要性，寻找应对高血压防治的策略，探讨社区高血压规范化 管理体系，从而提高社区居民健康水平方法：组建专业的 全科医师团队，定期、定时上门跟踪管理，通过宣传教育、 健康指导等等多种形式进行干预结果：血压控制达标率上 升到75%以上，控制一般15%,控制差下降到10%以下，另外 有需要服药而不服药或不坚持服药人员亦大幅下降结论： 通过3年的规范化高血压管理，居民对高血压的认知度、态 度、行为方式等等方面有了不同程度的提高关键词老年高血压社区全科医师应对策略2009〜2012年我院为了创建省级规范化管理社区卫生 服务中心，结合社区情况，特组织了 8个全科团队小组，对 社区近5万人次进行了健康筛查，现报告如下资料与方法我社区人口约48000人，为涉农社区，60岁以上约8000 余人根据2009年基层版髙血压防治指南中髙血压的诊断 标准：在未用抗高血压的情况下，非同天3次测量，收缩压 ^140mmHg和（或）舒张压290mmHg,可诊断为高血压；既 往有高血压史，目前正在服用抗高血压药物；血压虽低于 140/90mmHg,也应诊断为髙血压。

血压控制情况：血压 ^135/89mmHg为控制好，血压135〜159/90〜99mmHg为控制 一般；收缩压^160mmHg.舒张压^lOOmmHg为控制差调查 结果显示：①高血压患者4832例，患病率60%,其中单纯性 收缩期高血压3060例（38%）；有合并症/并发症3500例（43%）②服药方面，服用复方制剂最多，约60%,其余依 次为钙拮抗剂（CCB）约30%、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 约10%,其他药物约10%③联合用药方面：单服的约85%, 只有15%的存在联合用药④血压控制达标22%,控制一般 46%,控制差约32%,另外有40%由于各种原因不服药或不坚 持服药结果通过3年的规范化高血压管理，居民对高血压的认知度、 态度、行为方式等等方面有了不同程度的提高血压控制达 标率上升到75%以上，控制一般15%,控制差下降到10%以下, 另外有需要服药而不服药或不坚持服药人员亦大幅下降，患 者对社区医生的依从性和自我管理能力亦不断提高就连以 前紧张的医患关系也得到了明显改善讨论存在的问题：通过近3年的调查分析及跟踪管理，发现 一些问题主要表现在几个方面：①对高血压认识不足：由 于老年人知识面比较窄，认为自己能干活，吃喝正常、没有 不适，就没有问题，加之交通不便，怕麻烦。

所以主动、定 期测血压的很少饮食习惯不好，喜吃咸菜这里提到的是 可能由于饮食习惯，本社区高血脂的极少②知识不够全面, 用药不合理在服药人群中有大约七成以上存在乱服药、滥 服药现象，听信广告，还有的由于经济原因只考虑价格③ 社区医务人员知识不够全面，对新的知识了解不够，用药不 规范，缺乏个体化治疗方案，甚至只考虑经济效益④社区 管理水平亟待提高，社区医务人员服务角色没有完全转换， 缺乏社区规范化管理经验应对策略：针对以上突出问题，结合社区实际情况，共 分成8个片区，组织了 8个团队，分别由社区医师、社区护 师、药师及所在村的乡村医生组成对常住本社区，有高血 压或可疑高血压的人群进行随访，包括上门、及社区门 诊等多种形式实施重点管理并分级：1级：每1个月随访 1次，全年不少于12次；2级：每2个月随访1次，全年不 少于6次；3级：每3个月随访1次全年不少于4次，根据 危险分级及随访的血压情况，每半年进行级别调整根据存 在的情况我们制定了一系列应对措施，具体在以下几个方 面：⑴提高认知度，了解危险性加强核心信息的干预剂量, 强化社区干预对核心信息，如每天摄盐。