必要时控制心室率抗心律失常药物新发房颤的处理课件.ppt

心房颤动的规范化治疗心房颤动的规范化治疗江西省人民医院心内一科江西省人民医院心内一科盛国太盛国太房颤的分类房颤的分类新发现的房颤新发现的房颤阵发性房颤阵发性房颤1 1（能自行终止）（能自行终止）持续性房颤持续性房颤（ 7天）天）永久性房颤永久性房颤2房颤的房颤的“3 3P P”分分类类Paroxysmal AFPersistent AFPermanent AF1 持续时间持续时间 7 7天，绝大多数天，绝大多数2424小时小时2 2 复律无效或无指征复律无效或无指征房颤的分类房颤的分类1 持续时间持续时间 7 7天，绝大多数天，绝大多数2477天，或天，或 7 7天但需要复律天但需要复律新发现的房颤新发现的房颤阵发性房颤阵发性房颤1 1（能自行终止）（能自行终止）持续性房颤持续性房颤2永久性房颤永久性房颤3长期的持续性房颤长期的持续性房颤4 3 3 在行导管消融的患者中不适用在行导管消融的患者中不适用4 4 持续时间持续时间 1 1年年房颤治疗的目标房颤治疗的目标v 减少栓塞及卒中事件减少栓塞及卒中事件v 控制心率，缓解症状控制心率，缓解症状v 维持正常心律维持正常心律v策略的选择应个体化策略的选择应个体化v老年人持续性房颤老年人持续性房颤 室率控制是合理的室率控制是合理的v年轻的症状性房颤年轻的症状性房颤 心律控制更佳心律控制更佳v导管消融维持窦律可有选择用于导管消融维持窦律可有选择用于AAD无效的患者无效的患者v卒中高危患者无论采用何种策略均需抗凝卒中高危患者无论采用何种策略均需抗凝治疗策略治疗策略心律控制心律控制 VS VS 室率控制室率控制AF室率控制室率控制 地高辛地高辛 Beta受体阻滞剂受体阻滞剂 胺碘酮胺碘酮 异搏定异搏定 /硫氮唑酮硫氮唑酮 房室结消融房室结消融+ 起搏起搏控制目标控制目标静息静息 60-80次次/分分轻度活动轻度活动 90-115次次/分分v静脉胺碘酮用于房颤合并心衰静脉胺碘酮用于房颤合并心衰 (I,B)v静脉胺碘酮用于房颤合并急性心梗静脉胺碘酮用于房颤合并急性心梗 (I,C)v其它药物无效静脉应用胺碘酮其它药物无效静脉应用胺碘酮 (IIa,C)v血流动力学稳定的血流动力学稳定的WPW静脉应用胺碘酮静脉应用胺碘酮 (IIb,B)v其它药物无效口服应用胺碘酮其它药物无效口服应用胺碘酮 (IIb,C)胺碘酮用于心室率控制的建议胺碘酮用于心室率控制的建议栓塞率/年心房颤动的抗栓治疗心房颤动的抗栓治疗6070房颤抗栓：荟萃分析房颤抗栓：荟萃分析Hart.Ann Intern Med,2007,857试验数量试验数量病例数病例数相对风险降低相对风险降低(%)华法林华法林vs安慰剂安慰剂6290064阿司匹林阿司匹林vs安慰剂安慰剂8487622华法林华法林vs阿司匹林阿司匹林121296339房颤血栓栓塞的危险因素房颤血栓栓塞的危险因素低危低危中危中危高危高危女性女性年龄年龄7575卒中，栓塞，卒中，栓塞，TIA史史年龄年龄65-74高血压高血压二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄冠心病冠心病甲亢甲亢心衰心衰LVEF 35%或或FS2.5 (I,B)v年龄年龄 75或有血栓栓塞中危因素，或有血栓栓塞中危因素， 考虑出血风险考虑出血风险INR 1.6-2.5亦可亦可 (IIb,C)vINR 2.0-3.0仍有血栓栓塞，仍有血栓栓塞，INR 调整为调整为 3.0-3.5 比合并应用抗血小板药更合理比合并应用抗血小板药更合理(IIb,C)冠心病的抗凝冠心病的抗凝v血管重建术后阿司匹林血管重建术后阿司匹林(100(48小时，或未知小时，或未知TEETEE指导下复律与传统复律同样有效指导下复律与传统复律同样有效v1222名名48小时的房颤，随机分组小时的房颤，随机分组v栓塞：传统组栓塞：传统组3/603例，例，TEE组组5/619例例(P=0.50)v出血：传统组出血：传统组33 例，例，TEE组组18例例(P=0.03)v成功率：成功率： 71.1% VS 65.2% (P=0.03)v复律所需时间复律所需时间3.0天天 VS 30.6天天(P0.001)v两组死亡率无差别两组死亡率无差别房颤复律前抗凝房颤复律前抗凝v房颤时易形成血栓，房颤时易形成血栓，90%位于左心耳位于左心耳v复律时血栓容易脱落，形成栓塞复律时血栓容易脱落，形成栓塞v电复律前后未抗凝者栓塞发生率为电复律前后未抗凝者栓塞发生率为5.3v 接受抗凝组降低至接受抗凝组降低至0.8v复律前抗凝可以使心房内血栓消失复律前抗凝可以使心房内血栓消失v 减少复律后的栓塞事件减少复律后的栓塞事件v90589058名房颤患者名房颤患者v食管超声发现食管超声发现174174例例(1.9%)(1.9%)左房血栓患者左房血栓患者v左心耳血栓左心耳血栓151151例，左房腔例，左房腔2323例例v华法林抗凝华法林抗凝48481818天，天，80.1%80.1%经经TEETEE检查血栓溶解检查血栓溶解v未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解抗凝治疗使血栓溶解抗凝治疗使血栓溶解Jaber.Am Heart J 2000; 150复律前应用华法林复律前应用华法林 有效抗凝有效抗凝%栓栓塞塞率率Gallagher.JACC.2002;926房颤复律后抗凝的必要性房颤复律后抗凝的必要性v复律复律10天后仍有栓塞可能天后仍有栓塞可能v大多数栓塞发生于大多数栓塞发生于72小时内小时内v复律时复律时TEE除外血栓，仍有栓塞可能除外血栓，仍有栓塞可能 很小的栓子很小的栓子TEE不能发现不能发现 心房肌顿抑心房肌顿抑新的血栓形成新的血栓形成房颤复律后心房顿抑房颤复律后心房顿抑v心房顿抑（心房顿抑（atrial stunning） AF转化为窦性转化为窦性节律时心房的收缩功能未立刻恢复节律时心房的收缩功能未立刻恢复v复律后左房机械功能的恢复需要复律后左房机械功能的恢复需要2 4周周v心房顿抑可引起心房内血栓形成和栓子脱落心房顿抑可引起心房内血栓形成和栓子脱落v复律后抗凝四周复律后抗凝四周 房颤复律的抗凝治疗房颤复律的抗凝治疗v应明确房颤持续时间应明确房颤持续时间48小时小时v48小时不表示没有栓塞风险小时不表示没有栓塞风险v根据栓塞危险评估是否需要抗凝及长期抗栓策略根据栓塞危险评估是否需要抗凝及长期抗栓策略 Singer.Chest.2004;429S 房颤持续时间房颤持续时间48小时小时房颤复律的抗凝治疗房颤复律的抗凝治疗v房颤致心绞痛房颤致心绞痛, 急性心梗急性心梗, 肺水肿肺水肿, 休克可紧急复律休克可紧急复律v房颤持续时间房颤持续时间48小时或未知小时或未知 静脉普通肝素（静脉普通肝素（APTT 1.5-2倍）倍） 复律后华法林抗凝复律后华法林抗凝 4周周 低分子肝素抗凝证据不足低分子肝素抗凝证据不足 Singer.Chest.2004;429S 紧急复律紧急复律v有出血风险的手术、诊断操作前有出血风险的手术、诊断操作前 机械瓣患者停华法林，应用低分子或普通肝素机械瓣患者停华法林，应用低分子或普通肝素 其他患者停用抗凝其他患者停用抗凝111周，可应用肝素周，可应用肝素v房扑的抗栓治疗参照房颤房扑的抗栓治疗参照房颤 房颤抗凝治疗的其它问题房颤抗凝治疗的其它问题阵发性房颤药物复律的选择阵发性房颤药物复律的选择阵发性房颤药物复律的选择阵发性房颤药物复律的选择 建议类型建议类型疗效差或未被深入研究的药物疗效差或未被深入研究的药物 药物药物 给药途径给药途径 证据类型证据类型已被证明有效的药物已被证明有效的药物 多菲利特多菲利特 口服口服 I A 氟胺尼氟胺尼 口服或静脉口服或静脉 I A 伊布利特伊布利特 静脉静脉 I A 普罗帕酮普罗帕酮 口服或静脉口服或静脉 I A 胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 IIa A双异丙吡胺双异丙吡胺 静脉静脉 IIb B普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 静脉静脉 IIb B奎尼丁奎尼丁 口服口服 IIb B不应使用不应使用地高辛地高辛 口服或静脉口服或静脉 III A索他洛尔索他洛尔 口服或静脉口服或静脉 III A持续性房颤药物复律的选择持续性房颤药物复律的选择持续性房颤药物复律的选择持续性房颤药物复律的选择 建议类型建议类型疗效差或未被深入研究的药物疗效差或未被深入研究的药物 药物药物 给药途径给药途径 证据类型证据类型已被证明有效的药物已被证明有效的药物 多菲利特多菲利特 口服口服 I A 伊布利特伊布利特 静脉静脉 IIa A 胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 IIa A双异丙吡胺双异丙吡胺 静脉静脉 IIb B氟胺尼氟胺尼 口服口服 IIb B普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 静脉静脉 IIb C普罗帕酮普罗帕酮 口服或静脉口服或静脉 IIb B奎尼丁奎尼丁 口服口服 IIb B不应使用不应使用地高辛地高辛 口服或静脉口服或静脉 III B索他洛尔索他洛尔 口服或静脉口服或静脉 III B 顿服顿服（Pill-in-the-pocketPill-in-the-pocket） v新近发生的不伴器质性心脏病的房颤新近发生的不伴器质性心脏病的房颤v无窦房结、房室结异常，无束支阻滞，无无窦房结、房室结异常，无束支阻滞，无QTQT延长，延长，无无BrugadaBrugadav院内曾复律成功院内曾复律成功v院外发作时可顿服普罗帕酮、氟卡尼院外发作时可顿服普罗帕酮、氟卡尼( (IIa,C)IIa,C)v顿服前先应用顿服前先应用Beta B，CCB抗心律失常药物的院外应用抗心律失常药物的院外应用v索他洛尔：无器质性心脏病，索他洛尔：无器质性心脏病，QT460msQT460ms，电解质正常的电解质正常的可以院外开始用药可以院外开始用药v胺碘酮可以院外应用，但因房颤引起心衰等血流动力学胺碘酮可以院外应用，但因房颤引起心衰等血流动力学异常需尽早复律的，需住院予负荷剂量异常需尽早复律的，需住院予负荷剂量 vI CI C类药物对某些患者可顿服类药物对某些患者可顿服( (pill-in-the-pocket)pill-in-the-pocket)v多菲利特，奎尼丁，普鲁卡因酰胺，双异丙吡胺多菲利特，奎尼丁，普鲁卡因酰胺，双异丙吡胺 不能院外开始用药不能院外开始用药v房颤伴心肌缺血、心衰、症状性低血压，药物治疗无法控房颤伴心肌缺血、心衰、症状性低血压，药物治疗无法控制快速心室率制快速心室率 ( (I,B)I,B)v预激伴快速心室率或血流动力学异常预激伴快速心室率或血流动力学异常 ( (I,B)I,B)v不伴血流动力学异常，无法耐受房颤症状不伴血流动力学异常，无法耐受房颤症状 ( (I,C)I,C)v洋地黄中毒，低钾血症为禁忌洋地黄中毒，低钾血症为禁忌( (III,C)III,C)v胺碘酮，氟卡尼，伊布利特，普罗帕酮，索他洛尔可提高胺碘酮，氟卡尼，伊布利特，普罗帕酮，索他洛尔可提高电复律成功率电复律成功率( (IIa,B)IIa,B)房颤的直流电同步电复律房颤的直流电同步电复律v房室结消融房室结消融+ +起搏器起搏器 药物无效，快速心室率症状明显或引起心动过速心肌病药物无效，快速心室率症状明显或引起心动过速心肌病 不改善肥厚性心肌病，高血压心肌肥厚患者的症状不改善肥厚性心肌病，高血压心肌肥厚患者的症状 心衰患者应植入双心室起搏心衰患者应植入双心室起搏v植入式心房除颤装置植入式心房除颤装置 适合植入该装置的也适合进行导管消融适合植入该装置的也适合进行导管消融 对需要植入心室对需要植入心室ICD的患者，可以考虑应用的患者，可以考虑应用起搏与植入式心房除颤装置起搏与植入式心房除颤装置维持窦性心律的选择维持窦性心律的选择 氟卡尼普罗帕酮 索他洛尔 左室肥厚 高血压胺碘酮胺碘酮 多菲利特是否 器质性心脏病器质性心脏病? 无（或轻微）无（或轻微） 有有 胺碘酮多菲利特 导管消融心衰 冠心病 多菲利特 索他洛尔胺碘硐 胺碘酮 多菲利特导管消融导管消融 氟卡尼普罗帕酮索他洛尔 导管消融心房颤动的导管消融心房颤动的导管消融v左心房不大或轻度增大的症状性房颤。