良恶性腹水的鉴别诊断.ppt

良恶性腹水的鉴别诊断 台州市中心医院 肿瘤外科 林立忠良恶性腹水的鉴别l腹膜腔积液或称腹水可发生于多种疾病,不同病因导致的腹水治疗方法和预后截然不同,故病因的鉴别尤其是良恶性腹水的鉴别极为重要.良恶性腹水的主要鉴别方法l常规检查l酶学检测l肿瘤标志物检测l其他与恶性腹水相关指标检测l细胞学检查l影像学检查良恶性腹水的主要鉴别方法 常规检查血清腹水白蛋白梯度 血清腹水白蛋白梯度(SAAG)是血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值 SAAG11g/L提示腹水为门脉高压所致，SAAG11g/L则为非门脉高压性腹水 SAAG对腹水病因诊断的准确率远高于由腹水蛋白总量(AFTP)定义的渗漏出液概念，二者分别为92%100%及56%76%良恶性腹水的主要鉴别方法 常规检查血清腹水白蛋白梯度 有学者认为SAAG11g/L诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为62%93%，特异性为98%99%，总有效率为90% 恶性腹水产生低SAAG是由于肿瘤细胞释放的血管活性物质使腹腔表面血管的通透性增加，较多量的蛋白进入腹腔间隙所致 良恶性腹水的主要鉴别方法 常规检查血清腹水白蛋白梯度 此外，结核性腹膜炎、 胰源性腹水、 胆源性腹水等也可表现为SAAG 1.0，则高度提示恶性腹水(须排除血性腹水和感染性腹水的影响)。

LDH鉴别良恶性腹水的敏感性为57%74%，特异性为93%100%良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测乳酸脱氢酶腹水LDH同工酶测定亦有一定价值LDH是由H亚基和M亚基共4条多肽链组成的四聚体，根据两种亚基组成比例的不同，LDH可分成LDH1LDH5五种同工酶有学者报道癌性腹水LDH同工酶以LDH5占优势；肝硬化腹水则以LDH2为主良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA)在人体组织中广泛分布(在红细胞和淋巴细胞中含量较高)，可催化腺苷水解生成次黄嘌呤核苷和氨ADA是一种与机体免疫系统有重要联系的核酸代谢酶，其活性升高与T细胞对结核杆菌抗原的细胞免疫反应有关ADA活性降低可影响核苷的合成，使淋巴祖细胞转化为原淋巴细胞及浆细胞能力降低，导致免疫活性细胞减少 功能减退良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测腺苷脱氨酶腹水中ADA活性单位的测定为腹水的病因诊断提供了简便可靠的实验室指标结核性腹水中ADA活性显著升高,以腹水ADA33U/L标准诊断结核性腹水的敏感性为100%，特异性为96.6%，准确率为98%但当临床合并肝硬化时，其敏感性降低(30%)，诊断价值有限良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测腺苷脱氨酶ADA同工酶分ADA1及ADA2两型。

腹水中ADA2活性与总ADA类似，有助于腹水的病因诊断以腹水ADA240U/L为标准诊断结核的敏感性为83.3%，特异性为97.3%ADA2/ADA比值高，倾向结核性腹水的诊断； ADA2/ADA比值低，考虑恶性腹水的可能性大良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)是一种二肽奈酰胺酶，分布于肝、 肾 、涎腺 、结缔组织及淋巴结中生理作用可能是水解血液中来自胶原的多肽肿瘤组织中常有胶原酶分解癌组织周围的胶原引起肿瘤的浸润和扩散，故有人认为GPDA可能在肿瘤浸润的病理过程中起一定作用良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶不同性质腹水中GPDA及其同工酶具有相对特征性改变，对腹水定性诊断有一定指导意义曹建新等报道恶性腹水中的GPDA明显高于良性腹水，以35U/ml为临界值诊断恶性腹水的敏感性为94.4%，特异性为96.9%良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶另有研究发现，GPDA在肿瘤性和结核性腹水中均明显升高，二组腹水中GPDA1均可阳性，提示GPDA并非肿瘤性腹水标记物，腹水GPDA及其同工酶变化可能与腹膜受肿瘤细胞浸润或结核杆菌感染后某些生化代谢异常改变有关。

腹水GPDA1阴性而GPDA活性不高者多为非结核良性腹水,，GPDA1阴性而GPDA活性升高者常为恶性腹水, GPDA1阴性多能排除结核性腹水良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测GPDA及其同工酶和ADA 联合检测GPDA及其同工酶和ADA，可起到互补诊断作用通过三项指标的联合检测，约85%的腹水可得到定性诊断良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测-葡萄糖醛酸酶-葡萄糖醛酸酶(-GCD)是一种酸性水解酶，主要存在于溶酶体、内质网及高尔基体中，能水解结合的葡萄糖醛酸酶、参与胆红素代谢及细胞增生等生理病理过程正常人体液中存在少量-GCD，恶性肿瘤患者体液中-GCD含量显著高于正常人，术后-GCD含量有下降趋势，提示恶性肿瘤患者体内-GCD含量增多可能是肿瘤细胞的过度异常增生所致良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测-葡萄糖醛酸酶有研究证实，恶性渗出液中-GCD含量显著高于良性渗出液 漏出液14例恶性肿瘤经手术 药物或放射治疗后, 例B-GCD含量有下降趋势GCD对于鉴别恶性腹水及恶性肿瘤疗效观察有重要意义良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物是一类由恶性肿瘤细胞合成 、分泌并释放入血液或体液中的生物活性物质，通过测定其含量对肿瘤有辅助诊断价值。

理想的肿瘤标志物应具有高敏感性及高特异性目前公认诊断价值较高的标志物有AFP、 CEA 、CA19-9 、CA50、CA125等.良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)是人体在胚胎时期血液中含有的一种特殊蛋白质，在胎儿的肝细胞内合成，但在出生后一周即迅速消失原发性肝癌时，肝细胞又恢复合成AFP的能力AFP升高亦见于生殖腺胚胎瘤 、某些转移性肿瘤 、肝炎等疾病良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测甲胎蛋白研究发现，血清AFP在原发性肝癌(HCC)的阳性率为70%90%，已被广泛用于HCC的普查、 诊断 、疗效判断 和复发预测Miedouge等认为腹水AFP浓度反映血清AFP浓度的变化，也可用来诊断HCC良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测癌胚抗原癌胚抗原(CEA)是最早从结肠癌组织中提取的一种糖蛋白它不是胃肠道恶性肿瘤特有的抗原，亦可见于乳腺癌、 肺癌及其他一些非恶性病变，属广谱肿瘤标志物CEA浓度明显升高主要见于结肠及直肠腺癌腹水CEA水平高的患者发生腹膜转移、 淋巴结转移和浆膜浸润的几率相对较高.良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测癌胚抗原国内外一些研究显示腹水CEA鉴别良恶性腹水的敏感性为45%83%，特异性为83%93.6%。

联合检测腹水CEA和胆固醇水平能提高恶性腹水的检出率，CEA联合细胞学检查可提高诊断敏感性至80%88%良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测糖链抗原 糖链抗原(CA)是肿瘤表面的抗原，其在消化道肿瘤标志物中有代表意义的有CA19-9、 CA50 、CA125 CA242 、CA724等.良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测CA19-9CA19-9是用SW-1116人结肠癌细胞系为免疫原制备的单抗19-9所识别的肿瘤相关糖类抗原，是唾液酸化的1型乳糖系岩藻五糖CA19-9在由内胚层细胞分化来的多种上皮类恶性肿瘤血清中均可升高，临床多用于胰腺癌的诊断CA19-9在胰腺癌的阳性率为85%95%，在胆囊癌 、胆管癌的阳性率约为85%国内有研究显示，腹水CA19-9诊断恶性腹水的敏感性为72.7%，特异性为97.9%,、，准确性为87.5%良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测CA50CA50是用Colo-205人结肠癌细胞系为免疫原制备的单抗50所识别的抗原，由CA19-9去岩藻糖基构成，即唾液酸化的1型乳糖系四糖CA50主要分布于糖脂及高分子蛋白质中，在多种上皮恶性肿瘤均有较高的阳性检出率(以胰腺癌和胆囊癌阳性率最高，其次为肝癌 、卵巢癌和结肠癌)。

良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测CA50各类消化道肿瘤血清和腹水CA50含量均明显升高，故CA50可用于鉴别良恶性疾病及判断预后 、监测、复发有研究显示腹水CA50诊断恶性腹水的敏感性为77.8%，特异性为93%，准确性为86.1%腹水CA50与CEA、 CA19-9等联合检测可减少单项肿瘤标志物的局限性，提高诊断敏感性良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测CA125CA125是一种大分子糖蛋白，常用于检测卵巢上皮癌Molina等报道CA125诊断卵巢癌的敏感性为40%95%，其敏感性与卵巢癌分期及组织学类型有关，中晚期患者及浆液性癌CA125显著升高，早期患者及黏液腺癌CA125水平不高良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测CA125 近来发现CA125并非卵巢癌细胞所特有，也可由正常上皮(如腹膜 、子宫内膜 、心包膜 、良性卵巢囊肿)产生因此，其他恶性非生殖系疾病(如胃肠道肿瘤、 腹膜癌等)和良性疾病(如肝硬化、 结核性腹膜炎等)CA125也可增高良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测CA125Zuckerman等发现慢性肝病伴腹水者血清CA125水平远高于无腹水者；且腹水CA125水平高于血清CA125水平。

血清CA125水平与腹水量相关，大量放腹水能使血清CA125浓度下降CA125检测肝硬化腹水的敏感性为97.8%，特异性为86.3%，且CA125有助于检出体格检查难以发现的小量到中等量的腹水良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测CA125 另有研究显示结核性腹膜炎患者血清CA125水平增高，经抗结核治疗4个月后降至正常(35U/ml)，提示CA125可用来评价抗结核治疗的疗效良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测CA242CA242是一种唾液酸化的鞘糖脂抗原，多与CA50一起表达当腹水CA242浓度高于血清浓度时，常提示肿瘤位于腹腔CA242对结肠癌和胃癌的敏感性分别为55%和47%，特异性为90%和93%良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测CA242有学者认为CA242在诊断早期大肠癌尤其与正常及良性病变区别方面的敏感性优于CEACA242对胰腺癌的敏感性近似或略低于CA19-9，而特异性则高于后者，故CA242主要用于胰腺癌的诊断及病情监测良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测CA724CA724属于鞘糖脂类，在正常分化组织中很少表达，主要存在于胃癌 、肠癌 、胰腺癌、 乳腺癌 、卵巢癌和子宫内膜癌组织。

CA724对消化道肿瘤转移癌的诊断有一定意义良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测唾液酸唾液酸(SA)是细胞膜上糖蛋白和糖脂的重要组成部分，对维持细胞功能起决定性作用当组织细胞恶变时，其细胞膜合成SA增加，血液中SA含量明显增高良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测唾液酸目前SA已被视为肿瘤标志物之一有研究显示腹水SA水平及SA腹水/血清比值在恶性腹水均显著高于良性腹水，腹水SA如以300mg/L为诊断界值，其诊断恶性腹水的准确率为82%良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测端粒酶端粒酶是一种核糖核蛋白复合体，能以自身RNA为模板，合成端粒DNA并延伸染色体末端，以补偿细胞分裂时端粒的缩短端粒酶活化维持端粒长度，可使异常分化的肿瘤细胞不断分裂增殖大部分正常人的成熟体细胞无端粒酶活性，而大多数肿瘤细胞中端粒酶增高呈特异性表达，因此端粒酶被认为是肿瘤特异性标记物良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测端粒酶端粒酶活性被认为是鉴别良恶性腹水的理想肿瘤标志物Tangkijvanich等报道端粒酶活性鉴别良恶性腹水的敏感性为76%，特异性为95.7%；而细胞学检查敏感性为40%，特异性为100%。

对于良恶性腹水的鉴别诊断，端粒酶活性比细胞学检查更敏感良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测血管内皮生长因子血管内皮生长因子(VEGF)是特殊的促内皮细胞有丝分裂原，能特异地作用于血管内皮细胞使之增殖，促进肿瘤新生血管及基质的形成，并增加微血管与小静脉血管通透性由于VEGF只在恶性肿瘤细胞中合成，故又被称为恶。