（精选文档）美国DS160签证表专用个人情况表.doc

美国DS-160签证表专用个人情况表 ※此表格只适用于申请：商务/会议访问者(B1)、商务/个人旅行访问者(B1/B2) 、学生/交流学者(J)、演出(P)、记者(I)、过境(C)、外交公务(A) 为了保证签证表的准确性，此表请填写后打印，不得有空项一、请选择申请的签证种类： (B1)；(B2)；(B1/B2)；(J1)；(P1); (I1)；(C1)；(A2)二、基础信息1、中文姓名 (*复姓请注明)曾用名 性别 国籍 是否拥有或曾经拥有其他国籍？ 否 是 是否持有其他国籍的护照? 否 是 (护照号码_________________) 是否拥有美国社会安全号? 否 是 (号码_____________________) 是否拥有美国纳税人身份号码？ 否 是 (号码_____________________)2、婚姻状况：已婚□ / 未婚□ / 离异□ / 丧偶□ / 分居□ (*请选项)3、出生日期________年____月____日，出生城市 省份 国家 4、工作单位名称 邮编 工作 工作 月收入RMB￥ 工作单位地址 请用英文简要描述您现工作的职责 现任工作开始时间 年 月 日5、现居住住址 邮编 住址 号 (*必须写清楼牌门号) E-MAIL 6、配偶姓名 (拼音 ) 出生日期 年 月 日 出生省市 国家 国籍 (*如离异或丧偶，也需提供以上信息) 配偶的联系地址如与家庭地址不同，请提供 如离异，请补充：离婚次数 ，每次结婚日期 及离婚日期 (精确到日) 每次离婚的原因 每次离婚国家 7、父亲姓名 (拼音 ) 出生日期 年 月 日 如父亲在美国，请提供在美身份：美国公民□ / 法律永久居民□ / 非移民□ / 其它□ 母亲姓名 (拼音 ) 出生日期 年 月 日 如母亲在美国，请提供在美身份：美国公民□ / 法律永久居民□ / 非移民□ / 其它□ (*如父母去世也需填写并注明)8、除父母外，在美国的直系亲属，请提供姓名、关系、在美身份(*填写不下，可另附纸说明) (美国公民□ / 法律永久居民□ / 非移民□ / 其它□) 您在美国是否还有其他亲属？ 9、您的护照是否曾遗失或被盗？ 否 是 (如是，请填写护照号码 签发国家 ，请说明具体情况 )10、此次在美停留期间详细住址(*请用英文详细填写，精确到门牌号): 三、以往赴美旅行信息1、是否曾经去过美国？ 否 是 请提供之前五次赴美信息：到达日期(精确到日)、停留时间 以往出访日期 年 月 日，停留 天 以往出访日期 年 月 日，停留 天 以往出访日期 年 月 日，停留 天 以往出访日期 年 月 日，停留 天 以往出访日期 年 月 日，停留 天2、是否获得过美国签证？ 否 是 最近一次获得美国签证的日期 年 月 日，签证号码 ， 签证到期日期 年 月 日 (*签证号码如无法提供，会增加使馆核查时间，延误您签证的签发) 此次是否申请同类签证？ 否 是 申请签发地点是否相同? 否 是 3、是否持有或者曾经持有美国驾照？ 否 是 驾照号码 驾照所属州 4、您是否留取过十指指纹？ 否 是 5、您的美国签证是否曾经遗失或者被盗？ 否 是 (年份 )6、您的美国签证是否曾经被注销或撤销过？ 否 是 如是，请说明(英文)： 7、是否曾经被拒签、拒绝入境美国，或入境时被撤回您的入境申请？ 否 是 如是，请说明(英文)： *请提供完整、准确的信息：下列情况是否适用于您？如果回答“是”，并不直接意味着您无资格获得签证，但是您可能被要求单独与签证官进行面谈。

四、医疗与健康信息1、您是否患有危害公共卫生的传染性疾病，例如肺结核？ 否 是 2、您是否有精神上或身体上的紊乱，并对自身或他人的安全或健康造成或可能造成威胁？ 否 是 3、您是否曾经滥用药物（毒品）或对药物（毒品）上瘾？ 否 是 上述问题如选择“是”请说明(英文)： 五、犯罪信息1、您是否曾经因违法或犯罪行为被捕或被判罪，即使是后来获得了宽恕、赦免或其它类似 的裁决？ 否 是 2、您是否曾经违反或共谋违反有关违禁品的法律？ 否 是 3、您是否计划来美国从事卖淫或非法性交易？在过去10年中，您是否有从事卖淫或组织介 绍卖淫的行为？ 否 是 4、您是否曾经参与或意图从事洗钱活动？ 否 是 上述问题如选择“是”请说明(英文)： 六、安全信息1、在美国期间，您是否意图从事间谍活动，阴谋破坏，违反出口管制条列或其他任何非法 活动？ 否 是 2、在美期间，您是否意图从事恐怖活动？或您是否曾经从事过恐怖活动？ 否 是 3、您是否曾经或计划为恐怖分子或恐怖组织提供经济支援？ 否 是 4、您是否是恐怖组织成员或代表？ 否 是 5、您是否曾经指使，煽动，协助或以其他方式参与过种族灭绝？ 否 是 6、您是否曾经从事，指使，煽动，协助或以其他方式参与刑讯逼供或虐待他人？ 否 是 7、您是否曾经从事，指使，煽动，协助或以其他方式参与司法外杀戮、政治谋杀或其他暴 力行为？ 。