儿童先天性心脏病介入治疗与心肌损伤的研究.doc

1儿童先天性心脏病介入治疗与心肌损伤的研究作者：邓军，孔祥清，朱永锋，杨荣，盛燕辉，曹克将 【摘要 】 目的 探讨儿童先天性心脏病(CHD)患者血清中可溶性细胞粘附分子-1(sICAM-1)、可溶性 P 选择素(sPs)、心肌钙蛋白I(cTnI) 在介入治疗前后的变化及其意义方法 用酶联免疫吸附法(ELISA)检测 30 例 CHD 患者血清中 sICAM-1、sPs、cTnI 在介入封堵治疗术前后的浓度并进行比较结果 与术前相比，术后即刻sICAM-1、sPs 、cTnI 升高，术后 24、48h 下降，其中 48h 达最低水平，但差异无显著性(P 均>0.05) ，sICAM-1、cTnI 术后 72 h显著升高(P 均<0.01)，但所有 cTnI 值均在正常范围结论 介入治疗儿童 CHD 可以激活 sICAM-1、sPs 的表达，并可以造成心肌组织的微小损伤 【关键词】 儿童；先天性心脏病 ; 介入治疗 ; 细胞间粘附分子-1; P-选择素; 心肌钙蛋白 IAbstract: Objective To analyze the changes and the significances of serum soluble intercellular adhesion molecule-1 (sICAM-1), soluble P-selection (sPs) and cardiac 2tropin I (cTnI) after transcatheter closure in children with congenital heart disease (CHD). Methods An enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) was used to measure serum concentrations of sICAM-1, sPs and cTnI in 30 chldren with CHD before and after transcatheter closure. Results The levels of sICAM-1, sPs, cTnI elevated significantly immediate after transcatheter closure, at the end of closing procedure (compared to pre-procedure), decreased at 24 hour, 48 hour after procedure, decreased to the baseline at 48 hour after procedure, but there was no statistically significant difference between them (P>0.05); sICAM-1, cTnI increased significantly at 72 hour after procedure (compared to pre-procedure, P<0.01). All the serum levels of cTnI were in normal range. Conclusion Transcatheter closure for children with CHD may activate the expression of sICAM-1 and sPs. The rise of serum levels of cTnI is in normal range suggested that minor myocardial injury occur during the procedure. Key words: children; congenital heart disease; transcatheter therapy; intercellular adhesion molecule-1; P-selectin; cardiac troponin I3介入治疗儿童先天性心脏病(congenital heart disease， CHD)时，由于操作器械可直接损伤内皮和心肌，同时由于植入的封堵器和操作过程中使用的器械均是异物，血液与人工材料表面接触可引起多种血液因子的变化，进而介导炎症和损伤［1～3 ］ 。

本研究检测介入治疗儿童 CHD 前后患者血清中可溶性细胞粘附分子-1(soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)、可溶性 P 选择素(soluble P-selectin，sP-selectin，sPs)、心肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI) 的水平，旨在探讨其变化和意义，进一步评价介入治疗儿童 CHD 中的心肌损伤情况1 资料和方法1.1 一般资料选择 2004 年 7 月～12 月在南京医科大学第一附属医院成功施行 CHD 介入封堵治疗的患儿 30 例，其中男 13 例，女 17 例，年龄 2～14 岁，平均 7.23 岁，体重 11～58kg，平均 24.55kg其中室间隔缺损 (ventricular septal defect， VSD) 23 例，男 9 例，女 14 例，年龄 2.5～ 14 岁，平均 7.39 岁，房间隔缺损 (atrial septal defect， ASD)7 例，男 4 例，女 3 例，年龄 2～14 岁，平均 6.71 岁所有研究对象术前经超声心动图检查确诊，均排除感染、肿瘤、免疫性疾病、严重肝肾疾病、糖尿病、血液系统疾病等，无4心肌炎等其它心血管病并发症及手术禁忌证，术前 2 周内未服用抗血小板药。

1.2 方法1.2.1 封堵材料采用双面伞封堵器，分别由美国 AGA 公司和深圳先健公司制造，为镍钛合金丝编织成具有形态记忆功能的密集网状结构，内有三层高分子聚酯片1.2.2 样本采集和指标测定所有研究对象分别于术前当日清晨、术后即刻、术后24、48、72h 采集空腹静脉血 4ml，置于干燥管中， 8℃ 静置 2h后离心(3000 r/min，20min) ，离心后分离血清，-20 ℃保存待测酶联免疫吸附法(ELISA) 检测 sICAM-1、sPs 和 cTnI 水平sICAM-1、sPs 定量试剂盒购自上海森雄科技实业有限公司 (美国分装)，cTnI 定量试剂盒由南京医科大学第一附属医院心血管病研究所提供，严格按说明书操作1.2.3 抗凝5所有病人术中常规给予肝素，首次 50IU/kg，以后每小时追加 25IU/kg，术后 8h 予一次低分子肝素抗凝，术后第 2 天开始口服肠溶阿司匹林，3～ 5mg/kg·d-1，每日 1 次，VSD 疗程 3 个月，ASD 疗程 6 个月(所有病人的 ASD 封堵器直径均<30mm)1.3 统计学方法计量数据以±s 表示，采用 SPSS11.0 统计软件包进行随机区组设计的方差分析。

2 结果本组研究对象围手术期各时点血清 sICAM-1、sPs、cTnI 变化情况 与术前相比，术后即刻 sICAM-1、sPs、cTnI 升高，术后24、48h 下降，其中 48h 达最低水平，但差异无显著性(P 均>0.05)； sICAM-1 和 cTnI 术后 72h 显著升高(P 均<0.01)，但所有 cTnI 值均在正常范围，其余的组间比较差异有显著性表 1 围手术期各时点 sICAM-1、sPs 和 cTnI 的变化 (略)3 讨论3.1 sPs、sICAM-1 在疾病发生中的作用6sPs 和 sICAM-1 同属细胞粘附分子家族成员，有多种生理功能，前者可介导血小板的活化，引导始动细胞间的相互粘附而形成血栓及促进炎症进而造成血管阻塞，促进白细胞释放组织炎性因子等，对实质细胞 (如心肌细胞等) 造成损伤，在炎症和栓塞中起着中心环节作用［4,5］ 肝素 (和低分子肝素)或与阿司匹林合用均能极显著地减少凝血酶诱导的血小板 P 选择素表达，但对 ADP 的诱导作用影响不明显，但单用阿司匹林对 ADP 凝血酶诱导的血小板 P选择素表达无任何影响［6,7 ］ ；后者具有受体功能，通过与其配体白细胞功能相关抗原-1(LFA-1) 的结合而促进 T 细胞的活化及白细胞从血管内向炎症部位浸润，在炎症和免疫应答等过程中具有极其重要的作用。

3.2 心脏介入治疗中 sICAM-1、sPs 升高的原因本研究结果表明，在术后即刻 sICAM-1、sPs 高于术前，研究认为介入治疗术后即刻激活了 sICAM-1、sPs 的表达，可能因素有：①操作过程造成的心血管内皮的轻微创伤;②操作器械，尤其是封堵器中的高分子聚酯材料的异物性激活作用;③血流的剪切应力作用，过高与过低的剪切力均可导致二者的高表达［9,10］ ，sPs、sICAM-1 在术后的升高趋势在术后 48h 内被抑制，于术后48h 降低到最低水平，低于术前，因术中及术后应用的肝素可能抑7制了二者的表达［6,8 ］ ，术后 72h 二者升高，且高于术前，可能的机理是：①封堵器的持续异物刺激：封堵器的机械作用造成的间隔局部心内膜损伤以及机械压迫造成的组织水肿等引起的非特异性炎症所致血小板、内皮细胞、心肌细胞及炎症细胞的高表达，二者的升高又会使炎性细胞聚集并促进炎性细胞释放组织因子，从而加重局部炎症、水肿和损伤，形成恶性循环②去除了肝素的抑制作用：已知 sPs、sICAM-1 的表达与炎症等呈正相关， Rode’s-Cabau等［2］对术后 7 天的 ASD 患者血小板表面 sPs 检测未发现变化，提示这种刺激可能在 7 天内消失，因而适当延长肝素的使用时间，抑制 sPs、sICAM-1 的表达，可能有利于减轻间隔的局部炎症和水肿，从而减轻损伤，减少术后并发症的发生，但封堵所造成的局部炎症损伤需要多长时间修复?肝素能否起到有效的抑制炎症作用以及肝素有效的情况下应维持使用的时间有待进一步研究。

cTnI 是心肌的一种收缩调节蛋白，心肌细胞受损时开始释放入血本组 cTnI 于术后 72h 升高，与术前相比差异有高度显著性(P<0.01)，提示有心肌组织的微小损伤发生，但所有值均在正常范围，因而未提示造成明显的心肌损伤，与相关的研究结果相同［3］ 研究结果显示介入治疗 CHD 可以激活 sPs、sICAM-1 的表达过程，这一过程可能与激活凝血和介导非特异性炎症有关，肝素对这8一过程有明显的抑制作用，手术可以造成局部的心肌微小损伤而没有造成严重的心肌损伤参考文献】［1］邓军,孔祥清, 杨荣,等.室间隔缺损介入治疗前后可溶性细胞间粘附分子-1、P 选择素、肌钙蛋白 I 的变化及意义［J］.南京医科大学学报,2005,25(8):555-557.［2］Rode’s-Cabau J, Palacios A, Palacio C, et al. Assessement of the markers of platelet and coagulation activation following transcatheter closure of atrial septal defects ［J］. International Journal of Cardiology,2005,98(1):107-112.［3］Pees C, Haas NA, von der Beek J, et al. Cardiac troponin I is increased after interventional closure of atrial septal defects ［J］. Cathet Cardiovasc Int,2003,58(1):124-129.［4］Hwang SJ, 。