降血脂药应用.doc

一、降血脂药物的分类、选择和应用高脂血症是指携带胆固醇或甘油三脂的血脂蛋白浓度超过随机正常人群的水平，伴有脂代谢紊乱，与人类头号杀手心脑血管疾病的发生有着密切的关系，是动脉粥样硬化，冠心病及其它心脑血管疾病的重要危险因素，通常分为高胆固醇血症，高甘油三脂血症和混合型高脂血证 目前还没有特别有效的药物，为了减轻推迟血管的老化，应及时预防：①合理饮食;②调整工作、生活节奏、劳逸结合、平时加强锻炼;③重视危险因素的控制，如吸烟、饮酒等1　常用降血脂药1.1　三羟基三甲基戊二酰一辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀，是目前临床上应用最广泛的一类降脂药，作用机理该类药物能抑制细胞内的胆固醇合成早期阶段的限速酶还原酶，造成细胞内游离胆固醇减少，并通过反馈性上调细胞表面低密度受体的表达，因而使用细胞受体数目增多及活性增强，加速了循环血液中低密度脂蛋白的清除①洛伐他汀，商品名：美降之，罗华宁、血脂康、洛特等常用量为10～80mg/d，每日顿服，对家族性高胆固醇血症作用好，本身没有活性，从真菌发酵液中提取，主要被β-羟酸水溶后发生作用，其作用部位在肝脏，80%～90%随胆汁到血液被排除。

②辛伐他汀，商品名：理舒之，舒降之常用量5～80mg，每晚顿服，不良反应少见，可有便秘，消化不良、恶心、血清转氨酶升高③普伐他汀，商品：普拉固、美百乐镇常用量10～80mg，每晚顿服，不良反应主要为肝损害，与药物剂量有关④氟伐他汀，商品名：来舒可，来适可，常用量20～80mg，每晚顿服，少有副作用，可引起肌痛，肌酸磷酸酶升高正常的10倍时应立即停药，个别有肝损害及尿酸升高，痛风病人慎用⑤阿托伐他汀：商品名：立普安、阿乐常用量2.5～20mg，每晚顿饭，不良反应少，可有肝损害1.2　烟酸类 烟酸是B族维生素，是一种脂质生成的阻滞剂，当剂量超过维生素作用时有降脂作用，其机理是：①增加脂肪细胞内磷酸酶的活性;②减少肝脏中极低密度脂蛋白的合成与分泌，加速脂蛋白中甘油三脂的水解，因而其降甘油三脂的作用明显;③增加胆汁中胆固醇的排泄常用药有：①烟酸，常用量1～2g，3/日，从小剂量开始，逐渐加量，对II、V型高脂血证，糙皮病，血管性头痛有作用不良反应有面红，皮肤瘙痒，对胃肠有刺激、加重溃疡病使糖耐量降低引起糖尿病，尿酸的增加引起痛风，饭后服用②阿西莫司(氧甲吡嗪，乐脂平)常用量为0.25g，2～3次/日，作用机理及不良反应与烟酸相似。

1.3　贝特类(苯氧芳酸类) 此类药物能增强脂蛋白酶的活性，加速低密度脂蛋白的分解、代解，并能抑制肝中低密度脂蛋白的合成和分泌，促进胆固醇的排泄，降甘油三脂的作用比降胆固醇的作用强，对原发性高胆固醇血症及高甘油三脂血症有效常用药有：①非诺贝特，用法，0.2g，因半衰期可达20小时，所以每日一次即可，少数在用药后可出现腹胀，一般4周后可消失，不良反应有头晕、恶心，长期使用可引起肝、肾损害②吉非贝齐(诺衡，康利脂)0.6g，每日2次，可降低冠心病的发生，降胆固醇作用较低③苯扎贝特(阿贝他或必降脂)0.2g，每日3次1.4　胆酸结合树脂 此类药物也称胆酸阻隔剂，主要为硷性阳离子交换树脂映，其作用机理是：①在肠道内与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠，肝循环，促进胆酸随大便排出②使肝内7a-羟化酶活性增加，促进胆固醇转化为胆酸，阻断胆酸中胆固醇的重吸收，同时伴有肝内游离胆固醇含量减少③使低密度脂蛋白受体增加，血中低密度脂蛋白进入细胞并加速分解一般用药2周后血中胆固醇及低密度脂蛋白开始下降，停药后3周可恢复原有水平常用于II a、Ⅳ型高脂血症及动脉硬化，胆石证等常用药有：①考来烯胺(消胆胺)4～5g。

每2日3次，从小剂量开始，此类药物主要缺点是有异味，常引起消化道症状，大剂量可导致脂肪泻，长期服用可引起维生素A、D、E、K缺乏及肝损害 ②考来替泊(降胆宁)10～20g，1～2次/日1.5　氯贝丁脂类 能抑制脂蛋百合成及促进胆固醇排泄的药物，其机理为：①抑制组织细胞模上的腺甘酸环化酶，减少脂肪细胞内环磷腺甘的含量，而相应地增加脂蛋白脂酶的活性，使血中极低密度脂蛋白及甘油三脂分解加速，故血中甘油三脂下降②抑制B-甲基B-羟戊二酰酶A还原酶，使乙酸不能转化为甲基二羟戊酸，故减少胆固醇的生成③促进胆固醇在胆汁及肠道的排泄，适用于Ⅳ型高脂血症，对粘液性水肿、肾病，糖尿病性高脂血症有效常用药有：①安妥明0.5g，2～3次/日，不良反应可引起恶心、腹泻等症状，长期使用可引起肾功能损害②安妥明铝，降脂丙二醇、降脂新等1.6　亚油酸 是一种不饱和脂肪酸，可降低胆固醇、亚油酸在维生素B6的作用下，生成花生四稀酸，胆固醇与花生四稀酸结合所形成的脂较容易运转，代谢及排泄，此药每日常用量在10g以上才能使血脂下降，小剂量效果不明显，大剂量可引起恶心、呕吐，腹泻等常用药物有：亚油酸、亚油甲苯胺。

1.7　激素类降脂药 ①右旋甲状腺素纳，能促进胆固醇转化为胆酸，由胆道排泄，可使胆固醇下降20%，对甘油三脂也有明显作用，造用于Ⅱ、Ⅳ型高脂血，但因增加心肌耗氧量及促进糖代谢，故冠心病及糖尿病忌用②脱羟雌酮：一种雌激素，有显著降低胆固醇的作用，其机理是抑制胆固醇的合成及促进胆固醇转化为胆酸，可用于停经后妇女替代治疗很有效，长期使用可使乳房胀大，女性化及浮肿，并可发生宫颈癌的危险③羟次甲氢龙(康复龙)一种蛋白质同化激素，能明显降低胆固醇及甘油三脂浓度，作用机理是抑制乙酸转化为甲基羟戊酸，从而减少胆固醇的合成，促进胆固醇转化为胆酸，长期应用可引起月经失调及肝损害，男性化等1.8　其它降脂药：①羟硫葵烷(硫癸醇)与安妥明相似;②谷固醇，结构与胆固醇相似，需大剂量服用，较少使用③新霉素：可改变肠道菌簇，使胆酸不能转化为容易吸收的胆氧胆酸而排泄④弹性酶，300单位，3次/日，是由胰腺提取或由微生物发酵的一种易溶解的弹性蛋白2　临床应用2.1　单纯性胆固醇增高 是血浆胆固醇水平高于正常，而甘油三脂则正常，这种情况可选用胆酸结合树脂，普罗布考，弹性酶，和烟酸，其中他汀类为最佳选择2.2　单纯性高甘油三脂血症 轻微至中度可通过饮食治疗，使血浆甘油三脂水平降至正常，不必进行药物治疗，而对中度以上的，可选用烟酸类，贝特类和鱼油制剂。

2.3　混合型 即有胆固醇升高，同时又有甘油三脂升高，若是胆固醇升高则选用他汀类，如是甘油三脂升高为主，则可选用贝特类，烟酸类，肾功能不全时辅以小剂量，避免大剂量2.4　联合用药 对于严重的高脂血症，考虑联合用药，只要不是同类药，均可考虑联合给药，常用药有：①对严重胆固醇升高者，可用他汀类，加胆酸结合树脂或烟酸加贝特类药物;②对于重度甘油三脂升高者可采用亚油酸加贝特类3　注意事项对于具体的病人，应根据其血脂异常的类型及其冠心病危险性的高低而选择合适的降脂药物，目前尚没有确定适合降血脂药物的公认标准，从防止心血管疾病的角度来说，一般认为合适的降脂药应具备以下特点：①降脂效果，尤其是降胆固醇的效果确切;应用常规剂量在4～6周内能使甘油三脂降低20%，并具有升高高密度脂蛋白的作用;②病人耐受性好，不良反应少见，不产生严重的毒、副作用③已被证实能明显降低心血管病死亡率和致残率，不增加心血管病的死亡率④具有良好的成本效益，血脂异常的治疗一般需要较长期的坚持，方获得明显的临体益处，在开始服用治疗以后4～6周内应复查血脂，效果不理想时应增加药物剂量或改用其它降脂等，也可考虑联合给药，降至正常值时，则应继续按同剂量用药，同时复查肝肾功能和测肌酸肌酶。

高脂蛋白血症分型WHO修订的分类系统，高脂蛋白血症可分为5型　　Ⅰ型高脂蛋白血症：家族性高乳糜微粒血症（家族性高甘油三酯血症）血浆中CM增加，主要是甘油三酯（TG）升高，而总胆固醇（TC）可正常或轻度增加，较为罕见　　IIa型高脂蛋白血症：仅LDL增加，TC升高，TG正常，临床常见IIb型高脂蛋白血症：血浆中VLDL和LDL均增加，LDL-C＞3.65mmol／L（130mg／dl），TC和TG均升高，临床常见II型高脂蛋白血症又称为家族性高胆固醇血症（家族性高β脂蛋白血症）Ⅲ型高脂蛋白血症又称家族性异常β脂蛋白血症，血浆中乳糜微粒残粒和VLDL残粒水平增加，TC和TG均明显升高，很少见Ⅳ型高脂蛋白血症血浆中VLDL增加，血脂测定呈TG水平明显增高，TC正常或偏高Ⅴ型高脂蛋白血症血浆中CM和VLDL水平均升高，血脂测定TC和TG均升高，但以TG升高为主简易分型法将高脂血症分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症和混合型高脂症沙坦类药物品种介绍　　　　 自1994年血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体抑制剂上市后，研究人员在其母核的基础上，对其化合物结构加成、衍生、修饰，不断增强了其降血压疗效，延长了作用时间，减少毒副作用，进一步推动了这类药物的发展进程，从而形成了称之为“沙坦类”的系列化学药物。

　　沙坦类药物是抗高血压一线治疗用药，具有全新的降压机理，降压平稳、疗效好、作用时间长、患者耐受性好目前有研究机构正在开展治疗糖尿病和心衰的临床研究，试图增加更多新的适应症，以获取更大的效益　　AngⅡ受体有四种亚型，即AT1、AT2、AT3和AT4在人体心血管、肾上腺皮质和肾脏中，AT1受体占绝对优势，目前用于临床治疗的药物是具有选择性的AT1受体抑制剂 　　近年来，由于分子生物学、生物化学研究技术的发展，AngⅡ受体抑制剂的研究进展迅速，并有了重大的突破目前临床使用的AngⅡ受体抑制剂为非肽类药物，依据结构可分为三类： 　　A、联苯四氮唑类：氯沙坦钾、厄贝沙坦、坎地沙坦、他索沙坦 　　B、非联苯四氮唑类：依普沙坦、替米沙坦 　　C、非杂环类：缬沙坦1、氯沙坦钾(Losartan ；Cozaar；科素亚)　：氯沙坦钾是由默克公司开发的第一代口服非肽类血管紧张素Ⅱ受体抑制剂，在全球沙坦类药物中名列榜首1994年6月首先在瑞典上市，现已在全球75个国家作为临床治疗药物广泛应用该品的专利已于2000年4月到期中国药科大学开展了氯沙坦钾的产品开发，2000年国家药监局(SDA)批准作为四类新药生产。

　 该药是抗高血压的一线用药，其药效强、作用时间长、耐受性好、具有极少发生干咳不良反应的优点同时还具有对肾脏的保护作用机制美国高血压学会第16届科学大会发表的论文进一步揭示了氯沙坦钾对2型糖尿病、肾病的良好作用　　氯沙坦钾是默克公司3个畅销药品之一，其与氢氯噻嗪的复方制剂在欧美上市后，再次推动了该系列产品市场份额的上升1996年其销售额为3.39亿美元；1999年销售业绩比1996年增长了近4倍，为13.85亿美元，在默克公司所有产品中排名第3位；2000年的销售额已达17.15亿美元；2001年的销售额又创新高，已达19.05亿美元，同比增长11.1％，在世界最畅销处方药中排名第19位 　　1996年，氯沙坦钾在中国获得行政保护，杭州默沙东制药公司进口分装的产品氯沙坦钾片剂，于1998年7月在我国正式上市，为《国家基本医疗保险药品目录》中乙类药品2000年在重点城市大型医院的销售量比上一年增长了97％2001年在上海样本医院的前100位药品中排序第45位目前在全国的处方用药销售金额已突破1亿元，成为继舒降之之后销售额较大的心血管治疗新药之一2、缬沙坦(Valsartan；Diovan ；伐沙坦，维尔沙坦，戊沙坦，代文)　　　是第二个AngⅡ受体抑制剂，由瑞典汽巴制药和瑞士诺华公司开发，1996年获得美国ＦDA批准，首先在德国上市，其复方制剂是CoDiovan(Valsar。