迈瑞-呼吸模式的应用及参数设置-V1.0.ppt

Mindray Confidential呼吸模式的应用及参数设置呼吸模式的应用及参数设置PMLS市场部 陈俊Mindray Confidential2l机械通气的过程机械通气的过程l呼吸模式介绍呼吸模式介绍l参数设置的基本原则参数设置的基本原则Mindray Confidential3机械通气的过程时间压力A触发B吸气过程C吸呼切换D呼气过程Mindray Confidential4机械通气的过程触发吸气过程吸呼切换呼气过程开始送气送气过程结束送气呼气Mindray Confidential5触发l呼吸机自动触发l病人触发时间压力Mindray Confidential6触发Ø机器自动触发：病人无自主呼吸或无力触发如：设置呼吸频率为10次/min，病人无触发，呼吸机将每6秒送气一次时间压力Mindray Confidential7触发Ø病人触发：病人吸气引起管路压力下降或流量发生变化n压力触发n流量触发Mindray Confidential8l压力触发：病人吸气时气道内压力降低，呼吸机检测到此压力变化而起动送气，从而完成同步吸气压力t t病人触发——压力触发时间压力PEEP触发灵敏度Mindray Confidential9l流量触发：在呼吸机环路内输送一恒定的持续气流，由微机检测呼吸回路中入口和出口两端的气流流速，当两端气流流速差值达预定水平时即触发呼吸机送气。

较压力触发敏感基础气流病人触发——流量触发Mindray Confidential10吸气过程l呼吸机输出的不是多少压力、多少容量，而是多大流速的气体l随着气体进入呼吸回路及病人肺部，产生一定容量及压力l以容量为目标（潮气量恒定，容量控制VCV）l以压力为目标（吸气压力恒定，压力控制PCV或压力支持PSV）时间压力Mindray Confidential11吸呼切换l容量控制VCV：容量切换l输送的气体容量达到设置的潮气量时切换或吸气平台后切换流速0压力0Mindray Confidential12吸呼切换l压力控制PCV：时间切换l送气时间达到设置的吸气时间时切换，即压力上升时间加上压力维持时间等于吸气时间时切换时间压力流速时间0吸气时间Mindray Confidential13吸呼切换l压力支持PSV：流速切换l呼气灵敏度：流速下降至峰值流速的百分比时切换时间压力流速时间0呼气灵敏度Mindray Confidential14呼气过程Ø呼气末正压(PEEP)：n在正压通气过程中，给予一个呼气相的气道正压，使气道压力≥0，此气道正压称为呼气末正压n维持气道和肺泡的开放或扩张状态PEEP时间压力Mindray Confidential15指令通气与自主呼吸l指令通气l患者无自主呼吸l触发、吸气过程、切换均由呼吸机决定l患者有自主呼吸l触发由患者进行，吸气过程、切换由呼吸机决定l自主呼吸l触发、吸气过程、切换由患者决定Mindray Confidential16指令通气Mindray Confidential17自主呼吸Mindray Confidential18l机械通气的过程机械通气的过程l呼吸模式介绍呼吸模式介绍l参数设置的基本原则参数设置的基本原则Mindray Confidential19呼吸模式介绍l呼吸模式l辅助/控制通气(V-A/C, P-A/C)（指令通气） l同步间歇指令通气(V-SIMV , P-SIMV)（指令通气+自主呼吸） l自主呼吸(CPAP/PSV)（自主呼吸） l压力调节容量控制通气（PRVC, PRVC-SIMV）l双相气道正压通气（DuoLevel）l气道压力释放通气（APRV）Mindray Confidential20辅助/控制通气(A/C)Mindray Confidential21控制通气(Control) l病人无自主呼吸时，呼吸机按预置好的参数对病人进行控制通气。

l触发、吸气过程、切换由呼吸机控制时间压力Mindray Confidential22辅助通气(Assist)l病人有自主呼吸时，病人触发后呼吸机给予辅助通气l病人触发，吸气过程、切换由呼吸机控制时间压力Mindray Confidential23辅助/控制通气(A/C)lControl ＋Assist，可自动转换l病人有自主呼吸则触发呼吸机行Assistl如无自主呼吸或不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气时间压力ACMindray Confidential24辅助/控制通气(A/C)l应用于需通气辅助较高的病人l安全，病人呼吸做功较少l容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩Mindray Confidential25辅助/控制通气(A/C)容量控制 (V-A/C, VCV)辅助/控制通气(A/C)压力控制 (P-A/C, PCV)Mindray Confidential26容量控制 (V-A/C)l呼吸机提供恒定的潮气量给病人通气，而气道压将随病人气道阻力和顺应性的变化而变化n优点：保证通气量n缺点：当哮喘、 ARDS 、肺不张等→如潮气量保持恒定，则通气压力将升高，可能造成气压伤。

在使用定容呼吸模式时应特别注意气压伤的问题Mindray Confidential27压力控制 (P-A/C)l呼吸机提供恒定的通气压力给病人通气，而病人潮气量将随气道阻力和顺应性的变化而变化n优点：气道压力稳定，同步性较好n缺点：当哮喘 、ARDS、肺不张等→潮气量必然下降，即不能保证潮气量的恒定故使用定压模式过程中要特别注意潮气量的监测Mindray Confidential28自主呼吸(CPAP/PSV)Mindray Confidential29自主呼吸(CPAP/PSV)Ø由病人触发Ø病人在一定程度上可控制吸气过程和切换（潮气量、吸气时间）时间压力流速时间0呼气灵敏度Mindray Confidential30自主呼吸(CPAP/PSV)l应用于自主呼吸能力较好，需要辅助较小的病人l通常作为撤机前的模式或锻炼自主呼吸l病人更舒适、人机同步性更好l锻炼自主呼吸，避免呼吸机依赖l需病人自主做功较多，容易引起呼吸肌疲劳Mindray Confidential31自主呼吸(CPAP/PSV)持续气道正压 (CPAP)自主呼吸压力支持 (PSV)Mindray Confidential32压力支持 (PSV)l病人触发呼吸机送气后得到一定水平的压力支持时间压力流速时间0呼气灵敏度Mindray Confidential33压力支持 (PSV)l优点l能有效地帮助病人克服人工气道产生的阻力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳l缺点l病人无自主触发时无通气，可引起窒息l需根据病人病情调整支持水平l回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相Mindray Confidential34窒息通气双向转换 (Apnea Ventilation)l呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 l如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间，窒息通气开始按照预设值工作 l当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气Mindray Confidential35同步间歇指令通气(SIMV)Mindray Confidential36 同步间歇指令通气(SIMV)ØA/C+自主呼吸时间压力Mindray Confidential37SIMV原理l每个呼吸周期分为l同步窗l自主呼吸窗同步窗自主呼吸窗Mindray Confidential38SIMV原理l在同步窗内病人有触发，呼吸机给予一次辅助通气A，之后进入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸l在同步窗内病人无触发，同步窗结束后呼吸机给予一次控制通气C，之后进入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸同步窗自主呼吸窗同步窗同步窗内有触发，给予一次辅助通气A同步窗内无触发，给予一次控制通气C自主呼吸Mindray Confidential39l应用于需要一定辅助但未能撤机的病人l相对A/C模式，人机同步性有所改善l保证最低通气量l可以锻炼自主呼吸肌lA/C部分设置不当，可能导致通气不足同步间歇指令通气(SIMV)Mindray Confidential40呼吸机的基本模式呼吸模式呼吸模式呼吸方式呼吸方式辅助/控制通气A/C容量控制V-A/C压力控制P-A/C同步间歇指令通气SIMVV-SIMV(V-A/C+PSV/CPAP)P-SIMV(P-A/C+PSV/CPAP)自主呼吸持续气道正压CPAP压力支持PSVMindray Confidential41双相气道正压通气DuoLevelMindray Confidential42l在呼吸周期间呼吸器产生两种不同水平的PEEP（CPAP），其时间、压力各自调节，病人可以在两个水平PEEP（CPAP）上自主呼吸。

l它是自主呼吸、时间调节、压力控制为其特征的一种通气模式Mindray Confidential43lDuoLevel属定压型通气模式，有高压水平和低压水平两个压力，其两个水平压力调节互不影响；高压时间和低压时间分别设好后呼吸频率自动确定Mindray Confidential44DuoLevel的特点Mindray Confidential45包含多种通气模式l无自主呼吸时：高压时间<低压时间，为PCV；高压时间>低压时间，为IRV（反比通气）Mindray Confidential46l自主呼吸只出现在低压水平时，为SIMVMindray Confidential47l呼气时间很短，自主呼吸只出现在高压水平时，类似APRV（气道压力释放通气模式）PTMindray Confidential48l自主呼吸同时出现在高压水平和低压水平，为经典的DuoLevel，或称BIPAPMindray Confidential49l当高压水平=低压水平时，为CPAPMindray Confidential50DuoLevel的优势Mindray Confidential51lPCV 的局限性n呼气有一定阻力n吸气时间设定过长会引起不同步lDuoLevel在任何辅助通气下都允许病人自主呼吸n人机更加同步n为自主呼吸提供更多支持n呼吸监测更完善Mindray Confidential52l减少镇静剂的使用This Study Was Done At M D Anderson Hospital On Adult PatientsMindray Confidential53如何应用DuoLevelMindray Confidential54Ø常比通气Ø气道压力释放通气（APRV）PTMindray Confidential55l参数调节l增加平均气道压是改善氧合的重要方法l增加高压水平l增加低压水平l延长高压时间l增加高压水平与低压水平的差值可增加VT，改善呼酸，反之，改善呼碱l氧合进一步恶化时，可尝试反比通气Mindray Confidential56什么是APRVMindray Confidential57lAPRV （气道压力释放通气）很好地利用了一个瞬间呼气实现压力释放l通气时低压时间极短lAPRV 也是一种反比通气Mindray Confidential58APRV的优势Mindray Confidential59APRV vs PC-IRVØ Lower peak airway pressuresØ Less sedation requiredØ Fewer pts require pressor agentsØ Better cardiac indexØ Better urine outputCritical Care 2001; 5: 221-226Mindray Confidential60APRV vs SIMV in Pediatric Patients (n=15)M Halfer, R Lin et al. Pediatr Crit Care Med 2001; 2: 243-46Mindray Confidential61临床优势总结l能在较低PIP情况下有效的进行气体交换，但不增加MAPl允许自主呼吸患者较舒适l在高低拐点加强通气效果Mindray Confidential62APRV的应用Mindray Confidential63Mindray Confidential64Mindray Confidential65Mindray Confidential66哪些患者不适合采用 APRVl气道阻力增高的病人l无法在2秒内排空肺的病人l哮喘及 COPD 病人Mindray Confidential67l机械通气的过程机械通气的过程l呼吸模式介绍呼吸模式介绍l参数设置的基本原则参数设置的基本原则Mindray Confidential68参数设置与调节的主要原则l有效：维持基本通气和氧合l安全：避免呼吸机相关并发症的发生l呼吸机相关性肺损伤(ALI)l循环抑制等l舒适：提高人机协调性Mindray Confidential69参数设置与调节（建议值）Mindray Confidential70呼吸频率病人类型病人类型建议值建议值成人12~20次/min儿童20~30次/min新生儿30~50次/minØ对于COPD患者，常设置较慢频率，有利于改善气体陷闭Ø对于ARDS患者，常使用较快频率、较小潮气量，有利于避免气压伤ØCO2潴留，可通过提高呼吸频率改善；但频率过快会导致呼气时间不足，产生内源性PEEPMindray Confidential71l呼气时间不足，导致内源性PEEP流速时间0Mindray Confidential72潮气量（VT）l由理想体重IBW决定l通常设置6~8ml/kgl监测平台压，使平台压＜30cmH2Ol避免肺过度膨胀(容积伤)Mindray Confidential73l成人一般设置40~60 L/minl作用l满足病人吸气期的通气需求l调节吸气时间l注意监测l气道峰压l吸气/呼气时间l病人主观感受l人机协调性峰值流速Mindray Confidential74l流速不足峰值流速压力0时间Mindray Confidential75l流速过大峰值流速压力0时间Mindray Confidential76l吸气暂停的设定可以促进气体在肺内的均匀分布l根据病人情况设定，建议10%，一般不超过20%吸气暂停Mindray Confidential77l根据潮气量及呼吸频率设置和调节l评估l气道压力l血气指标l氧饱和度l胸廓活动度吸气压力Mindray Confidential78l吸气时间l成人0.8~1.2 slCOPD可适当延长呼气时间lARDS可适当延长吸气时间l儿童0.6~1sl新生儿0.3~0.6sl吸呼比l参考值：1:1.5~1:2吸气时间Mindray Confidential79l延长吸气时间，增加平均气道压l改善氧合l实施反比通气l监测平台压l缩短吸气时间，延长呼气时间l减轻气体陷闭吸气时间Mindray Confidential80l吸气时间评估吸气时间流速时间0吸气时间合适吸气时间过长吸气时间过短Mindray Confidential81l从基线压上升到设置压力的时间l建议设置默认值0.2l自主吸气较强可适当缩短压力上升时间Mindray Confidential82压力支持l5~8cmH2O可克服人工气道阻力l若病人需要额外辅助，需适当增加压力支持l评估l潮气量l呼吸频率l有无呼吸困难Mindray Confidential83lPSV时流速下降至峰值流速的百分比时切换为呼气时间压力流速时间0呼气触发Mindray Confidential84l呼气触发对吸气时间的影响吸气峰流量吸气峰流量25%15%45%TI呼气触发Mindray Confidential85l一般设置25%lCOPD可适当增大lARDS可适当减小呼气触发Mindray Confidential86l呼气触发在COPD患者中的设置呼气触发Mindray Confidential87l呼气触发对呼吸形式和人机协调性的影响呼气触发Mindray Confidential88l呼气触发对吸气做功的影响呼气触发Mindray Confidential89l呼气触发在COPD患者中的设置l适当增大l改善人机协调l降低PEEPil降低呼吸触发做功呼气触发Mindray Confidential90l呼气触发在ALI/ARDS患者中的设置呼气触发Mindray Confidential91l呼气触发对呼吸形式的影响呼气触发Mindray Confidential92l呼气触发对呼吸功的影响呼气触发Mindray Confidential93l呼气触发在ALI/ARDS患者中的设置l适当降低l改善呼吸形式l降低呼吸功呼气触发Mindray Confidential94l可自动调节-AUTOl通过图形识别技术进行调整呼气灵敏度-IntelliCycle技术Mindray Confidential95触发灵敏度l压力触发l成人-0.5~-2 cmH2O l流量触发l成人1~3 L/minl儿童1~2 L/min l新生儿0.5~1 L/min l通常选择流量触发，触发做功更小，响应速度更快l触发灵敏度越小，越容易触发，但容易引起误触发Mindray Confidential96触发灵敏度l流量触发与压力触发比较l响应速度更快l降低病人触发做功Mindray Confidential97呼气末正压PEEPl呼气末正压PEEPl呼气末肺泡压大于0l实际上PEEP在整个呼吸周期皆存在l使呼吸周期的基线上抬，影响峰压、平台压和平均气道压Mindray Confidential98呼气末正压的生理学意义l无气道陷闭的肺组织，如ARDSl增加功能残气量，复张肺泡l改善通气血流比l增加肺顺应性l减少呼吸机相关肺损伤Mindray Confidential99呼气末正压的生理学意义l气道陷闭的肺组织，如COPDl改善吸气触发做功Mindray Confidential100呼气末正压(PEEP)l一般设置3~5cmH2Ol根据病人个体情况设置lCOPD一般设置内源性PEEP的50％～75％ lARDS最佳PEEP设置lFiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）l最佳氧合法lP-V曲线法l最佳顺应性法等等Mindray Confidential101101COPD——PEEP的选择l直接测量PEEPi，50％～75％ PEEPi作为PEEP水平的选择标准，一般不超过80%l逐渐提高PEEP水平，通过观察机械通气因变量的变化，确定最佳PEEP水平l在定容型模式，增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高前的PEEP为最佳PEEPl在定压型通气，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后潮气量开始减小，则减小前的PEEP 为最佳PEEPMindray Confidential102ARDS——PEEP的选择ØFiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）Ø最佳氧合法ØP-V曲线法Ø最佳顺应性法Ø最小死腔Ø最小分流等等Mindray Confidential103FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）Ø设定氧合目标：PaO2 55~80mmHg或SpO2 88~95%Ø调节PEEP/FiO2，维持适当的PaO2/SpO2Ø采用PEEP/FiO2配对达到氧合目标ARDSnetMindray Confidential105P-V曲线法Ø低位拐点法：P-V曲线低位拐点以上2－3cmH2OMindray Confidential106P-V曲线法Ø呼气曲线拐点法(最大曲率法)：P-V曲线呼气支的拐点(EIP)l呼气开始时，斜率较小，随着气道压的降低，斜率增加出现转折点，传统认为此转折点是呼气相肺泡陷闭的开始Mindray Confidential107P-V曲线法Mindray Confidential108最佳顺应性法Ø依据床旁测定的肺顺应性来设定PEEP，即获得最大顺应性所需的PEEP水平l在充分肺复张的基础上，首先设定较高的PEEP水平(如20cmH2O)，然后逐步缓慢降低PEEP水平，同时观察每次PEEP调整后的肺顺应性变化，直到肺顺应性突然下降，然后重新肺复张后将PEEP水平调至肺顺应性突然下降前的水平Mindray Confidential109氧浓度FiO2l结合血氧饱和度及动脉血气分析设置l以最低的氧浓度达到目标氧合l初始上机、紧急情况等可使用较高氧浓度Mindray Confidential110以上参数设置仅供参考，临床上需根据患者的具体病情及血气分析等进行个体化调节Mindray Confidential111。