缺血性卒中－ischemic stroke.ppt

缺血性卒中－Ischemic Stroke,高山 北京协和医院神经内科,卒中的定义,中风-中医 中：突然发病 风：病的突然变化急骤如风，症状多种多样 卒中（急性脑血管病）-西医 血管破裂或堵塞，导致脑细胞正常生理活动、能量代谢受破坏、有害的代谢产物堆积，脑细胞迅速死亡，引起不同的神经功能障碍,分类,缺血性脑血管病 动脉堵塞 出血性脑血管病 动脉破裂,危险因素-不可改变的危险因素,性别：男性女性 年龄：老年中年或青年儿童 种族：黑人亚洲人或西班牙裔白种人 地区差别：东欧西欧；亚洲欧洲或北美 家族史：卒中、高血压、心脏病 既往卒中史,危险因素-可改变的危险因素,缺血性脑血管病 高血压 糖尿病 房颤 高血脂 缺血性心脏病 吸烟 颈动脉狭窄 颅内动脉狭窄 (中国患者常见),起病急 老年人更好发 中枢神经系统局灶症状和体征： 偏身瘫痪 感觉障碍 言语不能或理解不能 视野缩小 眩晕或站立不稳 意识障碍 病情重，常影响生命体征,临床表现,缺血性脑血管病,TIA 脑梗死,TIA概念,TIA由短暂性脑或视网膜局部供血障碍所致 TIA反复发作而药物不能控制者易导致卒中复发， 约10%TIA患者一年内出现严重卒中， 最初几天和几星期内卒中的可能性最大， 有研究发现急诊就诊的TIA患者中5%在48小时内进展为卒中。

TIA临床类型,视网膜缺血症状 黑矇(一过性单眼或双眼) 脑缺血症状 颈内动脉系统，一侧肢体偏瘫或麻木 椎基底动脉系统，眩晕、呕吐、眼球震颤,一过性黑矇(Amaurosis Fugax),症状: 一过性单眼黑矇症状短暂而不连贯， 每次持续数秒至数分钟， 眼前有一层雾、漂浮物、烟雾或视物模糊 病因： 高度怀疑同侧颈内动脉病变,脑缺血TIA,特点: 脑实质受损产生的局灶神经功能缺损症状多在1小时内恢复，不超过24小时，且不遗留损害 发生机制: 微栓塞，包括大动脉粥样硬化后动脉-动脉微栓塞及心脏源性微栓塞特点：稀疏，发作形式不同，持续时间较长 脑血流动力学改变（低灌注）特点：刻板、频密、持续时间短,缺血性脑血管病,TIA 脑梗塞 症状持续超过24小时不缓解,脑梗死的分型—病因诊断,TOAST分型： 大动脉粥样硬化（LAA） 心源性栓塞（CE） 小动脉阻塞（SAO） 其他病因确定的卒中（OC） 未确定病因的卒中（UND）,小动脉阻塞 (SAO),大动脉粥样硬化 (LAA),其他原因(OC) 血液和凝血机制 抗心磷脂抗体综合症 高同型半胱氨酸 烟雾病 夹层动脉瘤 大动脉炎,,,,,,,,,心源性栓塞 (CE),卒中病因分类,心源性栓塞的颈动脉超声和超声心动所见,,,心脏有附壁血栓 但无缺血症状,附壁血栓脱落卡在颈内动脉 如果侧枝好，依然无症状 或TIA,碎片脱落堵塞MCA 脑梗死症状,彩超 新鲜血栓,超声心动正常,心源性栓塞,房颤、风湿性瓣膜病、心室附壁血栓、心房粘液瘤、房间隔未闭等病人，由于心脏内的附壁血栓脱落，造成心源性栓塞。

目前对房颤的研究提出，随年龄增长比例增加梗死面积往往比较大 或多发累及前后循环,病人有房颤,病史 心电图 Holter,心源性栓塞的诊断,超声心动—不一定还有附壁血栓,大动脉粥样硬化的形成,,发病机制,斑块不稳定，动脉到动脉栓塞,狭窄严重，远端血流灌注降低,小动脉堵塞-（腔隙性）,小动脉玻璃样变性，管壁增厚，管腔狭窄或闭塞危险因素有高血压，高血脂，血管内微栓等高凝状态，吸烟以及遗传因素等主要由于小动脉的平滑肌细胞长年处于收缩状态所致小动脉阻塞 (SAO),大动脉粥样硬化 (LAA),其他原因(OC) 血液和凝血机制 抗心磷脂抗体综合症 高同型半胱氨酸 烟雾病 夹层动脉瘤 大动脉炎,,,,,,,,,心源性栓塞 (CE),卒中病因分类,其他原因,血液和凝血机制 抗心磷脂抗体综合症 高同型半胱氨酸 烟雾病 夹层动脉瘤 大动脉炎 肿瘤压迫,卒中的检查,常规 特殊血液化验 脑损害程度的检查 血管病变原因的检查 特殊影像检查,检查的目的,评估卒中的严重性 判断卒中的原因 提供病人的基线情况 监测治疗效果 预防并发症,1. 常规检查,血液化验 血糖- 除外低血糖;高血糖会加重病情;糖尿病是卒中的危险因素;次日早晨复查 电解质-除外电解质紊乱 肝肾功能检查-影响药物应用,肾功能衰竭是高血压的一个原因 胆固醇 –高胆固醇是卒中危险因素;次日早晨查 血凝检查-基线水平和危险因素 全血相和血小板计数-血小板和红细胞增加是缺血性血管病的危险因素；血小板减少是脑出血的危险因素；贫血加重缺血 ECG-房颤；心梗；左室高电压 胸片-心脏大小形态；潜在的肿瘤,2. 脑损害程度的检查方法,CT scan MRI,影像学脑损害的范围,CT scan 多数医院都有, 快,即刻除外脑出血 24小时后梗塞病灶能充分显示；后颅窝病变显示不清 MRI 解剖结构显示更清晰 对新鲜出血观察不满意, 应用受限,脑栓塞-左侧低密度,感染性细菌性心内膜炎-双侧半球多发低密度,第一天,第二天,观察病情变化--治疗中病情突然加重,,出血,治疗前,抗凝治疗后,T1,T2,长T1,,,长T2,,,左侧小脑和桥臂梗死-长T1、长T2,小血管病,4、卒中病因的检查,脑动脉造影（DSA） 经颅多普勒超声 (TCD) 颈动脉彩超- 检查颈动脉狭窄或闭塞 核磁血管成像（MRA） CT 血管成像（CTA） 超声心动图,ICA 狭窄,,ECA,,CCA,DSA,,,,MRA,显示ICA不同性质斑块： 钙化斑和腔内血栓形成,左MCA闭塞 皮层侧枝代偿,CTA,颈动脉彩超,,,,,,,,,,,,MCA,,,ACA,,,VBA,,,,PCA,PCA,MCA,ACA,Siphon ICA,Extracranial A,,,TCD,TCD模拟器,,大动脉狭窄的原因,动脉粥样硬化：血管病高危因素 烟雾病：年轻，无血管病高危因素，颅内Willis环病变 大动脉炎：年轻，无血管病高危因素，颅外弓上血管病变 夹层动脉瘤：常有外伤史,动脉粥样硬化 病变部位分布,动脉粥样硬化性狭窄,欧美颅外颈动脉狭窄多,亚洲颅内动脉狭窄多,烟雾病,双侧对称性颈内动脉末端闭塞，颅底有大量烟雾形成,弓上动脉狭窄或闭塞,左侧颈总动脉 锁骨下动脉闭塞,大动脉炎,5. 特殊影像检查,弥散加权 MRI-数分钟内显示急性梗塞病灶 MRI灌注 CT灌注 TCD的微栓子监测 SPECT PET,,弥散加权 MRI-数分钟内显示急性梗塞病灶,MRI,DWI-识别微小的梗塞灶,出现卒中症状90分钟时， 头颅CT正常，CT灌注已有严重低灌注改变,CT灌注,14 dB,TCD脑血流微栓子监测,15dB,微栓子(MES),识别不稳定斑块和动脉到动脉栓塞,缺血性卒中的诊断,确定是否卒中 卒中严重性的判断 意识障碍、神经功能缺损评分、影像 定位诊断 血管定位 结构定位 病因诊断 心源性？大动脉病变？小动脉病变？高凝状态？ 可能的发病机制,病例1,孙XX，女性，42岁，突发右侧肢体无力伴言语障碍2天； 既往有高血脂2年，高血压5年； 无房颤或其他心脏病史,,,,头颅CT,左侧豆状核及 侧脑室旁脑梗塞,,,,,,头颅MRI,内交界区梗塞 MCA浅穿支和 MCA深穿支之间,,前交界区梗塞,,,,LMCA,RTICA,RMCA,,,,MRA：左侧MCA严重狭窄,TCD： 左侧MCA严重狭窄 大量微栓子信号（MES）,,MES,,VS=350,狭窄处血流增快,,,,栓子,多发急性脑梗塞 交界区和基底节,多发颅内动脉狭窄 责任动脉严重狭窄,动脉狭窄 微栓子信号,发病机制：动脉-动脉栓塞（多发梗塞、MES） 低灌注（交界区梗塞） 血栓形成（穿支动脉梗塞）,颈动脉彩超和超声心动正常,TCD,MRA,,病因：粥样硬化性颅内大动脉狭窄（左侧大脑中动脉）,卒中治疗,整体治疗 根据病因分类治疗 特殊治疗,整体治疗,平卧有助脑灌注 如无基底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞引起血液动力学性梗塞，患者的头部可抬高15-30°； 维持气道通畅 严重缺氧患者可经鼻吸氧，2-4ml/min为宜； 控制血糖在正常水平 达200mg%或10mmol/L时应使用胰岛素，但要防止发生低血糖；,控制体温在正常水平 体温38℃以上应给予药物和物理降温； 吞咽困难的检查 吞咽困难患者应在病后2-3天插胃管，以维持营养和避免吸入性肺炎； 尽量用生理盐水维持水和电解质平衡； 急性期血压的维持 为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗，在发病后第一个24小时，血压维持在较高水平。

降颅压：有颅压增高症状者采取下述措施 控制液体入量，原则上维持每日300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态 渗透性脱水：20%甘露醇或10%甘油果糖静滴，剂量视症状轻重酌定 严重高颅压应考虑减压手术特殊治疗—溶栓,梗塞周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础 时间窗内恢复血流最符合病理生理,溶栓,时间窗3-6小时（时间就是生命） 溶栓方法： 静脉溶栓 动脉溶栓 常用药物 r-TPA 尿激酶,MCA闭塞患者动脉内 t-PA溶栓,67岁女性,房顫, 左侧偏瘫,特殊治疗--抗凝治疗,抗凝目的 主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧 枝循环,抗凝治疗适应证,心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者； 症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者 卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞,特殊治疗-抗血小板聚集,抗血小板聚集治疗,确诊为缺血性卒中后可立即开始抗血小板聚集治疗 药物： 阿斯匹林75-325mg/日,其他：中药制剂治疗,动物实验已经显示一些中药单成分或 者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用 临床经验显示对缺血性脑卒中的预后 有帮助 但至今尚缺乏高质量的RCT证据,卒中单元 (Stroke unit),目的： 及时作出正确诊断，抢救危重病人，保持脑灌注，恢复脑血流，早期治疗和康复，预防併发症。

卒中小组（Stroke team)： 神经内、外科、ICU、放射科、康复科等专科医师和护士，定期会诊讨论，对病人作出诊断和处理意见 建立康复小组（Rehabilitation Team）: 理疗师、吞咽治疗师、语言训练师、职业训练师等二级预防,急性期过后要积极控制血压 控制血糖 控制血脂(他汀类) 戒烟 积极运动 抗血小板药物 (阿司匹林、氯比格雷) AF者用华法令 颅外颈动脉狭窄，有症状，术中低风险患者行颈动脉内膜剥脱术或血管内支架成型术 颅内动脉狭窄：血管内支架成型术,。