2023年1026八大作业票模板丨附填写说明.docx

八大安全作业票模板2023-07-01- 1 -附录 1动火安全作业票填写模板作业申请单位作业内容动火级别甲醇车间增加压力表特级□ 一级 二级□作业申请时间动火地点及动火部位动火方式编号： DH20230421022023 年 4 月 21 日 8 时 00 分合成装置二层 E101 冷却水管线入口电焊、气割- 2 -动火人及证书编号作业单位气体取样分析时间代表性气体分析结果/%分析人关联的其他特别作业及安全作业票编号风险辨识结果XXXX 公司4 月 21 日 8 时 18 分甲醇E101 冷却水管线入口及电焊机四周 10m 检测数据为 0李××刘 XX，T41080319920801××××作业负责人月 日 时 分临时用电、盲板抽堵作业…… 触电、火灾爆炸、灼伤……邓××月 日 时 分动火作业实施时间 自 2023 年 4 月 21 日 8 时 45 分至 2023 年 4 月 21 日 12 时 10 分止序号 安全措施 是否涉及1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，到达动火条件 √2 断开与动火设备相连接的全部管线，加盲板〔 〕块，未实行水封或仅关闭阀门的方式代替 √盲板3 动火点四周的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已去除易燃物，并已实行掩盖、铺沙、水封等 √手段进展隔离4 油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进展脱水和取样作业 ×5 高处作业已实行防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备 ×6 在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已实行防火隔绝 措施 ×7 乙炔气瓶直立放置，已实行防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火 源间的 √距离不应小于 10 m，两气瓶相互间距不应小于 5 m8 现场配备灭火器〔 〕台，灭火毯〔 〕块，消防蒸汽带或消防水带〔 〕 √9 电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已牢靠接地 √10 动火点四周规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危急作 √业动火点 30 m 内垂直空间未排放可燃气体；15 m内垂直空间未排放可燃液体；10 m范围内及11 动火点下方未同时进展可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10 m 范围内未见有可燃性粉尘清扫作 √业12 已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，穿插作业已明确协调人 √13 用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位 ×14 配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求 ×15 其他相关特别作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立戒备区 √16 其他安全措施： 无 编制人 ： ××× √确认人安全交底人 ××× 承受交底人监护人 ××××××〔作业人员〕作业负责人意见同意作业。

签字：所在单位意见×××〔作业负责人〕 2023 年 4 月 21 日 8 时 20 分同意作业 签字：×××〔车间有关人员〕 2023 年 4 月 21 日 8 时 22 分安全治理部门意见×××同意作业 签字： 〔安全部有关人员〕 2023 年 4 月 21 日 8 时 25 分动火审批人意见×××同意作业 签字：动火前，岗位当班班长验票状况〔主管副总经理或副厂长〕 2023 年 4 月 21 日 8 时 30 分×××安全措施到位，已阅历票 签字： 〔当班班长〕 2023 年 4 月 21 日 8 时 40 分完工验收×××动火作业已完成，作业现场已清理 签字： 〔车间人员、作业人员〕2023 年 4 月 21 日 12 时 20 分附录 2受限空间安全作业票作业申请单位编号：SX2023040101甲醇车间 作业申请时间 2023 年 4 月 1 日 8 时 20 分- 3 -受限空间名称作业内容xx 装置一层 2#号反响釜 受限空间内原有介质名称检修搅拌桨叶含苯料液作业单位作业人xx 化建xxx作业负责人监护人xxx xxx关联的其他特别作业及安全作业票编号编号： 风险辨识结果临时用电 LD2023040102、盲板抽堵作业 MB2023040102 中毒窒息、触电、火灾爆炸.......分析工程有毒有害气体名称可燃气体名称氧气含量〔体积分数〕 取样分析 分析部位分析人H2S 苯甲烷 时间气体分析 合格标准 x x xx x x分析数据19.5% 21%21%4 月 1 日8;40釜内上、中、下部xxx作业实施时间 自 2023 年 4 月 1 日 9 时 0 分至 2023 年 4 月 11 日 14 时 30 分止序号 安全措施1 盛装过有毒、可燃物料的受限空间，全部与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，未承受水封或关闭阀门代替盲板2 盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮3 设备通风孔已翻开进展自然通风，温度适宜人员作业；必要时承受强制通风或佩 戴隔绝式呼吸防护装备，不应承受直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧4 转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“制止合闸”标志牌5 受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未承受 非防爆工具，手持电开工具符合作业安全要求6 受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物7 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内8 存在大量扬尘的设备已停顿扬尘9 用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位是否涉及√√√√√√√×√确认人10 作业人员已佩戴必要的个体防护装备，去除受限空间内存在的危急因素 √11 已配备作业应急设施：消防器材〔〕、救生绳〔〕、气防装备〔〕，盛有腐蚀性介 √ 质的容器作业现场已配备应急用冲洗水12 受限空间内作业已配备通信设备13 受限空间出入口四周已设立戒备区14 其他相关特别作业已办理相应安全作业票15 其他安全措施：无安全交底人作业负责人意见编制人：×√√承受交底人同意作业。

签字：〔作业负责人〕 2023 年 4 月 1 日 8 时 45 分所在单位意见同意作业 签字：〔车间有关人员〕 2023 年 4 月 1 日 8 时 50 分完工验收受限空间作业已完成 签字：〔车间人员、作业人员〕2023 年 4 月 1 日 14 时 40 分附录 3盲板抽堵安全作业票编号：MB2023040101- 4 -申请单位设备、管道名称液碱储罐顶部进料管甲醇车间介质温度压力材质规格编号实际作业开头时间液碱25℃常压碳钢DN80001#4 月 1 日 9 时 30 分管道参数作业单位 甲醇车间盲板参数作业类别 □堵盲板口抽盲板盲板位置图〔可另附图〕及编号： 可在后面附上图纸编制人：〔车间人员〕4 月 1 日 9 时 0 分作业负责人关联的其他特别作业及安全作业票编号风险辨识结果xxx 作业人 xxx 监护人 xxx动火作业〔切割锈蚀螺栓〕DH2023040101 灼伤、火灾爆炸......序号 安全措施是否涉及确认人1在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压√2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备√3火灾爆炸危急场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防 √ 爆工具4火灾爆炸危急场所的气体管道，距作业地点 30 m 内无其他动火作业×5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已实行防止酸碱化学灼伤的 措 √ 施6介质温度较高、可能造成烫伤的状况下，作业人员已实行防烫措施×7介质温度较低、可能造成人员冻伤状况下，作业人员已实行防冻伤措施×8同一管道上未同时进展两处及两处以上的盲板抽堵作业√9其他相关特别作业已办理相应安全作业票√10作业现场四周已设戒备区√其他安全措施：11作业前确认液碱输送泵已停运，出口阀已关闭。

编制人：安全交底人 承受交底人作业负责人意见同意作业 签字：〔作业负责人〕 2023 年 4 月 1 日 9 时 20 分所在单位意见同意作业 签字：〔车间有关人员〕 2023 年 4 月 1 日 9 时 21 分完工验收盲板抽/堵作业已完成 签字：〔车间人员、作业人员〕2023 年 4 月 1 日 12 时 0 分附录 4高处安全作业票编号：GC2023040102- 5 -全作业票编号风险辨识结果作业实施时间序号1 作业人员身体条件符合要求2 作业人员着装符合作业要求动火作业 DH2023040101作业申请单位修理车间作业申请时间2023 年 4 月 1 日 9 时 30 分作业地点甲醇车间管道架〔xx 装置东侧〕作业内容撤除废弃氮气管线作业高度x m高处作业级别x 级作业单位xx 化建监护人xxx作业人关联的其他特别作业及安xxx作业负责人xxx高处坠落、灼伤、火灾爆炸.......自 2023 年 4 月 1 日 10 时 0 分至 2023 年 4 月 1 日 17 时 30 分止安全措施 是否涉及√√确认人3场所携带 正 √4压式空气呼吸器或面罩备用作业人员携带有工具袋及安全绳√5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定√6垂直分层作业中间有隔离设施×7梯子、绳子符合安全规定√8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求×9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定结实√作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的10 采光、夜间作业照明符合作业要求 ×11 30 m 以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具 ×12 作业现场四周已设戒备区 √13 露天作业，风力满足作业安全要求 √14 其他相关特别作业已办理相应安全作业票 √ 其他安全措施：15 携带便携式气体。