医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表精编版.doc

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓 名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填 表 时 间： 年 月 日国家卫生和计划生育委员会监制7填表说明1. 本表供取得《医师资格证书》 后申请医师执业注册、 变更执业、多机构备案事项时使用2. 一律用钢笔或毛笔填写， 内容要具体、真实，字迹要端正清楚3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师5. 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合） 、口腔或者公共卫生6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照8. 医师申请执业注册的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表 1、表 2、表 5 医师 ; 医师申请在其他机构执业备案的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表 4、表 5；变更执业类别、执业范围、执业地点、主要执业机构的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表 1、表 3、表 581．申请人情况姓 名 性别 民 族专业技术职出生日期 年 月 日务任职资格身份证号所学系、专业 学 历家庭地址及邮编 健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题时间 单位 技术职务 证明人个人工作经历注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

92. 医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执业申请执业申请执业级别范围类别申请执业机构 机构登记名称 号申请执业机构地址邮政编码本人意见拟执业机构意见与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见拟在该机构单位执业时间申请人签字： 年 月 日意 见：负责人：印章年 月 日执业级别： 意 见：执业类别：执业范围： 负责人：执业地点：印章年 月 日103. 医师变更拟变更注册事项 :申请变更注册理由 :申请人签字： 年 月 日原执业级别 原执业类别 原执业范围原执业机构 机构登 单位名称 记号 邮政编码 地址拟执业级别 拟执业类别 拟执业范围拟执业机构 机构登 单位名称 记号 邮政编码 地址意 见：拟执业机构意见负责人：印章年 月 日执业级别： 意 见：执业类别：拟执业所在卫 执业范围： 负责人：生计生行政部门意见 执业地点：印章年 月 日114. 多机构备案拟执业机构机构登记号名称机构地址邮政编码 单位有效期开始时间 有效期结束时间意 见：拟执业机构意见负责人：印章年 月 日125. 备注13。