麻醉科持续改进管理考核（月）.doc

科室检查人员检查时间得分检查内容分值目 标 内 容考核标准得分存 在 问 题一依法执业（5分）5严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程严格执行人员准入制度严格执行技术准入制度外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度每项不符合要求扣2分1． 检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况2． 检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）3． 检查科室开展新技术准入及质控记录4． 有无私自外出会诊、手术或讲座5． 有无越权操作记录二人员资质（5分）5人员资质6． 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格，发现一例不合格扣10分7． 每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握，抽查发现一例不掌握或掌握不熟练的扣5分8． 跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程，未更新的扣5分9． 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更三科室质量管理（10分）21.医疗质量与医疗安全组织(1)有科室质量与安全管理小组，小组成员至少3-5人，包含医生护士，明确小组成员职责2)科室设有兼或专职病历质控人员（时间固定至少半年以上），每月进行运行病历质量抽查。

3)科室实行分级分组诊疗，有明确的分组，各级人员认真履行职责，保障患者安全10． 无质量与安全小组扣1分，职责不明确扣0.5分11． 未设兼或专职病历质控人员扣0.5分，无对病历质量检查记录、分析、未提出整改措施扣0.5分，整改未落实每例扣0.2分12． 未实施分级分组诊疗扣1分，各级人员职责不明确、未认真履职每项扣0.5分32.召开科室医疗质量安全会议（1）科室制定质控计划2）每月开展质控活动，科主任主持3）每月月底将质控活动记录交医务科备案4）参加人数不少于科室上班人数80%，参加人员亲自签字5）召开质控会但未对质量安全核心指标、存在的问题缺陷、如何提高医疗服务能力及采取措施方便患者就医进行分析13． 无质控计划扣1分14． 未召开、科主任未主持质控会扣2分（未记录视为未召开）15． 参加人数少于科室上班人数80%扣0.5分，参加人员未亲自签字扣0.2分16． 召开质控会未对相关问题进行分析、讨论扣0.5分，记录不详每项扣0.2分23.医疗制度、职责、规范的落实：有完善规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规17． 一项不符扣0.2分抽查医务人员不知晓一例扣0.2分，未认真落实1项扣0.2分。

2各类诊疗指南的更新培训和执行（1）专科主要疾病、抗菌药物、肿瘤药物、激素类药物均有指南2）定期更新培训3）科室对临床检查适宜性进行分析与评估18． 缺少指南、规范每项扣0.5分19． 无更新扣0.5分；无培训扣0.5分，参加人员少于科室上班人数80%扣0.3分20． 抽查病历，未遵照执行发现一例扣0.5分21． 定期更新培训，无更新扣0.5分；无培训扣0.5分，参加人员少于科室上班人数80%扣0.3分22． 科室对临床检查适宜性进行分析与评估，未开展扣0.2分15.建立医师个人档案23． 未建立医师个人档案扣0.5分，资料不完善或未更新发现一例扣0.2分四核心制度（20分）四核心制度（20分）41.值班制度及交接班制度24． 值班医师、麻师必须取得合法资格，不符合要求的，扣1分25． 不得擅自调班、离岗，必须离开时，向值班护士说明去向，未在岗又不知去向每例扣0.5分26． 值班表未报医务处扣0.5分27． 无交接班记录或交接班缺天较多扣0.5分28． 无白天交夜班，扣0.8分29． 白班交班夜班无应答，夜班交班有处理未记录的，每例扣0.2分30． 交接班记录不规范的（病人基本情况描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无交接班时间、无交接班医师签字等）每项扣0.1分。

42.死亡病例讨论31． 死亡病例讨论在患者死亡后一周内讨论，无讨论记录的扣1分；漏讨论的1例扣0.5分32． 参加讨论的人员应有医师、麻师、护士，每缺一类人员参加每例扣0.2分；参加人员少于科室上班人数的80%扣0.2分33． 讨论记录不规范（未记录发言人的具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名、无主持者签名等）每例扣0.2分43.疑难病例讨论34． 疑难病例讨论至少每月1次，无疑难病例讨论扣10分35． 参加讨论的人员应有医师、麻师、护士，每缺一类人员参加每例扣0.2分；参加人员少于科室上班人数的80%扣0.2分36． 讨论记录不规范（未记录发言人的具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名、无主持者签名等每处扣0.2分4实行麻醉医师分级授权管理37． 未建立麻醉医师分级管理档案扣0.5分38． 未公开麻醉医师分级情况扣0.2分39． 进行动态管理，每月要有每位麻醉医师的手术级别的记录，没有扣0.5分40． 抽查病历，发现一例违反操作资格扣0.5分4三基三严培训考核41． 要有科室的三基三严的培训计划、考核及成绩，无扣1分42． 不参加全院三基三严培训的1例扣0.2分。

43． 全院三基三严培训考核不合格1例扣0.5分44． 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新五规章制度（30分）五规章制度（30分）3麻醉术前评估制度45． 建立麻醉术前评估与手术风险评估制度，内容全面完善，未建立制度扣10分46． 抽查5份病例，发现一例未执行扣0.5分，未制订个性化麻醉计划扣0.5分47． 术前评估与麻醉计划不完整扣0.2分3术前讨论制度， 48． 高风险、高危择期手术、新开展手术或麻醉，进行麻醉前讨论，抽查5份高风险、高危等手术病例，发现一例未执行扣0.5分，讨论不完整扣0.2分4患者知情同意制度与医患沟通制度49． 麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人说明所选麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择方案；按照麻醉计划实施麻醉，变更麻醉方45.法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情抽查5份病历，发现麻醉知情同意书无患者签字一例扣0.5分，知情同意书内容不完整、不符合要求扣0.2分4手术安全核查50． 麻醉医师参加手术安全核查全过程，按规定填写麻醉记录单，有麻醉效果评定，抽查5份病历，麻醉医师未参与手术安全核查发现一例扣0.2分51． 麻醉单记录不符合规范，发现一例扣0.2分。

3手术风险评估52． 未按规定执行评估每次扣0.5分，未签名1处扣0.1分3麻醉过程中的意外与并发症处理53． 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程：有及时报告的流程，处理过程应该得到上级医师的指导，处理过程记录于麻醉单中缺一项制度扣0.1分54． 对相关人员进行培训，无培训扣1分55． 抽查麻醉医师对规范和流程的知晓情况，不知晓1例扣0.5分56． 麻醉意外与并发症的预防措施落实1例不到位扣0.5分3麻醉效果评定57． 有麻醉效果评定的规范与流程，无规范流程扣1分58． 定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施，无分析评价总结扣0.5分4麻醉复苏管理59． 对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核发现未定期培训与考核记录扣0.2分60． 麻醉复苏室患者转入、转出标准与交接流程，实行全身麻醉患者 Steward 评分，转入、转出标准与流程，缺一项扣0.2分61． 患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录，准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间，抽查5份复苏病历，无记录一例扣0.5分，记录不符合要求一例扣0.2分3镇痛治疗管理62． 有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范，未建立治疗规范缺一项扣0.2分。

63． 未对参与疼痛治疗的相关医护人定期培训与考核，无记录扣0.2分64． 麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录，抽查5份镇痛治疗病历，无记录一例扣0.5分，记录不符合要求一例扣0.2分六多科协作（5分）5建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通65． 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征，无制度和流程扣1分66． 有麻醉科与输血科沟通的流程，无扣1分67． 有手术用血前评估和用血疗效评估，无扣1分68． 相关人员知晓术中用血制度与流程，并严格执行，不知道一例扣0.5分，未严格执行1例扣0.5分69． 麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全，未建立有效沟通扣1分70． 定期对术中用血进行总结、分析、整改，未进行的总结分析的扣1分七医疗质量安全数据库核心指标（5分）1麻醉工作量：各种麻醉例数71． 无数据统计、无分析报告扣1分；发现问题未及时整改扣0.5分1心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等72． 无数据统计、无分析报告扣2分，发现问题未及时整改扣1分1严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者 Steward 评分≥4 分例数等。

73． 无数据统计、无分析报告扣2分，发现问题未及时整改扣1分1各类术后患者自控镇痛（PCA）74． 无数据统计、无分析报告扣2分，发现问题未及时整改扣1分1麻醉分级（ASA）管理例数75． 无数据统计、无分析报告扣2分，发现问题未及时整改扣1分八合理用药（5分）2药品比例76． 科室药品比例超过医院规定1个点扣0.3分77． 不合理用药比例低于90%扣0.3分1特殊药品管理78． 不合理使用特殊药物1例扣0.3分79． 未执行分级管理扣0.5分2麻醉药品管理80． 发现违规1例扣0.5分九医疗安全（5分）2医疗投诉81． 每发生一次责任性投诉扣0.2分；未分析总结纠纷投诉者，每次扣0.2分；因疏于预防或沟通等发生责任性纠纷投诉者每次扣0.5分；发生责任性纠纷投诉并产生赔偿者，每次扣1分2医疗安全（不良）事件报告。