顽固性与恶性心律失常病例.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,顽固性与恶性心律失常病例,男性，40岁，100公斤,突然胸痛,诊断：急性广泛前壁心肌梗塞,曾行溶栓治疗，未成功,3天后突然心悸，随即意识丧失心电图：持续单型室速，频率 220 次/分,治疗,立即电转复成功,随即利多卡因负荷加静滴,仍有反复发作，需反复电转复,3小时后改用胺碘酮,1.5mg/min 静注后 1.5mg/min 维持,并反复推注胺碘酮共 9mg/kg,第一天共用,电转复 50 余次,胺碘酮 2880 mg,第二天开始口服胺碘酮 0.2 tid,仍有发作,同时开始加利多卡因 1mg/min,第三天加口服美托洛尔 12.5mg tid,静脉胺碘酮于第四天开始减量,但仍需 1mg/min,静脉胺碘酮共用 20 天,其中有10天与利多卡因同用,口服胺碘酮 0.2 tid 共用10天后减量,美托洛尔逐渐加至 50mg bid,室速发作有所减少,频率逐渐减慢至 140 次/分,患者仅感心悸，无意识丧失室速在发作 20 天后完全控制,期间共电转复 700 次,维持用药,胺碘酮 0.3/d,美托洛尔 50mg bid,发病后3个月冠脉造影,显示前降支单支病变,起始部完全堵塞 室壁瘤形成,室壁瘤切除后服药至今,无室速发作,讨论,关于急诊治疗的目标,关于终止发作,关于急诊药物的选择,关于静脉胺碘酮的剂量和疗程,关于静脉胺碘酮的副作用,关于抗心律失常联合用药,关于心脏手术后的心律失常处理,一 关于急诊治疗目标,终止发作电复律、药物,预防发作药物,二 关于终止发作,血液动力学稳定,先使用药物,血液动力学不稳定,电复律,无效时可用药物改善电复律的效果：,胺碘酮、利多卡因、镁剂,药物的疗效很不一致,可先试一种，如无效尽快电复律,反复试用多种药物的缺点,：,治疗作用不一定协同,不良作用可能协同,尤其是对心功能和传导系统的抑制,室速持续时间延长造成血液动力学恶化,需要时，可反复电复律，不要过多,考虑心肌损伤问题,对于室率不太快的单形室速频发者，,可行右室临时起搏,三 关于急诊药物的选择,利多卡因,1 传统的、熟悉的、简单的药物,2 近年来的质疑,终止心动过速疗效相对不好,短期大量应用出现副作用的可能性很大,荟萃分析更有增加AMI事件发生率的报道,3目前的 国际心肺复苏指南中，仍是可选择的药物，,但是地位有所下降。

胺碘酮,1,由于ARREST、ALIVE等几个临床试验，,提高了其在急症抢救中的地位2 目前在治疗恶性室性心律失常中可作为首选3 国际心肺复苏指南中，可用于,室颤改善电治疗的效果,血流动力学稳定的持续单形室速,诊断未明确的宽QRS心动过速,特别适用于心功能差的病人,Ic类药物,1 目前我国只有普罗帕酮（心律平）,2 有报道可终止特发性室速,3 副作用大：,加重室内传导障碍，QRS波增宽；,负性肌力作用，诱发或加重心衰，造成低心排血量,状态，进而室速恶化4 慎用或相对禁忌：,心肌缺血,心功能不全,室内传导阻滞,5 国外现已倾向不用于室性心律失常,其它,急性期还可使用静脉B受体阻滞剂如,艾司洛尔、美托洛尔,文献报告不少,指南中也提倡使用,我国使用经验较少,四 关于静脉胺碘酮的剂量和疗程,静脉胺碘酮 应负荷加维持,负荷量：35mm/kg,10分钟注入每1530分钟可追加1.5-3mg/kg，根据需要,总量可用到9-10mg/kg.,负荷量也可在30分钟内快速静脉滴注根据ARREST、ALIVE试验，若用于改善电治疗,可将300mg(或5mg/kg)一次注入,不给维持量，直至循环恢复维持量,：1.0-1.5mg/分开始,根据病情逐渐减量,静脉用药最好不要超过34天,关于静脉负荷量和维持量,一定要因人而异,我们最小的静脉总量450mg,本例高到几十克,近年来更有大剂量使用的报道,一般量为10001500mg/日，否则很可能无效,如需要，可用到2000mg/日,静脉用药后何时开始口服,文献报道方法不同，均未经严格的前瞻性试验验证,我们的经验是同日开始口服 0.6-1.2mg/日,优点：快速负荷 快速减量,减少交替期间可能出现的空隙,未发现明显副作用,减量或口服维持期间室速复发,应进行静脉再负荷，剂量因人而异,约为起始负荷量的60,再负荷后改为新的维持量,一般要大于原来的维持量,关于负荷量,一般指达到维持量以前的累计总量，包括静脉和口服,从剂量上分：小剂量负荷 20克,从时间上分:快速负荷 静脉用药,缓慢负荷 口服用药,观察指标,：用药期间,每日做常规心电图,测量：R-R、Q-T、P-R、QRS,每日记录胺碘酮：静脉用量、口服用量,合计用量、累计总量,定期测定电解质,关于静脉胺碘酮的副作用,血压下降,与注射速度相关,一次量推完应10分钟,心动过缓,心功能,01年国际心肺复苏指南：各种心律失常若伴心功能不全，许多其它的抗心律失常药物不宜使用，而可以首选,胺碘酮。

关于QT间期延长,短期静脉胺碘酮，主要发挥了I、II、IV类抗心律失常药物的作用，对QT间期几乎没有影响顽固性心律失常有时伴低血钾，至少应在积极补钾的,同时，才可使用胺碘酮否则会产生协同作用出现扭转型室速扭转型室速禁用胺碘酮静脉用药时间过长，就等同于口服，出现积蓄作用关于抗心律失常联合用药,一般规律,同类最好不要联合，如利多卡因与慢心律,有协同副作用的不要联合：奎尼丁和胺碘酮,联合用药不要对心功能造成抑制,比较常用的联合,胺碘酮和利多卡因：作用协同，又比较安全,似乎不必特别考虑减量,胺碘酮和B阻滞剂：B阻滞剂可静脉，也可口服,常见问题：心动过缓,是否停药或减量，取决于风险效益比,。