国家药物临床试验机构东南大学附属中大医院.docx

国家药物临床试验机构东南大学附属中大医院结题报告项目名称申办方CROSFDA批件号/批准日期试验类别药物：Ⅰ期□　Ⅱ期□　Ⅲ期□　Ⅳ期□ 　　　器械□试验药物名称对照药物名称研究科室主要研究者组长单位伦理审查批件号/批准日期本中心伦理审查批件号/批准日期研究情况：试验开始日期 年 月 日　　　　　　 完成日期 年 月 日试验设计总例数　　　　　　　　　　　　 合同研究例数 筛选例数 入组例数脱落例数 完成例数 不良事件、严重不良事件、重要不良事件情况：不 良 事 件 □无 □有 例 肯定有关　例 可能有关　例 可能无关 例 无关　例 无法判定　例严重不良事件 □无 □有 例肯定有关　例 可能有关　例 可能无关　例 无关　例 无法判定　例重要不良事件 □无 □有 例肯定有关　例 可能有关　例 可能无关　例 无关　例 无法判定　例试验药物使用情况：药物　　　接收　　片/支 使用　　片/支 退回　　片/支药物　　　接收　　片/支 使用　　片/支 退回　　片/支主要研究者签名/日期 年 月 日 专业科室药品管理员签名/日期 年 月 日辅助科室负责人签名/日期临检中心□　　放射科□　　心电图□　　B超□　　其它□药库管理员签名/日期年 月 日财务部负责人签名/日期签名/日期名/日期年 月 日机构办公室负责人签名/日期年　 月 　日。