心血管疾病多危险因素防治2016年.ppt

心血管疾病危险因素防治,XXX医院 心内科 XXX 2016.08,1,,很多熟知的人都死于心脑血管疾病： 古月、马季、侯跃文、高秀敏、梁左…… 悲剧时刻有可能在你我身边上演,2,什么是心血管疾病？,广义的心血管疾病（心脑血管疾病）主要包括冠心病和脑卒中 冠心病：心绞痛、心肌梗死、心源性猝死 脑卒中：脑血栓、脑栓塞、脑出血,CVD: primary reason of death in China,China health statistical yearbook，2009-2013. China health statistical yearbook，2014.,I. CVD 流行病学,心血管病是居民疾病死亡的首要原因，每 5 例死亡者中就有 2 例死于心血管病,,Rapidly Increasing Prevalence and Burden of CVD,Mortality 1990-2013 (urban),Mortality 1990-2013 (rural),China health statistical yearbook，2009-2014 Lancet 2013; 381: 1987–2015./Report on CVD in China. (2013),I. CVD 流行病学,1990 年~2013 年中国城市、农村居民心血管病死亡率变化,心血管疾病的流行病学特征,我国心血管疾病死亡率每年1%递增。

中国心血管病少于脑血管疾病 北京17年（1992-2009）40岁以上无心血管危险因素占比从30%→3% 人群分布:年龄：女性晚于男性10年 性别：男女不同,7,《中国心血管病报告2007》,标化死亡率(1/10万),卒中和冠心病发病率持续增长,中国心血管疾病发病率持续升高,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,30,60,90,120,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010 (年),,,,,,,,,,脑卒中,冠心病,,,,,,,心血管疾病与哪些因素有关,不可变的因素 年龄：随着年龄增高发病率增加 性别：男性高于女性 冠心病家族史,心血管疾病与哪些因素有关,,可以改变的因素,中国11省市队列人群的心血管疾病危险因素,PARP:人群归因危险百分比,王薇等. 中华心血管病杂志. 2006, 34( 12) :113-7.,中国 CVD 危险因素,1992 至 2013 年全国知晓、治疗、控制率,12,Framingham研究：55岁血压正常的人， 有90%的可能一生中发展为高血压 年龄在40－70之间，血压115／75到185／115mmHg之间，SBP每增加20mmHg或DBP增加10mmHg，心血管疾病的危险性增加1倍。

[心血管疾病危险性],,,高血压的本质逐渐被认识,,,,,第一次 测量血压,ASH重新定义高血压： 高血压是“由多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的心血管综合征”,第一部高血压指南 JNC1发布 以DBP为高血压主要诊断依据,《心脏学手册》高血压是代偿 无需治疗,1733年,1931年,2005年,ASH进一步深化： 血压本质上是高血压病的生物标志,2009年,JNC5 SBP与DBP同样重要,1993年,,,JNC7 SBP是比DBP更重要的心血管危险因素,2003年,,1977年,,,2009年11月提出,美国高血压学会(ASH)高血压协作组(HWG),血压本质是高血压病的生物标志 高血压是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征” 心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前,ASH 提出 高血压的本质是“心血管综合征”,2010版中国高血压指南从四个方面明确,高血压是 “心血管综合征”,高血压,高血压,高血压,高血压,代谢综合征 血脂异常 高血压 高尿酸血症 吸烟,LVH IMT PWV 微量蛋白尿 轻度肾病 近期糖尿病,MI Stroke CHF ESRD,心绞痛 TIA 跛行 蛋白尿 中度肾病 糖尿病,,,,,亚临床 器官损害,危险因素,临床疾病,心血管事件,死亡,Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113,血压升高贯穿高血压心血管综合征全程,早期控制血压达标，阻断心血管事件链，临床获益最大化,高血压严重危害人类健康,,,全球30% 的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病,,,,,62％的卒中事件 由高血压直接导致,49％的心肌梗死 由高血压直接导致,,,导致,导致,,,30%,,62%,,49%,2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言,,卒中,,心梗,高血压,18,高血压综合征的主要内容,1、动脉顺应性下降 2、内皮功能紊乱 3、糖代谢异常 4、神经内分泌功能紊乱 5、肾功能变化 6、凝血机制障碍（纤溶 、凝血因子 ） 7、左室肥厚、功能失调,19,心率增快伴胰岛素抵抗 高尿酸血症 OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）,高血压综合征的其他重要组成部分,20,心率增快是重要的危险因素,心率增快可以提示 更高的高血压危险性 冠状动脉缺血 冠状动脉性心脏病 心血管死亡率,21,理想的心率目标,理想的心率 55～65次/分 如能耐受更低则更好,2006年鹿特丹人群随访研究： 高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素,n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均随访8.4年,Bos MJ, et al. Stroke. 2006;37:1503-1507. Alderman M, et al. Current medical research opinion. 2004;20(3):369-79.,高血压患者常伴有尿酸代谢异常：未治疗的高血压患者高尿酸血症约占1/4，利尿剂治疗的患者中40~50%，恶性高血压或肾功能不全者中约75％,风险比(%),冠心病 (n=515),心肌梗死(n=149),所有卒中(n=381),缺血性脑卒中(n=205),出血性脑卒中(n=46),,血尿酸浓度五分位(组1最低，组5最高),组5vs组1,1.87 (1.12-3.13),1.68 (1.24-2.27),1.57 (1.121.22),1.77 (1.10-2.83),1.68 (0.68-4.15),,中国人群研究显示： 尿酸水平升高显著增加CVD和心血管死亡风险,Jiunn-Horng Chen et al. Arthritis Rheum. 2009; 61(2): 225-232,一项为期8.2年的前瞻性队列研究，纳入＞35岁的41,879例男性及48,514例女性，定期测定血尿酸水平并随访其心血管终点事件，包括心血管相关死亡、卒中、所有原因所致死亡率等，以观察尿酸升高对心血管相关风险的影响,所有原因所致死亡,总CVD,缺血性卒中,出血性卒中,冠心病,CHF,高血压,P＜0.001,P＜0.001,P=0.02,P=0.36,P=0.33,P=0.02,P=0.07,HR,脉 压 (mmHg),Framingham心脏研究30年随访 脉压与心血管事件风险增加相关,35-64 岁,年龄校正后的事件发生率/1000患者,,,,,,,,,,,,,,,,,0,50,40,30,20,10,女性,男性,,,20-39,40-49,50-59,60-69,70,,65-94 岁,,,,,,,,,,,,20-39,40-49,50-59,60-69,70,60,,Am J Cardiol 2000;85:251–255,,Phihppe 等对99 例冠心病患者进行有创性大动脉血压的测量, 结合冠状动脉造影资料分析,得出PP是冠状动脉疾病有意义的危险预示因素,,脉压对心血管死亡预测价值 在多种人群中得到证实,近年来研究证实, PP 是心血管疾病的独立危险因子, 其对心血管疾病危险的预测价值甚至大于SBP与DBP,邵丽莉,等. 临床心血管病杂志. 2009, 25(10):743-744,,有研究发现, 在高血压控制良好的人群, PP 仍然与心血管死亡相关, 这一结果在糖尿病人群中尤为显著,颈动脉IMT：心脑血管危险性的重要指标,脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关,,,,,,,27,,病理(Pathology),,心肌细胞肥大 间质纤维化 左室肥厚 …,高血压,脑卒中 …,小动脉痉挛出血 …,GRF降低 血肌酐增加 蛋白尿 …,动脉硬化 内皮功能受损 …,,28,,临床表现及并发症(Clinical Manifestations and Complications),,,器官受累症状：胸闷、气促、心绞痛、多尿,常见症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、视力模糊、鼻出血,起病缓慢、渐进 缺乏特殊的临床表现,症状Symptoms,29,,Keith-Wagener眼底分级法,眼底的改变可以反映高血压的严重程度 Ⅰ级：视网膜动脉变细、反光增强 Ⅱ级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫 Ⅲ级：眼底出血、棉絮状渗出 Ⅳ级：视乳头水肿,30,正常人动态血压曲线：呈双峰一谷，即上午6-10时及下午4-8时各有一高峰，夜间血压最低，起床活动后血压迅速升高。

高血压标准：24小时平均血压≥130/80mmHg, 白昼均值≥ 135/85mmHg， 夜间均值≧ 120/70mmHg 夜间血压下降百分率：白昼均值-夜间均值/白天均值 10-20%芍型＜10%非芍型 家庭自测血压：≧135/85mmHg考虑高血压 晨峰现象：起床后2hSBP均值比夜间最低值≧ 35mmHg,动态血压监测 (ABPM),2010中国高血压防治指南,31,,预后(Prognosis), 高血压预后与血压升高水平、危险因素、靶器官损害有关 心血管危险分层：低危、中危、高危、极高危 分层标准根据血压升高水平、心血管其他危险因素、糖尿病、靶器官损害、并发症,32,,预后(Prognosis),33,,MS:代谢综合征；OD:亚临床器官损害,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,预后(Prognosis),高血压治疗的目的,使高血压患者的血压达标：降低血压至“正常”范围或“理想”水平； 持久平稳有效控制高血压：防止或减少心脑血管及肾脏并发症； 最大限度降低心脑血管发病率和死亡率,降压治疗的益处 SBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHg,Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34,,,,,,,,,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,-52,-38,-21,-16,致死/非致死性 卒中,心衰,CVD 死亡,致死/非致死性 心血管事件,风险降低（％）,数据来自1965～1985年期间，17个大型随机对照临床试验，47 000多例高血压患者，经过3～5年治疗,降低缺血性心脏病死亡率7%,降低卒中死亡率10%,SBP平均降低2 mmHg,SBPLewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.,荟萃分析： 61个前瞻性观察研究，1 000 000名成人，12 700 000患者-年,,,微小的血压差异带来较大的心血管获益,,,,,,37,,治疗(Treatment),血压控制 目标值,降压药 治疗对象,改善生活行为,多重心血管危险因素协同控制,38,,,,,,,,,,戒 烟,,,适度饮酒,限制钠盐摄入,,饮食治疗,,减 重,,运 动,,改善生活行为,治疗(Treatment),39,,生活方式改变对血压的影响,2010中国高血压防治指南,治疗(Treatment),40,药物治疗的原则 从低剂量开始 合理的联合用药 如果一个药物的疗效反应差或耐受性差，可换另一类型药物而非加大剂量或加用第二个药物 使用一天一次具有24小时降压疗效的长效药物。