最新原创医嘱书写要求.doc

棉医院培训资料医嘱书写的规定与要求一、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令是临床医疗工作中的重要资料之一在书写过程中应遵照：1. 医嘱内容、起始时间、停止时间均应由医师书写2. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟3. 医嘱不得涂改长 期医嘱开错时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停止该医嘱临 时医嘱开错或因故取消时，可用红笔在该项医嘱的第二个字开始出重叠书写“取消”，并在其后用红笔签全名护士对此医嘱不需处理4. 因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱二、医嘱分为长期医嘱和临时医嘱1. 长期医嘱是指有效时间在 24 小时以上的医嘱，长期医嘱内容有护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、护理内容（体位、吸1氧、记出入量、心电监护、引流管 ）、治疗等2. 临时医嘱是指有效时间在 24 小时以内的医嘱，应在规定时间内执行 ，包 括立 即执 行（ st. 或 即刻 ）；临时 备用 或需 要时 使用（）医嘱仅在 12 小时内有效，过时自动失效临时医嘱内容有各种检查、一次性治疗、会诊、手术、出院等三、书写医嘱时须注意：1. 开头一律不得空格，紧靠执行时间线，如一行不够书写时，下一 行应后移一个字。

2. 长期医嘱：1）书写顺序：护理常规、护理级别、饮食种类及病危告知2）护理：体位、吸氧、记出入量、心电监护，3）治疗：口服、皮下注射、肌内注射、静脉推注、静脉滴注、外用药等2. 药名用规范的中文或英文书写，药物剂量要确切，药物用法书写要规范，有特殊要求的口服药须注明服药时间和方法1 ）静脉滴注多组液体时，在其右侧用直线分组相连，用法另起一行，从医嘱栏的 1/2 后开写一组药物中如需停用其中一种药物时，2应停全组药物，另开新医嘱2）医嘱变动较大时须重整医嘱在医嘱的最后一项下面用红钢笔画一横线，红线上的医嘱即自行停止，不再执行红线下空格足够书写重整医嘱时，可在红线下长期医嘱栏的中央书写“重整医嘱”，以下继续开写新医嘱如 不够用，可用红笔在空白处的右上角至做下角话一斜线注销之另取一页，开写重整医嘱3）护理级别须用罗马字，如 I 级护理等。