肠内肠外营养护理.ppt

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特点：营养价值高，营养成分全面平衡，成份明确，无渣，不含纤维素有压缩性，排便少，携带方便，易保存 肠内营养的适应症,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,适应症,消化道瘘,,短肠综合征,吞咽和咀嚼困难,,意识障碍或昏迷,炎性肠道疾病,,慢性消耗性疾病,,急性胰腺炎,纠正和预防手术,,前后营养不良,先天性氨基酸代谢缺陷病等,,,.,肠内营养的禁忌症,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,禁忌症,完全性肠梗阻,肠功能障碍,伦理方面的考,,虑如临终关怀,有可能增加机,,会性感染的情况,,如上颚,-,面部手术,无法经肠道给予,,营养如严重烧伤,,多发性创伤,高流量的小肠瘘,.,肠内营养制剂的分类,,分类,名称,特点,要素膳,百普素、百普力,无需消化，易吸收无渣适用于胃肠功能低下,非要素膳,能全力 、安素,用于胃肠功能较好,,优选膳食纤维制剂,组件膳,蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件、矿物质组件等,弥补完全膳食对个体差异的不足,,特殊膳,糖尿病用膳食：瑞代,,免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）,,高能量整蛋白：瑞高,,7,.,常用肠内营养制剂,8,.,肠内营养的途径,鼻胃管,,咽造口管,,食管造口管,,胃造口管,鼻十二指肠,,经胃造口置管,鼻空肠管,,经胃空肠造口置管,,空肠造口术,,9,.,,输注方式,方式,,连续,,输注,,,＞,50ml,注射器；速度,20-30ml/min,；适合胃功能良好、无反流误吸风险的患者；喂养途径经胃,夜间输注,间隙,,输注,间隙,,推注,避免给予过多的液体量,速度为,25-200ml/h,；每次持续,2-3,小时，,4-6,次,/d,，适合胃功能良好患者喂养途径均可,16-20h,、,EN,液持续匀速输入，适合危重症、胃肠功能较差、以及有返流误吸风险的患者,.,肠内营养的护理,弄清,EN,输注途径，严防,输错,,使用专用的营养输注系统：输注,EN,液的管路应与静脉液体的管路有明显的颜色区分,,明显的标识：有明显的,EN,输注标识,,胃肠道入与静脉入的液体分区域放置；不能挂在同一挂杆,上,,放置鼻胃管后需拍胸片确认胃管是否在位,11,.,肠内营养护理,,,,,,,,温度,速度,角度,清洁度,由低到高,由,慢到快,,速度开始,20-25ml/h,,3-5,天后可达,100ml/h,,一周可增,至,125ml/h,,营养泵控制,抬高床头,,30-45°,3,7-40℃,,,必要时使用加热器加温,浓度,舒适度,,,六度,现配现用,,暂不用的置于,4 ℃,冰箱,,超过,24,小时丢弃,遵循“六度”原则,.,肠内营养护理,严密观察病情、检测水电解质情况及评估营养状况,,准确记录,24,小时出入量,,尤其是尿量及胃肠道丢失量，严密检测血、尿、电解质变化，及时发现、纠正水电解质紊乱,,观察糖代谢状况,,发现异常及时处理,,每周称体重,1-2,次，测定血浆蛋白,1,次,/,周，测量上臂臂围等参数,,13,.,肠内营养护理,肠内营养液的配制,,注意无菌操作,,配制,EN,液容器要消毒，配制的液体用注射用水和温开水,,EN,液要现配现用，配制后的营养液放置,4,℃,冰箱，,24,小时用完。

营养液在室温中输注的时间应小于,6,小时,,如配制的,EN,制剂为粉剂，应搅拌均匀,,,14,.,观察并发症,,分类,临床症状,胃肠道并发症,恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、倾倒综合征,代谢并发症,脱水、高血糖、低血糖、高血钾、低血钾、维生素及微量元素缺乏、肝功能异常,感染并发症,吸入性肺炎、管饲污染、输液器械管道污染、造口旁皮肤污染,机械并发症,鼻、咽及食管损伤、喂养管阻塞、喂养管拔出困难、造口并发症,精神心理并发症,焦虑、消极态度,15,.,营养管堵管的预防,恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液,,逐渐增加输注液量，维持速度大于,50ml/h,,尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解,,注意配伍禁忌，分开注射,,连续饲食用温开水脉冲式冲管,Q4H,，药物注入前后,用,10-30ml,温开水冲洗管,路,,妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生,,16,.,用空针尽量将管道中残余的 营养液抽吸出来,一冲,二抽,三推注,,,,,,方法,,,五重复,,四等待,营养管堵管的处理,,用,2ml,或,5ml,空针抽温开水冲管,,用碳酸氢钠或尿激酶推注到管道内,等待,30-60,分钟,如果不通，继续重复以上动作,如果连续,2,次均冲不通，汇报医生处理,.,EN,护理的主要注意事项,选择合适的营养制剂,,弄清,EN,输注途径，严防输错,,遵循“六度”原则,,严密观察病情、检测水电解质情况及评估营养状况,,并发症的观察与处理,,血糖的调控,,,,18,.,,,,肠外营养篇,.,肠外营养,定义：,肠外营养（PN）是指从静脉供应病人所需要的全部营养要素，包括丰富的热量、必须氨基酸和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持良好的营养状况，体重增加，创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。

肠外营养（,PN),适应症,,,,,,,,,,适应症,,,,,,,,,胃肠道梗阻,,重症胰腺炎,,严重营养不良,,胃肠道功能障碍（短肠综合征、肠瘘、肠缺血、放射性肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐等）,,,大手术围手术期,,炎性肠道疾病,,营养不良的肿瘤病人,,重要脏器功能不全,,大面积烧伤,,严重复合伤、感染,,,.,禁忌症,,,,,,,,,肠外营养,(PN),禁忌症,胃肠功能正常、适用,EN,或,5,天可恢复胃肠功能者,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,严重代谢紊乱需要控制者,.,肠外营养输注途径与选择,种类,适应症,,特点,,,,经外周,,静脉,PN,①,短期,PN,（＜,2,周）营养液渗透压低于,1000 mOsm/L H,2,O,者,,②中心静脉置管禁忌或不可行者,,③导管感染或有脓毒症者,简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），容易早期发现静脉炎的发生但输液渗透压不宜过高，需反复穿刺易发生静脉炎不宜长期使用,静脉输,,液港,适用于长期间隙性静脉输注的患者,,,,,目前应用较少,.,肠外营养输注途径与选择,,经中心静脉,PN,种类,特 点,经锁骨下静脉置管,易于活动和护理，有气胸、血胸等并发症的可能,经颈外静脉置管,置管错位率高,,经颈内静脉置管,转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉受损及置管感染并发症稍多,经股静脉置管,,感染性并发症高，不提倡过多采用,,经周围静脉插入中心导管（,PICC,）,贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等 置管等并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度,,24,.,肠外营养的护理,评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及休克等,PN,的禁忌证,,在层流环境下，按无菌操作技术要求配置，现配现用,,24,小时内输完，输注过程应保持连续不宜中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下,,输注,PN,液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养（,TPN,）时间超过,7,天者，采用经中心静脉输注的方式,,25,.,肠外营养的护理,营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应＜,5mg/,（,kg,•,min,），,20%,的脂肪乳剂,250ml,需输注,4,～,5,小时，有条件者使用输注泵控制输注量和速度,,病情观察,,检测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出入量，注意观察输注部位有无静脉炎发生,26,.,肠外营养的护理,观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现,,如有不明原因的发热寒战应拔除导管并作微生物培养,,发生静脉炎后及时更换输注部位，局部湿热敷、外涂药物,,使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规护理,,病情允许鼓励患者由口进食,,27,.,肠外营养常见的并发症,分类,临床症状,机械并发症,气胸、空气栓塞、血管、神经损伤、导管性,感染并发症,局部感染、导管脓毒症,代谢并发症,糖代谢紊乱、氨基酸代谢紊乱、脂肪代谢紊乱、电解质、维生素及微量元素缺乏症,肝脏功能损害,肝胆系统异常、肠道屏障受损,28,.,,肠外营养并发症处理,,,,호민관클럽의,气胸：,即刻拔针，重复穿刺应重新选择穿刺点，如患者胸痛持续或有呼吸困难，应停止置管，并摄,X,线胸片明确诊断，少量气胸，可自行吸收，重症者需反复穿刺或放置胸腔引流管。

血管、神经损伤：,提高操作水平，及时发现相应症状与体征,,导管性并发症,：,定期测量导管外露部分长度，规范护理操作，加强观察空气栓塞：,静脉插管时要取头低足高位，并嘱患者平静呼吸，在卸,,下注射器时应随即堵住穿刺针头部，导管护理时要有防止接头脱开,,的保险措施,,,,,机械并发症,.,,肠外营养并发症处理,,,,호민관클럽의,严格无菌操作，在,PN,中如出现高热、寒战，又找不到其他的感染病灶时，则应高度怀疑导管性败血症存在，此时不必等血培养或导管培养结果应立即拔出导管，同时做血和导管头培养,,,,,拔管后体温恢复正常，一般不需要抗生素,,若发热不退，且血培养阳性，则需根据药物敏感实验选用抗生素,,,,,可改用周围静脉途径给予营养,,,,,感染性并发症、导管脓毒症,.,,肠外营养并发症处理,,,,호민관클럽의,,,,脂肪代谢紊乱：,营养液配置应根据病情遵循个体化原则,,,氨基酸代谢紊乱：,使用结晶氨基酸作为氮源，特殊病人监测血氨酸,,,,,代谢并发症,糖代谢紊乱,：,加强血糖监测，遵医嘱合理使用胰岛素，,PN,支持时,,不应该突然停止营养液输注，可用等渗葡萄糖作为过度，然后,,完全停用,PN.,,,,电解质、维生素及微量元素缺乏,：,及时补充所需营养物质,,.,,肠外营养并发症处理,,,,호민관클럽의,肝胆系统异常：,停用,PN,或减少用量，尽早恢复肠道营养，定时行超声波检查有无胆囊郁积,,,,,,,脏器功能损害,肠道屏障受损,：,及时发现，尽快恢复肠内营养,,.,感谢聆听！,.,谢谢大家！,,,,,,,,结 语,,。