外科感染的预防与管理.ppt

外科感染的预防与管理外科感染Ø 侵入性操作相关感染——手术部位感染——医源性 Ø 需要外科干预的感染——各种创伤伴感染、化脓性感染 ——社区获得性手术切口分类 推荐分类标准传统分类I类（清洁切口）- 手术未进入与外界相通的体腔（呼吸道、泌 尿道、消化道、生殖道） - 未进入感染区域I类（清洁切口）II类 （清洁-污染切口）- 手术进入与外界相通的体腔，但无明显污染II类（可能污染的 切口）III类（污染切口）- 新鲜开放性创伤手术 - 手术进入急性感染但未化脓区域- 胃肠道有明显内容物溢出污染 - 术中无菌技术有明显污染（开胸心脏按压）III类（污染切口） IV类 （污秽-感染切口）- 有失活组织的陈旧创伤手术 - 进入化脓感染区域 - 脏器穿孔手术部位感染（SSI）的定义Ø 切口浅部组织的SSI Ø 切口深部组织的SSI Ø 器官/腔隙的SSI 切口浅部组织的SSI 感染发生在手术后30 天以内，仅涉及切口的皮肤或皮下组织，并符合下列条件之一： a、切口浅层组织有化脓性液体 b、从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体 c、至少有下列感染的症状或体征之一：疼痛、触痛、局部肿胀、发红、发热和外科医 生将切口浅层组织打开（切口细菌培养阴性则除外）。

d、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为切口浅层组织的SSI下列所述不列入切口浅层组织的SSI： a、针眼处脓肿（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物） b、外阴切开术或新生儿包皮环切术部位感染 c、感染的烧伤创面 d、延伸至筋膜或肌层的切口SSI（见切口深部组织的SSI）切口深部组织的SSI 感染发生在手术后30 天以内（无植入物）或1 年以内（有植入物），感染涉及到切口的深 部软组织（如筋膜和肌层）并符合下列条件之一： a、从切口深部引流出脓液但不是来自器官/腔隙部分 b、切口深部组织自行裂开或由外科医生打开同时病人具有下列症状或体征之一：发 热（>38℃）；局部疼痛或肿胀（细菌培养阴性则除外） c、经直接检查、再次手术、病理学或影像学检查发现切口深部组织脓肿或其它感染证据 d、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为切口深部组织的SSI注： a、同时涉及切口浅层和深层组织的感染归为切口深部组织的SSI b、器官/腔隙SSI 经切口引流的归为切口深部组织的SSI 器官/腔隙的SSI 感染发生在手术30 天内（无植入物）或发生在1 年内（有植入物），且 感染与手术有关除切口以外的任何解剖部位，只要是手术操作过 或打开过，同时符合下列条件之一： a、另行戳口放置于器官/腔隙的引流管中有化脓性引流物。

b、从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌 c、经直接检查，再次手术、病理学或影像学检查发现有脓肿或感染的 其它证据 d、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为器官腔隙SSI 手术部位常见病原菌分布手术部位感染的经济学问题 ü 美国NNIS报告的1986-1996期间SSI为2.6%，而全美每年手术台次约2 千7百万台，估计的SSI病例在70万例，但真实数据可能更高 ü 而每例SSI额外的治疗成本在数万美元以上 ü 丹麦政府的数据，每年SSI额外成本占到了医院财政的0.5%Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, et al. The impact of surgical-site infections in the 1990s: Attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:725–730.手术部位感染的经济学问题 Reilly J, Twaddle S, McIntosh J, et al. An economic analysis of surgical wound infection. J Hosp Infect 2001;49:245–249.Zoutman D, McDonald S, Vethanayagan D. Total and attributable costs of surgical-wound infections at a Canadian tertiary-care center. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:254–259.SSI额外成本组成手术部位感染的经济学问题 石娜, 徐卫, 舒雪芹等. 手术部位感染直接经济损失的病例对照研究. 中华医院感染学杂志2004 年第14 卷第6 期.手术部位感染的危险因素病员一般情况 ： ü 糖尿病，尤其术后48小时内的高血糖状态，将增加SSIZerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A.Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg 1997;63(2):356-61. ü 吸烟，将影响伤口的一期愈合，有增加SSI的风险Nagachinta T, Stephens M, Reitz B, Polk BF. Risk factors for surgicalwound infection following cardiac surgery. J Infect Dis 1987;156:967-73. ü 使用激素或免疫抑制剂Post S, Betzler M, vonDitfurth B, Schurmann G, Kuppers P, Herfarth C.Risks of intestinal anastomoses in Crohn’s disease. Ann Surg 1991;213(1):37-42. ü 营养不良，严重的蛋白-热卡营养不良将明显增加院内感染、切口 感染及术后死亡率Hu SS, Fontaine F, Kelly B, Bradford DS. Nutritional depletion in staged spinal reconstructive surgery. The effect of total parenteral nutrition. Spine 1998;23:1401-5. ü 术前住院时间延长 ü 术前输血，尤其术前输入含粒细胞的血液成分Vamvakas EC, Carven JH. Transfusion of white-cell-containing allogeneic blood components and postoperative wound infection: effect of Vol. 20 No. 4 GUIDELINE FOR PREVENTION OF SSI 271 confounding factors. Transfus Med 1998;8:29-36.手术部位感染的危险因素手术类型 ： A.Watanabe et al. （SSI After Gastrointestinal Surgery. Surg Today (2008) 38:404–412. ） 该研究分析了941例下消化道手术病员SSI数据，结果如下 ü 急诊手术，SSI高于择期手术。

24.6% vs 12.8% ü III、IV类切口，SSI高于I、II类切口 38.7% vs 11.8% ü 术中失血，失血量越大，SSI风险越大 Reiping Tang,et al.（Risk factors for surgical site infection after elective resection of the colon and rectum a single- center prospective study of 2,809 consecutive patients. ANNALS OF SURGERY Vol. 234, No. 2, 181–189） 该研究分析了2809例结直肠手术病员SSI数据，结果发现：ü 手术切口类型 ü 手术持续时间 ü 术中输血 ü 结肠造口 ü 腹腔引流，等均是SSI的危险因素手术部位感染的危险因素围手术期处置 ： ü 备皮，备皮的时机与方法Seropian R, Reynolds BM.（Wound infections after preoperative depilatory versus razor preparation. Am J Surg 1971;121:251-4.）研究指出：剃须刀备皮 vs 不备皮，SSI为5.6% vs 0.6%均使用剃须刀，术前24h内备皮 vs 术前即刻备皮，SSI为7.1% vs 3.1%，如在术前24h以上备皮 ，SSI将超过20%剪除毛发比使用剃须刀，SSI更低ü 术前预防使用抗生素术前预防使用抗生素是指手术开始前0.5~2h内临时使用的一次抗生素其目的是达到有效血药浓度，减少手术部位细菌负荷，避免超过人体自身防御能力合理的术前预防使用抗生素将显著降低SSI手术部位感染的危险因素围手术期处置 ： ü 手术室通气与消毒 ü 手术器械消毒 ü 手术人员消毒 ü 手术隔离与铺巾 ü 手术操作无菌技术手术技术切口保护植入物与缝线手术部位感染的预防基本原则： Ø达到良好的身体状况 Ø避免过度的医疗性破坏 Ø无菌原则 Ø恰当使用抗生素手术部位感染的预防一、病员准备 ü 有效控制血糖 ü 停用激素或免疫抑制剂 ü 鼓励戒烟 ü 改善营养不良的状况 ü 术前日要求病员淋浴 ü 关于备皮的原则：除非手术切口部位毛发对手术有干扰，否认不备皮尽量剪除毛发，或使用脱毛剂，避免使用剃刀尽量在手术前即刻备皮手术部位感染的预防二、术前预防使用抗生素（I、II、III类切口）ü 手术开始前0.5~2小时临时使用 ü 手术时间超过3小时追加一剂ü 对于根据手术部位定植细菌规律选用抗生素 ü 术后使用的抗生素对SSI并无影响 ü IV类切口为治疗使用抗生素ü 目前已有充分循证医学证据的，下消化道手术及有植入物的 手术，术前恰当的预防使用抗生素，将显著降低SSI；无植入 物的I类切口，是否使用抗生素与SSI无关手术部位感染的预防三、手术室、手术设备、器械及环境的处置略过 四、外科操作 ü 操作轻柔，减少组织破坏 ü 及时止血，减少渗血 ü 减少失活组织及异物的残留，如缝线、焦化组织、碎屑 ü 消灭死腔，尤其切口处 ü 尽可能采用可吸收缝线，采用无纺单股缝线 ü 尽可能减少引流，如必须，留置闭式引流 ü 术中保持病员体温 ü 如有必要，使用温热生理冲洗手术区域或切口，避免局 部使用抗生素冲洗手术部位感染的预防五、术后伤口护理 ü 无菌敷料保护切口至术后24~48小时，达 到初步愈合 ü 48小时以后是否还需要敷料，是否可以 淋浴，尚无定论 ü 更换敷料遵守无菌操作 ü 避免使用碘酊消毒皮肤 ü 术后切口热疗可能有助于保持局部干燥 ，改善血液循环，促进切口愈合 ü 及早拔除引流物手术部位感染的管理引流，是外科的精髓——希波克拉底手术部位感染的管理全身治疗原则 ü 改善营养——控制感染的基础 ü 控制血糖——控制感染的关键，尤其是糖尿病人ü 适当纠正贫血 ü 避免使用糖皮质激素及免疫抑制剂 ü 降低其他一切可能的慢性应激反应 ü 避免过度的医源性刺激手术部位感染的管理腔隙感染的处置ü 如腹腔、胸腔、关节腔感染，尤其是脓肿 ü 充分的引流是愈合的关键 ü 多需要穿刺引流或再次手术清创引流 ü 彩超引导下穿刺置管创伤小、定位准确，推荐 ü 可经引流管注入生理盐水冲洗 ü 一般不需要抗生素冲洗 ü 少数感染轻的病例，通过抗感染治疗可好转手术。