双相障碍诊断及治疗进展.ppt

2018/10/1,1,双相障碍临床进展 及治疗指南解读,医院 讲者,,2018/10/1,2,内容,临床研究进展治疗指南解读,,-3-,Judd LL,et al.Arch Gen Psychiatry.2002;59( 6):530-7. APA Diagnostic and statistical manual of mental disorder, 1994; Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000),双相障碍(BPD)的概念,躁狂/轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为 病程表现的心境障碍未经治疗的BPD症状呈多维度性特点,3,DSM-IV和DSM-5中 双相障碍诊断目录的变化,4,DSM-5中将双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个章节5,DSM-IV存在的问题,很多患者被划分到NOS类别中； 很多患者存在共病的问题； 人为划为导致就新类别的疾病出现； 不是基于客观证据划分诊断类别，缺乏科学性DSM-IV采用类别模式（category diagnosis）划分诊断，不同诊断的分界很清晰,2018/10/1,6,,Thomas et al., 2005; Kerry et al., 2007; Phillips et al., 2012,现有很多神经科学研究证据已经揭示：双相障碍是一类复杂机制的脑病.有强烈需要，将神经科学的研究发现转化到精神疾病诊断分类依据、和个体化治疗系统的依据中，解释疾病的病因及病理过程。

基于神经科学研究的精神疾病循证诊治,7,7,DSM-5的修订原则,临床应用最优化以研究证据为指导保持前版本的连续性在DSM-IV与DSM-5之间的变更程度方面避免存在制约因素,8,诊断标准A（DSM-5）： 躁狂和轻躁狂定义的修订,有一段明显异常并且持续的心境高涨或易激惹和活动和精力增加作为躁狂和轻躁狂的核心症状，活动或精力的持续增加愈发突出症状清单（诊断标准B）基本上没有改变,Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,(Copyright(c)2013). American Psychiatry Association.All rights reserved.,9,9,关于此修订的讨论过程,许多观察性的研究发现，活动/精力增加至少与情绪增高在判断双相躁狂或轻躁狂发作时同等重要； 与双相相关的早期因素分析中，活动/精力增加与双相密切相关：Bauer et al, 1999; Benazzi/Akiskal, 2003;Hantouche, Angst et al, 2003; Benazzi, 2004.关于诊断标准A中情绪重要性的质疑逐渐增多Stanley BTN和STEP-BD研究的数据分析：1. BTN:发现在具有情绪高涨症状的患者中，活动/精力增加的症状增加了18倍（比值比）2. STEP-BD: 更高的比值比为27有趣的是，易激惹对活动/精力的增加预测作用并不大—比值比为2.6,10,10,双相障碍核心症状总症状数目的关系,Angst J. Gamma A., et al. Diagnostic criteria for bipolar ity based on an international sample of 5635 patients with DSM-4 major depressive episodes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012; 262: 3-11.,BRIDGE* ：*Bipolar Disorders: Improving Diagnosis, Guidance and Education,11,DSM – 5的立意,使用一个特征来表示同时存在相反的两极症状适用于同时存在抑郁发作和躁狂发作适用于在一定情况下，单相和双相的终生诊断,2018/10/1,12,双相障碍的影像学研究证据,双相障碍的关键神经系统：情绪加工与管理环路-以杏仁核（情绪感知）-前额叶（情绪管理）为中心的环路。

该环路的活动与连接发生改变，可能是双相障碍情绪加工紊乱的基础奖惩系统：主要包括腹外侧前额叶、眶额、腹侧纹状体Phillips et al., Am J Psychiatry. 2014, in press,2018/10/1,13,Hulvershorn et al., Biol Psychiatry. 2012, 71(7):603-10.,面部表情识别时，双相障碍患者在抑郁、躁狂与稳定期时均出现了杏仁核区域过强的激活2018/10/1,14,Lawrence et al., Biol Psychiatry. 2004, 55(6):578-87.,愉悦表情刺激下，双相障碍患者较单相抑郁患者与健康对照出现了更强的皮层下与腹侧前额叶皮层区域的激活2018/10/1,15,内容,临床研究进展治疗指南解读,双相治疗的挑战性,为精神疾病中治疗最复杂有效 心境稳定剂为基础治疗药物 所有的精神药物（除兴奋剂）均被用于双相障碍治疗 某些非精神药物的增效剂 抗抑郁剂的慎用及使用技巧 治疗结果的双面性：有效、恶化,16,未治疗 vs. 治疗的死亡率比较:,F Angst et al, Journal of Affective Disorders 68 (2002) 167–181,双相障碍治疗的必要性,17,2018/10/1,18,双相障碍的治疗目标,《中国双相障碍防治指南》,美国FDA批准的躁狂治疗药物,19,数据来源：http:∥／; http: ∥ www.fda.gov; Http: ∥ www.pmda.go.jp ／ english,非典型抗精神病药治疗双相Ⅰ型障碍注册信息,20,,荟萃分析或重复双盲(DB), 包含一个安慰剂组的随机对照试验 (RCT),1级 证据,,至少一项DB-RCT, 包含安慰剂或活性药物对照组,2级 证据,,前瞻性非对照试验, 包含有10个或更多的受试者,3级 证据,,轶事报道或专家意见,4级 证据,指南推荐标准的制定原则,,1级和2级 的证据+临床支持, 用于疗效和安全性评价,一线,,3级或以上的证据+临床支持, 用于疗效和安全性评价,,4级或以上证据+临床支持, 用于疗效和安全性评价,,1级或2级证据, 但缺乏疗效,不推荐,二线,三线,Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44,证 据 标 准,推荐治疗,21,急性躁狂发作,22,评估安全性和功能恢复，选择治疗,非药物治疗、 非一线药物治疗,接受LI或DVP 两药联合,一线药物治疗,两药联合 （Li或DVP+AAP）,AAP,Li或DVP,联合AAP或 换药至AAP,联合Li或DVP或换药成Li或DVP,换其中一种两种至其他一线药物,换其中一种或两种至其他一线药物,考虑再联合一种二、三线药物或换药至二、三线药物或ECT,考虑联合其他药物,CANMAT Guideline: Update 2013.,22,推荐药物,CANMAT Guideline: Update 2013.,23,24,,已获躁狂治疗适应证的非典型抗精神病药疗效,Keck PE, et al. Am J Psychiatry 2003;160:1651–1658; 2. Sachs G, et al. J Psychopharmacol 2006;20:536–546; 3. McIntyre RS, et al. Bipolar Disord 2009;11:673–686; 4. Tohen M, et al. Am J Psychiatry 1999;156:702–709; 5. Bowden C, et al. J Clin Psychiatry 2005;66:111-121; 6. McIntyre RS, et al. Eur Neuropsychopharmacol2005;15:573–585; 7. Khanna S, et al. Br J Psychiatry 2005;187:229–234; 8. Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry 2004;161:1057–1065; 9. Keck PE, et al. Am J Psychiatry 2003;160:741–748; 10. Potkin SG, et al. J Clin Psychopharmacol 2005;25:301–310.,利培酮 齐拉西酮,有效率(%),数据来源于阳性结果的、独立3周、安慰剂对照的非典型抗精神病药治疗双相躁狂研究，不允许交叉研究间的对比,新型抗精神病药单药治疗躁狂发作具有良好疗效,,,,,,,,,,,,,阿立哌唑 阿莫沙平,,,5 5 6 6 4 4 13 3 5 7 6 NNT,奥氮平 喹硫平,ARI1,ARI2,ZIP9,ZIP10,ASN3,,,,,OLZ4,OLZ3,,,,,QTP5,QTP6,,,,,RIS7,RIS8,,,,,新型抗精神病药与心境稳定剂联合治疗的疗效,1. Vieta E, et al. Am J Psychiatry 2008;165:1316–1325; 2. Tohen M, et al. Arch Gen Psychiatry 2002;59:62–69; 3. Sachs G, et al. Bipolar Disord 2004;6:213–223 4. Sachs GS, et al. Am J Psychiatry 2002;159:1146–1154; 5. Yatham LN, et al. Br J Psychiatry 2003;182:141–147.,数据来源于阳性结果的、独立的对照的非典型抗精神病药与心境稳定剂联合治疗，用于治疗双相躁狂的研究，不允许交叉研究间的对比,≥50% reduction YMRS total score, except in Sachs et al. 2002, where data refers to patients much improved/very much improved on CGI-I Li = Lithium; Val = valproate ; Carb = carbamazepine ; MS = mood stabilizer,安慰剂+心境稳定剂,0,10,20,30,40,50,60,70,80,,,,,,,,,,90,100,,,,,阿立哌唑 + Li/Val1,终点时的缓解率(%),,,,当非典型抗精神病药联合心境稳定剂时，疗效进一步增加 25%,7 5 5 5 6 NNT,,,奥氮平 + Li/Val2,,,,喹硫平 + Li/Val3,,,,,,利培酮 + Li/Val4,利培酮 + Li/Val/Carb5,,,25,奥氮平单药治疗的疗效:各项研究中改善躁狂评分,1. Tohen M, et al. Am J Psychiatry 1999;156(5):702-709. 3. Tohen M, et al. Am J Psychiatry 2002;159(6):1011-1017. 2. Tohen M, et al. Arch Gen Psychiatry 2000;57(9):841-849. 4. Zajecka JM, et al. J Clin Psychiatry 2002;63(12):1148-1155.,。