护理文件书写质量考核标准.docx

精品名师归纳总结护理文件书写质量考核标准年 月 日 科室 检查人项目 内容及要求 分值 检查方法 检查情形 扣分可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结基本原就1. 依据卫生部颁发的《病历书写基本标准》要求书写 〔5 分〕2. 护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士批阅并签名 〔5 分〕3. 护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重〔病危〕患者护理记录单 〔 15分〕〔1〕各表单均可采纳表格式记录 〔 5 分〕〔2〕体温单：楣栏填写齐全，无漏项，页面干净，无刮、粘、涂等现象 〔5 分〕〔3〕医嘱单：准时、精确执行，做到谁执行、谁签字，字迹清晰、可辨 〔5 分〕4. 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳 24 小时制记录〔 5 分〕1.医嘱处理、执行、准时、精确 〔6 分〕30 分 现场查阅30 分 现场查阅可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结医嘱单2. 护士签写执行时间、皮试结果、签名等精确，字迹清晰、可辨3. 皮试结果阳性时，有明显的标识〔用红色笔标注〕 。

〔 6 分〕〔6 分〕4.医嘱转抄符合标准 〔6 分〕5.长期医嘱执行精确、准时长期医嘱执行记录单签写准时、标准〔6 分〕健康训练1. 健康训练资料齐全，表达专科特点 〔10 分〕2. 健康训练内容符合患者病情及个体需要 〔 10 分〕20 分现场查阅可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结手术清点记录单1. 各项信息填写齐全，记录精确 〔10 分〕2. 手术终止后准时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审核后签名 〔10 分〕20 分 现场查阅可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结标准分： 100 得分：可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结护理文书书写标准和质量治理考核标准〔体温单〕年月日科室检查人项目内容及要求分值检查方法检查情形扣分可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结基本原就楣栏1. 护理文书应依据卫生部颁发的《病历书写基本标准》要求书写 〔4 分〕2. 护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士批阅并签名 。

〔4 分〕3. 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳 24 小时制记录〔4 分〕4.楣栏、一般项目栏、特别项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写 〔4 分〕5.各项楣栏和日期填写齐全、精确、标准，无刮、粘、涂等现象 〔4 分〕1. 用蓝黑钢笔填写、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目 〔2 分〕2. 填写 “日期”栏时，每页第 1 天应填写年、月、日〔如： 2021— 2— 21〕，其余 6 天只填写日 如遇到新的年度或月份开头， 就应填写年、 月、日如〔2021— 1— 1〕或月、日〔3— 1〕〔3 分〕“住院日数”栏时，从患者入院当天为第 1 天开头填写，直至出院 〔2 分〕“手术〔分娩〕后日期”栏时，用红笔填写，以手术〔分娩〕次日为第 1 天，依次填写至第14 天假设在 14 天内进行第 2 次手术，就将第 1 次手术日数作为分母，第 2 次手术日数作为分子进行填写 〔3 分〕1. 用红钢笔在 40 ～ 42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、20 分 现场查阅10 分 现场查阅10 分 现场查阅可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结死亡时间等。

〔3 分〕2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院 -十时二非常” 〔每个字占两小格〕 〔3 分〕3.转入时间由转入科室填写，如“转入 -二非常三非常” 1. 体温符号：口温用蓝点“●”表示，腋下温度用蓝叉“×”表示，直肠温度用蓝圈“○”18 分现场查阅表示〔3 分〕40～ 42℃横线之间可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结体温绘制2. 将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单 35 — 42℃之间相应的时间格内，相邻温度用蓝线相连〔3 分〕3. 物理或药物降温 30 分钟后，应复测体温，测量的温度用红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内， 并用红虚线与降温前体温相连 下一次体温用蓝线仍与降温前的温度相连〔3 分〕℃时，为体温不升，应在 35℃线相应时间总格内用蓝笔划一蓝点“●” ，于蓝点处下划箭头“↓”，长度不超过两小格，再与相邻温度相连 〔 3 分〕可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结脉搏心率绘测呼吸绘制底栏5. 患者体温与上次温度差异较大或与疾病不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母“ v ”〔verified ，核实〕。

〔3 分〕6. 假设患者应据测、 外出进行诊疗活动或请假等缘由未能测量体温时， 就在体温单 40～ 42℃ 横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“据测” “外出”“请假”等，并且前后两次体温断 开不相连〔 3 分〕1. 脉搏、心率符合：脉率用红“●”表示，心率以红圈“○”表示 〔1 分〕2. 将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单 相应的时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次的脉率或心率间可不连线 〔2 分〕3. 脉搏与体温重叠时，先划体温符合，再用红笔在外划红圈“○” 如系肛温，就先以蓝圈表示体温，其内以红点标识脉搏 〔2 分〕4. 脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满 〔2 分〕1. 呼吸符号：以蓝点“●”表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 〔1 分〕2. 将实际测量的呼吸次数，用蓝线绘制于体温单相应的时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连 或呼吸次数用阿拉伯数字表示，免写计量单位，填写在呼吸栏内 〔1 分〕3. 呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划圈“○” 〔2 分〕4. 另外，使用呼吸机患者的呼吸以〔 R〕表示，在体温单相应时间内呼吸 30 次横线下顶格用黑笔划〔 R〕。

〔1 分〕1. 底栏内容包括：血压〔 mmHg 〕、体重〔 kg 〕、身高〔 cm 〕、尿量〔 ml 〕、大便〔次〕、出入量其它等数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位，用蓝钢笔填写在相应栏内 〔4 分〕2. 大便次数：〔 4 分〕〔1 〕每 24 小时记录一次，记前 1 天的大便次数，从入院第 2 天开头填写，每天记录 1 次〔2 分〕〔2 〕大便符号：未解大便以“ 0 ”表示大便失禁或人工肛门以“ *”表示灌肠以“ E” 表示，灌肠后排便以 E 作分母、排便作分子表示，例如 1/E 表示灌肠后排便 1 次 1～ 2/E 表示自行排便 1 次，灌肠后有排便 2 次 4/2E ”表示灌肠 2 次后排便 4 次〔 2 分〕3. 尿量：〔4 分〕〔1 〕记录前一日 24 小时的尿液总量，从入院第 2 天开头填写，每天记录 1 次〔2 分〕〔2 〕小便符号：导尿以“ C ”表示小便失禁以“ * ”表示例如： “ 1500/C ”表示导尿患者排尿〔2 分〕4. 出入量：记录前一日 24 小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔 24 小时填写 1 次。

〔4 分〕5. 体重：以 kg 为单位填入一般新入院患者应记录体重〔如因病情重或特别缘由不能测量者，在体重栏内可用“卧床”表示〕 ，住院患者每周测量体重一次，并记录病情危重或卧7 分 现场查阅5 分 现场查阅30 分 现场查阅可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结床不能测量身高的患者，应在体重栏内注明“卧床”字 〔 2 分〕6. 身高：以 cm 为单位填入，新入院患者当日应测量身高并记录如体重栏填写 “卧床”， 可 不填写身高〔1 分〕7. 血压：〔5 分〕〔1 〕以 mmHg 为单位填入新入院患者应记录血压，住院患者每周至少应记录血压一次一日内连续测量血压时， 就上午血压写在前半格， 下午血压写在后半格 术前血压写在前面， 术后血压写在后面 〔2 分〕〔2 〕假如医嘱开具的血压监测≤ 3 次/天，就将监测的血压值记录于体温单的相应栏内如果血压监测 ≥4 次/天，就将监测的血压值记录于护理记录单，写清晰具体的监测时间〔具体到分钟〕〔3 分〕8. “其它”栏作为机动，依据病情需要填写，如特别用药、腹围、药物过敏试验等 〔3 分〕9. 入院当天应有血压、体重的记录。

〔3 分〕标准分： 100 得分：可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结护理文件书写质量考核标准〔护理记录单〕年 月 日 科室 检查人项目 内容及要求 分值 检查方法 检查情形 扣分可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结基本原就一般记录要求1. 护理文书应依据卫生部颁发的《病历书写基本标准》要求书写 〔3 分〕2. 护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士批阅并签名 〔4 分〕3. 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳 24 小时制记录〔3 分〕4. 楣栏、一般项目栏、特别项目栏、底栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写 〔4 分〕5. 护理记录内容需客观、精确、准时、标准并且使用医学术语，文字工整清晰、表达精确、标点符号正确 〔3 分〕6. 各项楣栏和日期填写齐全、精确、标准，无刮、粘、涂等现象 〔4 分〕1. 入院患者应建立护理记录单 〔5 分〕2. 护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观看、护理措施及成效 〔5 分〕3. 病情观看、护理措施及成效记录均应简要扼要、重点突出、护理措施要，表达时效性和个体性：〔10 分〕〔1〕首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次完成。

主要记录入科时间、主诉、主要症状及体征， 心理状态 、赐予的主要治疗和护理措施、 专科护理指导、 健康宣教等〔5 分〕〔2〕病程记录应客观的反映护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和成效等。