古代名医医案赏析.ppt

古代名医医案赏析第一节中医医案的概念、意义和作用4一、医案的概念 – 1、医案的定义– 医案，最早称为诊籍，又称脉案、方案，现 亦称病案医案是中医临床实践的记录即 是由医者将病人的病因、症状、脉象、舌象 、病机、转归、治则、治法、注意事项以及 病人的体质等作概要地记述与辨证分析，同 时记录下处方药物名称、剂量、炮制方法、 服用方法等处理方案而形成的文字资料 – 2、对医案的理解– 明代医家孙一奎说：“医案者何？盖诊治有 成效，剂有成法，固记之于册，俾人人可据 而用之 – 清代医家方耕霞曾说“医之有方案，犹名法 家之有例案，文章家之有试牍” – 近贤赵守真说：“医案，乃临床经验之记实 ，非借以逞才华尚浮夸也盖病情变化，隐 微曲折，错综复杂，全资医者慎思、明辨、 审问之精详，曲体其清，洞悉病服何药而剧 ，更何药而轻，终以何方而获安全，叙之方 案，揆合法度俾读之者俨然身临其证，可 以启灵机、资参证，融化以为己用！» 《中医大辞典》称其为“医生诊治病证的记录又 叫病案 – 《辞海》则云：“中医临床实践的记录医 案体现了理法方药的具体运用 – 医案实质上是医者诊治疾病思维过程的表达 形式，是临床辨证论治过程的记录，是中医 理法方药综合应用的具体反映形式，是历代 医家临床实践经验的结晶。

– 许多名家医案并非一份简单的诊疗记实，也 不同于一般的病历记录，而是取材于大量病 案中的医案总结，是带有浓厚学术借鉴性的 论文它能重点反映各位医家的临床经验和 学术特色，启迪人们的思维，从中汲取精华 ，其中许多临床见解和实际经验是一般方书 、论著所不易体现的4二、医案的意义和作用 – 近代著名学者章太炎说：“中医之成绩，医 案最著因此，古往今来，业医者十分重 视对医案的总结记述；习医者无不从历代医 案中获取营养和启迪思维 – 医案在中医学术的继承和发展中占有十分重 要的地位，在中医临床、教学及科研中具有 特殊的意义和作用4（－）医案极大地蕴藏着祖国医学遗产 中的宝贵财富 – 中国医学历史悠久，历代积累的医案数量相 当可观中医医案是历代先贤同疾病作斗争 的经验总结从先秦两汉伊始，迄今数千年 ，医案记载越来越多据统计，从有医案记 载开始至清代末年，累积医案达2万余则， 清末至近代，名医医案更是数以万计从清 代中叶至清末，医案专著就有150多部仅 《名医类案》与《续名医类案》两书，就收 集清以前名医佳案8000则4有许多临床大家，他们毕生忙于诊务， 无暇著述他们的临床经验，多由其门 人及后学搜集整理为医案书籍出版，为 我们留下了十分宝贵的遗产。

这是中医 治学的真凭实据这些医案凝结了医家 十分宝贵的心血，是其临床经验的结晶 和理论思维的集中体现正因为如此， 清代名医何鸿舫的一页处方，东瀛人愿 以高价收存从某种意义上说，医案比 中医理论性著作的价值更大因此，有 学者认为“读书不如读案”4（二）医案集中记载了活生生的救死扶 伤的临床事实 – 中国传统医学很重要的一个特点是颇具经验 医学特色，而这一特点在医案中得以充分体 现中医医案是在中医整体观念、辨证论治 基础上的临床实践的产物，是任何人不可抹 杀、不可忽视、不得不承认的铁一般的事实 4清朝末年，一位英国医生患呕吐证，“屡 屡吐，绝食者久矣”，邀请了日本医生和 美国医生共同为之治疗，其结果是“协力 治疗之，呕吐卒不止”当时已认为患者 是不起之人，遂求盐山名医张锡纯“一决 其生死”经过详细诊视之后，张氏说： “余有一策，试姑行之即用张氏自制 的半夏加茯苓生姜，“一二服后奇效忽显 ，数日竟回复原有之康健张锡纯技高 一筹，使得“东西洋大夫”赞叹不已，敬 佩至极– 中医医案是历代医家一桩桩活生生的救死扶 伤的临床事实，它不是在尸体上的实验研究 ，而是在大量的活体上所做的直接的人体试 验，因而具有真实性、生动性、科学性、感 人性等特点。

4（三）医案是中医各学科知识的综合体 现– 中医医案具有综合性的特点，汇集医者中医 理论知识、中医诊断方法、中药、方剂学、 中医临床学、中医思维方法等各方面的知识 和技能于一身，是医者中医学及相关学科知 识综合运用的临床结晶 – 中医医案多系理法方药俱备，每一案例可视 为一个完整的辨证论治的范例学习医案最 明显的好处，就在于它不是孤立地学习某一 方面的单一内容，而是把中医的理、法、方 、药、辨证论治有机地融合为一体，通过学 习医案可使中医药理论与临床实践紧密结合 起来– 孟子有云：“梓匠舆轮，能与人规矩，不能 与人巧而中医之基础理论犹规矩也，临 床应用之圆机活法犹巧也基础理论是对临 证高度的概括，因而显得笼统抽象学过中 医初涉临床的医生，往往感到病证千变万化 ，几乎少有像书本讲的那么规范，症状也不 像书本描述的那么典型，原方抄录，与临床 病证难以吻合，甚至从事临床多年的人，有 的也胶柱鼓瑟，疗效欠佳– 比如在旧社会，有些江湖郎中治疗蛇咬伤往 往都会留一手，这一手方法很巧妙，让人根 本无法察觉郎中给你治蛇伤，很快就把蛇 毒治住了，让你没有生命危险，很多症状也 消除了，可是有一点，伤口老不好，隔上一 段时间伤口又腐烂，你又得到郎中那买些药 ，管上两三个月，就这样拖上一年半载，甚 至更长的时间。

在江湖上，这叫郎中钓病人 ，病人养郎中的招数– 窍门：忌盐如果让病人忌盐几天，再吃上 几剂解毒生肌的药，伤口很快就长好 – 《素问•金匮真言论》“北方黑色，入通于肾 ，开窍于二阴，藏精于肾，故病在溪，其味 咸，其类水，其畜豕其应四时， 上为辰星，是以知病之在骨也其音羽，其 数六，其臭腐4肾家的臭是腐，所以，凡属腐烂一类性 质的病变都与肾有关肾病需要忌盐，“ 多食盐则伤肾”4又如：南宁廖炳真老中医治骨癌经验 骨癌在所有的癌症里，疼痛是最剧烈的 而且这个疼痛往往很难止住，就是用 上麻醉剂，效果也不见得理想而廖老 有个撒手锏，能使疼痛很快地消除4在一些中草药里面加上一味特殊的东西 ，然后煎汤外洗患处，洗几次后疼痛就 能逐渐消除，不加就完全没有这个效果 4此物就是棺木的底板上长出的一种东西 4道理：尸体逐渐腐烂，腐烂之物往下渗 ，渗到棺木的底板上，连同木质一同腐 坏，这种东西就是感受这个腐气而生的 4因此，人们渴望能学到随证化裁，切合 实用的临床治法和医疗经验，使中医药 理论切于临床实用那么，古今名医医 案，大大有助于对基础理论的学习及应 用，加深我们对辨证论治过程中每一个 环节的认识和理解4 再比如，异病同治是中医学的基本理论 。

临床怎样运用？通过医案最能反映出 来这里例举张锡纯所治两例危急重症 ，均重用山药而治愈的案例，加以说明 4 张氏曾治“一妇人，产后十余日，大喘大 汗，身热劳嗽，医者用黄芪、熟地、白 芍等药汗出愈多后愚诊视，脉甚虚弱 ，数至七至，审证论脉，似在不治俾 其急用生山药六两，煮汁徐徐饮之，饮 完添水重煮，一昼夜所饮之水，皆取于 山药中，翌日又换山药六两，仍如此煮 饮之三日后诸病皆愈4又治“一人，年四十余，得温病十余日， 外感之火已消十之八九大便忽然滑下 ，喘息迫促，且有烦渴之意其脉甚虚 ，两尺微接即无亦急用生山药六两， 煎汁两大碗，徐徐温饮下，以之当茶饮 完煎渣再饮，两日共用山药十八两，端 与烦渴皆愈，大便亦不滑泻4上述两案中，前案患者为产后气脱、气 不摄津之大喘大汗症；后案则为湿病后 期气脱之大便失禁、喘促之症面临危 急重症，张氏单用大量山药，取其效专 用宏、益气摄纳之效，从而力挽狂澜 其辨证之准确、用药之精当，反映了张 氏深厚的理论功底和独特的用药经验， 这是一般教科书难以学到的4（四）医案充分反映了名医辨证论治和 知常达变的心法 – 中医学的特色是从整体观念出发，全面收集 并仔细辨别病人的各种症状和体征进行辨证 论治的。

古今名家医案蕴藏着其宝贵的辨证 论治和知常达变的思维方法，每个医案都凝 聚了中医学家因人而异、个体化治疗的思想 蕴含着历代医学家的精细的诊察能力、卓 越的思辨方法和高超的学术思想其诊疗技 巧常可启迪后人，供人借鉴中医的许多精 华就在个案之中，成功个案凝聚了中医学家 个体化治疗的思想，是科学的普遍性在特殊 性中具体运用，并经实践检验是真理4失眠一证，临床比较常见，治疗方法多 种多样而《冷庐医话》记载：“偶从杭 城沈雨溥书坊购得《医学秘旨》一册， 有治不睡方案云：‘余尝治一人患不睡， 心肾兼补之药遍尝不效，诊其脉，知为 阴阳违和，二气不交，以半夏三钱，夏 枯草三钱，浓煎服之，即得安睡，仍投 补心等药而愈’盖半夏得至阴之气而生 ，夏枯草得至阳之气而长，二药配伍， 和调肝胃，平衡阴阳而治失眠4失眠之证，人多以心血不足、心神失养 、心脾两虚、心肾不交等方面辨证施治 ，多用酸枣仁、柏子仁、夜交藤之属， 而此案用半夏、夏枯草二药实为巧妙独 特，对人启迪良多4此案为肝火上炎上扰神明，同时痰湿困 阻脾胃，脾之清阳不升，胃之浊阴不降 ，阴阳之气升降失常而致失眠，故用半 夏配伍夏枯草，则是从肝火上炎、胃浊 上逆而治，别出心裁，富有创意。

4明·徐树丕《识小录》中又载：“半夏一名 守田，一名水玉，能治夜不寐姑苏张 濂水，名康忠，常治董尚书浔阳不眠 用百部一两，半夏一两，董即得美睡， 酬之百金本案记载张君以区区百部、 半夏二药治愈失眠，竟得百金之酬，充 分说明其效确凿灵验4此案为中上二焦痰浊阻滞，致使肺胃之 气上逆，困扰神明而致失眠，故用半夏 配百部而获奇功4 再如被视为“将军”的大黄之用途，历代 医家各有体会，各有验案4一例：上海名医徐小圃曾为一富翁治腹 闷痰喘之症，处方为大黄半斤，数次分 服，患者且疑且惧，但服后爽然痊愈 请教于徐小圃曰：“众医屡用不效，先生 一味奇功，何秘也？”徐答曰：“君素食 膏梁厚味，壅塞热痰，大黄性清下，味 香辛，独行则力猛功专，疏塞清秽，何 秘之有？”4清代名医费伯雄运用饮食疗法治疗过用 人参致盲一案，也颇为神奇：郑某，体 形丰满，素喜进补日前将上好人参二 两纳入鸭煮食，五日后觉目光模糊，十 日后两目青盲，不能视物，遍治罔效， 求诊于余余曰：“五脏六腑之精，上输 于目，因食参过量，气机遏阻，清气不 能上蒸，精气不能上注，故盲也《内 经》云：“益者损之’，可用食疗法，嘱日 服梨汁一碗，使大便日利二至三次。

十 余日后，两目已能见物，服至一月，两 目复原，能察秋毫矣4（五）医案是成功经验和反面教训的最 好教材4程门雪先生曾尖锐地指出：“一个中医临 床医生，没有扎实的理论基础，就会缺 乏指导临床实践的有力武器，而如无各 家医案作借鉴，那么同样会陷入见浅识 寡，遇到困难，束手无策的境地《 中医年鉴》 1983年）4李忠堂先生治疗自汗盗汗，用玉屏风散 和当归六黄汤，效果不明显，后又按常 用量在上述方中加入五味子15g，以图收 敛之效，亦不能如愿一日，偶阅《谢 映卢医案》，其治疗自汗盗汗方内均重 用五味子，深受启发，再遇自汗盗汗， 五味子用量加至25g，服药后果然汗出顿 减，直至痊愈4如：水蛭，古代称之为“蜞”4唐代名医孙思邈，曾见到一个病人，右 眼被人打得充血，肿如核桃，孙思邈略 施小“技”，找来水蛭，放在红肿处吸血 ，很快就治好了4明代汪机通过用“蜞针”治疗一例小儿赤 疹而发生死亡的教训，指出其弊端是出 血，认为“血去气不能独居，”进而指出“ 蜞针吮出血，可施轻小症候，若积毒在 脏腑，徒竭其血于外无益”4《图经本草》认为生于山中的石蛭、生 于草中的草蛭以及生于泥中的泥蛭，虽 然也能吸血，但“为害亦大”，主张用水 蛭为好。

4 明代著名医家王肯堂，八十高龄患泄泻 病，自治不愈，邑中诸医也遍治本效， 迁延数月，病情日重，于是写信请李中 梓为其诊治，李中梓日夜兼程，来至肯 堂病榻前，经过凭脉审证，仔细诊视， 终于弄清病变的症结在于前面诸医咸云 病缘于年高体衰，故屡用补剂，愈补则 愈滞，治疗惟有采取“通因通用”之法4由于王比李年长，名气也高。