重性精神病个人信息补充表、随访表.doc

附件1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名： 编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人辖区村（居）委会联系人、知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字： 签字时间 年　 月 　日□初次发病时间 年　 月 　日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 　　　　 　□首次抗精神病药治疗时间 年　 月 　日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年 月 日医 生 签 字填表说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。

在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人3．监护人住址及监护人：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的4．初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份5．既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状6．既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数7．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期8．患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的9．关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。

10．经济状况：指患者经济状况贫困指低保户11．专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见如没有相关信息则填写“无”附件2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号□□□－□□□□□随访日期 年 月 日危险性0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □睡眠情况1良好 2一般 3较差□饮食情况1良好 2一般 3较差□社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 □家务劳动1良好 2一般 3较差□生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用□学习能力1良好 2一般 3较差□社会人际交往1良好 2一般 3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 □ 实验室检查1无 2有 □服药依从性1规律 2间断 3不服药□药物不良反应1无 2有 □治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： □用药情况药物1：用法：每日(月) 次 　每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 　每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 　每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 □/□/□/□本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □下次随访日期 年 月 日随访医生签名填表说明1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力自知力缺失：患者否认自己有病3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数4．实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。