医学心源性猝死.ppt

心源性猝死 定义 心源性猝死 suddencardiacdeath 是指由于心脏原因所致在急性症状出现后1个小时内突然意识丧失的一种自然死亡 猝死相关名词的区别 名词定义死亡所有生物学功能的不可逆性的停止心跳骤停心脏泵功能的突然停止 可因及时 迅速的措施而逆转 若无以上措施则死亡 猝死特征 前驱症状症状出现心脏停搏生物学死亡 心脏猝死的时间进程 A 前驱症状B 猝死前夕C 心跳骤停D 生物学死亡新发或恶化的临床情况突然突然的虚脱复苏失败心血管症状恶化 胸痛心律失常丧失有效的或在初次复心悸低血压血液循环苏后丧失电呼吸困难胸痛机械或中枢疲乏感呼吸困难意识丧失神经系统的头昏功能数天到数月即刻或1小时几分钟到几周 猝死的流行病学 人群发病率 冠心病高危人群 有冠脉事件者 EF 30 心衰 院外骤停存活者 心梗恢复期室早室速 发生率 年 发生率 年 发生率 年 事件数 年 1000 猝死发生率和总的事件发生数 0 20 40 60 80 100 6 12 18 24 30 36 42 48 系 系 心血管事件低危组 心血管事件高危组 心跳骤停后存活率 6 冠心病相关的猝死的流行病学 长期危险因素正常状态 年龄 遗传 性别潜在性吸烟 高血压 血脂疾病左室肥厚 肥胖条件敏感 结构性病变基础 短暂性 急性 危险因素缺血 再灌注 中毒状态血液动力学状态VT VF SCD 猝死的病因 一 基础心脏病 结构异常 1 冠状动脉病变及冠心病 冠状动脉粥样硬化 慢性冠心病 急慢性心肌梗塞 冠状动脉血栓形成 痉挛或栓塞 夹层分离 冠状动脉炎 2 心肌肥厚及心肌病变 继发性或原发性心肌肥厚 梗塞或非梗塞 原发性心肌病 扩张型或限制型 特异性心肌病 急性心肌炎 心壁内肿瘤 3 心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄和 或关闭不全 二尖瓣脱垂或断裂 感染性心内膜炎 人造瓣膜功能障碍 4 先天性心血管疾病 先天性主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄 艾森曼格综合征伴右向左分流 疾病晚期或妊娠分娩 先心术后 5 电生理异常 结构性病变 窦房结病变 传导系统异常 希 浦系统纤维化 Lenegileugm病或LeV病 异常传导通道 WPW综合征 6 其它 大块肺动脉栓塞 急性心包填塞 主动脉夹层分离 人工心脏起搏器故障 二 暂时性 功能性 因素 暂时性心肌缺血与再灌注低心排量状态 急性或慢性心力衰竭 休克全身代谢异常 低钾 低氧酸中毒神经生理紊乱 自主神经不稳定 Q T间期延长综合征 先天性 毒性反应 致心律失常药物 心脏毒性药物 可卡因 洋地黄 猝死的病理学 猝死患者的病理学观察及与流行病学和临床研究的结果一致 即猝死者中冠心病占绝大多数 也可以说冠心病是猝死的主要结构性因素 冠心病所致猝死的病理学 冠状动脉 约80 以上猝死病人冠脉有病损心肌 治愈的心肌梗塞约占40 70 心室肥厚 是猝死的一个独立危险因素 实验数据表明左室肥厚在缺血和再灌注损伤中对潜在的致死性室性心律失常更敏感心脏传导系统 纤维化 活动性炎症 形态异常心脏神经系统 可能是致病因素 包括冠脉病变所致的缺血性损害和病毒所致的心脏神经损害 它可导致自主神经的不稳定及心律失常 机制和病理生理 致死性快速型心律失常的病理生理 冠脉病变致快速型心律失常的可能机制 局部血流减少 引起心肌代谢变化 导致电解质变化 神经波动产生电稳定性降低 冠脉痉挛使局部血流减少 冠脉痉挛的机制尚不明 但局部内皮细胞病损是一易患因素 自主神经系统的活性 肾上腺素能受体 副交感活性 也起一定作用 稳定斑块激活和斑块破裂导致内皮损伤 血小板聚集 激活 血栓形成 也产生一系列生化改变 影响血管运动调节导致室颤发生 急性缺血和致死性心律失常的启动 急性缺血使心肌立即产生了电活动 机械 生化功能障碍急性缺血损伤发生于治愈的心肌梗塞区时 更易发生心律失常短暂缺血后再灌注易引起致命性的室性心律失常 缓慢性心律失常和心室停搏发生机制 在窦房结和 或房室结无正常功能时 下级自律性组织不能代之起搏 常见于严重的心脏疾病 心内膜下浦顷野纤维弥漫性病变 缺氧 酸中毒 休克 肾衰等 使细胞外钾升高 最终自律性丧失 此时对超速抑制敏感 因而在短阵心动过速后发生长时间的心室停顿 这将导致局部高钾和酸中毒 使自主性进一步受抑 最终可恶化发生室颤和持久的心室停搏 电 机械分离 即为心脏有持续的电节律性活动 但有无效的机械功能 常为严重心脏疾病的终末表现 但也可见于急性心肌缺血或长时期心骤停的电击治疗后 原因 常继发于心脏静脉回流的突然中断 如大面积肺栓塞 人工瓣急性功能不全 大失血和心包填塞 也可为原发性 即为无明显原因而发生电 机械失耦联 发生机制 尚未明确 推测与心肌的弥漫性缺血或病变有关 心肌内钙的代谢异常 细胞内酸中毒和ATP的耗竭而发生 猝死生物学模型 结构功能心肌梗塞冠脉血流短暂性改变急性电生理源性理论血管活性物质产生治愈急性短暂性缺血室壁瘤缺血后再灌注损伤心室肥厚全身因素继发性室早血流动力学衰竭原发性低氧 酸血症电解质失衡心室肌病变室速 室颤神经生理性作用扩张 纤维化递质 受体浸润性病变中枢性影响炎症性病变中毒效应电结构性异常致心律失常药物心脏中毒 猝死病人临床特点 一 前驱症状期 猝死高危病人在心脏骤停前数天或数周 甚至数月 可能有前驱症状 如胸痛 呼吸困难 疲乏感或虚弱感 及其它非特异性的主诉 但前驱症状仅提示有发生心血管病的危险 而不能识别那些属于发生心原性猝死的亚群 二 发生猝死前夕 心血管急剧变化状态和心跳骤停1小时之间或更短的间期被称为猝死前夕 由心律失常或急性循环衰竭机制发生的猝死在猝死前夕均有急性心律紊乱 前者更由于缺血及相关的低输出量状态引起 后者多由心律失常所致 二者的区别是循环衰竭是先发生 还是继发于心律失常 脉搏消失 后 心脏病死亡中心律失常占90 而终末死亡中循环衰竭占95 且多为缓慢性心律失常 濒死病人死于心律失常和循环衰竭的临床区别 三 心跳骤停临床特征 心跳骤停本身的特征为心音消失 脉搏扪不到 血压测不出 缺乏足够的脑循环而致突然意识丧失 最通常的心脏机制为室颤 其后为缓慢性心律失常 心脏停搏 延续的室速 其它更少见的机制包括 电 机械分离 心室夺获 心包填塞 急性血流机械阻塞 大血管破裂 院内心肺复苏后死亡预测因素 心跳骤停前低血压 SBP 100mmHg 肺炎 肾功能衰竭类似家庭生活方式心跳骤停发生时心跳停搏时间 15min 插管 低血压 SBP 100mmHg 肺炎心肺复苏后昏迷 需要加压通气骤停时间 15min 四 生物学死亡 由心跳骤停进展至生物学死亡的时间与心跳骤停机制 基础疾病 骤停到复苏的时间耽搁有关 由于持续室速导致心输出量不足以维持清醒状态者将有一段更长的间隙 这有利于复苏 心跳骤停由于机械因素引起者 仅在诊断及时和处理可行时才是可逆的 心脏猝死的治疗 心肺复苏 一 基本生命支持 BLS A 通畅气道 B 人工呼吸 C 恢复循环 二 进一步生命支持 ALS 气管内插管 呼吸器供氧体外非同步直流电除颤和 或心脏起搏建立静脉通道主要用药 肾上腺素 阿托品 溴苄胺 利多卡因 碳酸氢钠 心室颤动和触不到脉搏的室速的处理 立即心肺复苏直到除颤器可用EKG显示VT VF电除颤复律 如VF VT持续 可连续除颤复律3次 200 300 360J 术后复查EKG 脉搏VF VT持续或复发继续心肺复苏 气管插管 建立静脉通路肾上腺素1mg 1 10 000 静注 可每3min重复电击除颤360JVF VT持续或复发可按下列次序给药 利多卡困1 0 1 5mg Kg 3 5min可重复 最大剂量3mg Kg 溴苄胺5mg Kg 5min后可重复 10mg Kg 硫酸镁1 2g 用于尖端扭转型室速 可颖或顽固性VF 普鲁卡困胺30mg min 最大总量17mg Kg每次给药后 予电除颤复律 360J 心室停搏的处理 心肺复苏 直到除颤器可用EKG明确心室停搏 二个导联或以上 若心律不明确或有VF可能 予电除颤 若确定心室停搏 继续心肺复苏气管插管 建立静脉通道分析可能原因 以能对因决策 缺氧 高 低血钾 酸中毒 药物过量 低温考虑立即经皮心脏起搏肾上腺素1mg 1 10 000 静注 可3 5min重复阿托品1mg静注 可3 5min重复 直至3mg若无效 可考虑 肾上腺素大剂量给药 碳酸氢钠 终止抢救 心动过缓的处理 评价气道 呼吸与循环情况给氧 建立静脉通路 12导联EKG检查有无低血压 心力衰竭 心绞痛 急性心梗或精神状态改变无有2度II型或3度AVB阿托品0 5 1mg静注可每3 5min重复 直到3mg可试用经皮起搏器无有观察准备静脉起搏若阿托品无效 或无经皮可在准备期间起搏器 予经皮起搏多巴胺5 20ug Kg min肾上腺素2 20ug min异丙肾上腺素2 10ug min 电 机械分离和极缓慢心律失常的处理 EKG示非VF VT的电活动 电 机械分离 心室自主心律室性逸搏心律 缓慢心律伴停顿 室颤后室性自主心律评价有无脉搏 必要时可用多普勒超声测血流若有脉或测及血流 处理严重低血压若无脉或测不到血流 继续心肺复苏气管插管 建立静脉搏通道分析原因 对症治疗 低血容量 缺氧 心包填塞 张力性气胸 低温 大面积肺栓塞 药物过量 高血钾 严重酸中毒 大面积急性心梗肾上腺素1mg 1 10000 iv 可每天3 5min重复若心率缓慢 60次 min 阿托品1mgiv 可每3 5min重复 直至3mg若无反应 可考虑 大剂量肾上腺素治疗 碳酸氢钠 心动过速的处理 评价病情稳定性 有无低血压 心衰 心绞痛 急性心梗 精神状态的改变不稳定若心室律 150次 min 或非稳定窦性心动过速 准备电复律房颤 房扑阵发性室上速QRS增宽的心动过速室性心动过速可选用 刺激迷走神经利多卡因1 0 1 5mg Kgiv利多卡因1 0 维拉帕米每5 10min1 5mg Kgivdiltiszem腺苷6mgiv 若无效利多卡因0 5 0 75mg Kg每5 10min 阻滞剂2min后可再予120mgiv 总量不超过3mg Kg 控制利多卡因0 5 地高辛可再重复一次后可予静滴2 4mg min0 75mg Kg意剂量不超正常或升高血压腺苷6mgiv 若无效 予12mg过3mg Kg低或不稳定维拉帕米2 5mgiv溴苄胺5 10mg Kgiv 总剂量 同步电复律30mg Kg 控制后可予1维拉帕米5 10mgiv 2mg min维持可选用 diltiszem 阻滞剂 地高辛 三 脑复苏 在心肺复苏过程中必需兼顾脑复苏 为防止脑组织永久性损害 应尽早通畅气道 充分供氧 维持其所需的最低血供 复苏后的处理 中心静脉压监测心脏泵血功能的监测心电图监测呼吸功能监测肾功能监测维持正常体温 复苏成功指标 心脏搏动恢复 脉搏扪及 血压可测出脑活动恢复自主呼吸恢复皮肤 粘膜紫绀消退 复苏术的并发症 充气性胃扩张呕吐肋骨骨折内脏损伤代谢性碱中毒 AICD在预防心脏猝死中的应用 植入性心内转复和除颤器 自动转复除颤器AutomaticImplantableCardioverterDefibrillatorAICD AutomaticImplantableDefibrillatorAID 用于临床收到了良好的效果 大大减少了SCD的死亡率 AICD为恶性室性心律失常 VT VF 所致的SCD的预防和治疗开辟了新的领域 AICD适应征 I类适应征 绝对适应征 1 非一过性或可逆性VT VF2 自发性持续性VT3 原因不明的晕厥 电生理检查能诱发或持续的VT VF4 伴有CHD左室功能障碍的非持续必VT II类适应征 SD由VF所致等候心脏移植长Q T综合征 肥厚性心肌病 有致命性室性心律失常伴CHD MI 左室功能不全的非持续性VF III类适应征 原因不明的晕厥无休止的VT VFVT VF起源处可被外科手术或射频消融所消除的右室流出道VT 特发怀VT或植入性VT由于一过性或可逆性病症 如AMI 电解质紊乱所致的室性快速性心律失常明显精神性疾病预期生存不足6个月的终。