高血压防治指南.ppt

20142014版高血压防治指南版高血压防治指南我国高血压流行病学和防治状况q目前全国有高血压患者至少至少2 2亿人，亿人，每10个成年人中有2人患有高血压地区地区年份年份年年龄龄（岁）（岁）调查调查人数人数高血压高血压人数人数高高 血血 压压 知知晓率（晓率（% %））高高血血压压治治疗疗率（率（% %））高高血血压压控控制制率（率（% %））3030省市省市19911991≥15≥15950,356950,356129,039129,03926.326.312.112.12.82.83030省市省市20022002≥18≥18272,023272,02351,10451,10430.230.224.724.76.16.1我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国我国1515组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化（组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化（1992-20051992-2005年）年）调查年份调查年份知晓率（％）知晓率（％）治疗率（％）治疗率（％）控制率（％）控制率（％） 治疗者控制率（％）治疗者控制率（％）1992-199432.422.62.812.219985.219.22004-200548.438.59.524.0高血压与心血管风险q不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。

q与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切q目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症        亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强，每升高10mmHg收缩压，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31%，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加24%与21%2、高血压的定义4、非药物治疗措施及效果3、导致高血压的因素5、降压药应用的基本原则6、老年高血压的治疗及处理7、儿童高血压治疗与处理8、妊娠合并高血压治疗与处理9、高血压并发症的分类以及护理1、怎么正确测量高血压怎么正确测量血压人体的血压不是一成不变的，即使是正常人的血压一天也是在30mmHg之内波动，何况是高血压呢？在夏天的时候因为比较热，对高血压的患者，因为外周血管阻力下降了，血压就会有所下降 在冬天的时候，比较寒冷，我们知道外周血管收缩，外周的阻力增高，血压也就增高了，夏季的时候高血压的患者血压会有所下降冬季高血压的患者血压就会增高用水银柱血压计测量比较正确 正确方法：每天早中晚各选一个时间，测量一次，做记录（2次也可以，但要过5分钟左右） 用2周左右的时间，都在同一时间测量，保证相同的时间点，相同的体位，相同的情绪。

然后计算平均值找出你的血压在一天里高点和低点的时间及波动范围      怎么正确测量血压或做个血压曲线图，即每两小时量一次，把时间与数值做在坐标图上血压高峰前30分钟用降压药就可 规范的治疗        测量时间的不同、血压计不同、季节变化都能引起血压的变化血压是随着情绪、休息以及天气波动的盛夏季节血压较秋冬偏低高血压病人测量血压时要定时，定体位，定血压计这样量的血压才是最有比较性的另外重复连续测量也会导致不同，一般是越测越低每个人的左右手血压是有区别的血压多高才算高血压？3级高血压（重度）收缩压 ≥180舒张压 ≥1101级高血压（轻度） 收缩压140～159  舒张压90～992级高血压（中度）收缩压 160～179舒张压 100～109目前国内高血压的诊断采用目前国内高血压的诊断采用2000年中国高血压治疗指南建议的标准：年中国高血压治疗指南建议的标准：单纯收缩期高血压收缩压≥140 舒张压﹤90如患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级标准为准单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级高血压患者心血管风险水平分层 血压(mmHg)1级2级3级SBP 140~159或 SBP 160~179或 SBP≥180或DBP 90~99 DBP 100~109 DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1~2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害IV并存临床情况、糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病很高危很高危很高危其它危险因素和病史糖尿病定糖尿病定糖尿病定糖尿病定义为很高义为很高义为很高义为很高危危危危什么因素会导致血压升高高血压高钠、低钾饮食超重、肥胖精神紧张饮酒其他危险因素什么因素会导致血压升高过量饮酒也是高血压发病的危险因素，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。

如果每天平均饮酒＞3个标准杯（1个标准杯相当于12克酒精，约合360克啤酒，或100克葡萄酒，或30克白酒），收缩压与舒张压分别平均升高3.5mmHg与2.1mmHg，且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关膳食钠/钾比值与血压的相关性甚至更强膳食钠盐摄入量平均每天增加2克，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg身体脂肪含量与血压水平呈正相关人群中体重指数（BMI）与血压水平呈正相关，BMI每增加3kg/m2，4年内发生高血压的风险，男性增加50%，女性增加57%身体脂肪的分布与高血压发生也有关腹部脂肪聚集越多，血压水平就越高腰围男性≥90cm或女性≥85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上精神紧张及其他因素精神紧张及其他长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素，长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加高血压发病的其它危险因素包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动等除了高血压外，心血管病危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等高血压治疗的基本原则q高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。

q抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗q定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压治疗目标q q标准目标标准目标标准目标标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制控制2424小时血压小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因控制其他的可逆性危险因素素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预q q基本目标基本目标基本目标基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预根据国情设根据国情设根据国情设根据国情设定两个治疗定两个治疗定两个治疗定两个治疗目标目标目标目标治疗目标值q高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。

细化降压目标细化降压目标细化降压目标细化降压目标20052005年年20102010年年一般高血压患者一般高血压患者<140/90<140/90高血压伴慢性肾病高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压冠心病高血压冠心病-<130/80高血压合并心力衰高血压合并心力衰竭竭-<130/80高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压老年高血压SBP<150SBP<150非药物治疗措施及效果减少钠盐摄入减少钠盐摄入目标：每人每日食盐量逐步降至6g手段：1、日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品2、建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用的食盐3、用替代产品，如代用盐、食醋等收缩压下降范围：2-8mmHg规律运动规律运动目标：强度：中等量；每周3～5次；每次持续30分钟左右手段：1、运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可2、应注意量力而行，循序渐进运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式3、目标对象为没有严重心血管病的患者收缩压下降范围：4-9mmHg合理膳食合理膳食目标：营养均衡手段：1、食用油，包括植物油（素油）每人<0.5两/日。

2、少吃或不吃肥肉和动物内脏3、其它动物性食品也不应超过1-2两/日4、多吃蔬菜、每日400-500g，水果100g5、每人每周可吃蛋类5个6、适量豆制品或鱼类；奶类每日250g收缩压下降范围：8～-14 mmHg非药物治疗措施及效果控制体重控制体重目标:BMI（kg/m2）<24; 腰围：男性<90cm；女性<85cm手段：1.减少总的食物摄入量2.增加足够的活动量，3.肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物收缩压下降范围:5～-20 mmHg/减重10kg戒烟戒烟目标:彻底戒烟；避免被动吸烟手段:1.宣传吸烟危害与戒烟的益处2.为有意戒烟者提供戒烟帮助一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟3.戒烟咨询与戒烟药物结合4.公共场所禁烟；避免被动吸烟限制饮酒限制饮酒目标:每天白酒<1两、葡萄酒<2两、啤酒<5两手段:1.宣传过量饮酒的危害；过量饮酒易患高血压2.高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则少量3.酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借助药物收缩压下降范围:2～-4 mmHg降压药物应用的基本原则q降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。

q1)1)小剂量：小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量降压药物需要长期或终身应用，药物的安全性和患者的耐受性，重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效q2)2)尽量应用长效制剂：尽量应用长效制剂：尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生如使用中、短效制剂，则需每天2-3次用药，以达到平稳控制血压q3)3)联合用药：联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需q联合治疗对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂q4)4)个体化：个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物常用降压药种类的临床选择CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；D:噻嗪类利尿剂；βBK：β受体阻滞剂；+：适用； —：证据不足或不适用； ±：可能适用； *：袢利尿剂； **：螺内酯＃：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压。

 分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症CCBCCB（二氢吡啶类（二氢吡啶类) )老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常, 心力衰竭CCBCCB（非二氢吡啶类（非二氢吡啶类) ) 心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEIACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARBARB糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂利尿剂 ( (醛固酮拮抗醛固酮拮抗剂剂) )心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾ββ受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度 房 室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员αα- -受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭ARB&ACEIARB&ACEIARB&ACEIARB&ACEI适适适适应症得到扩应症得到扩应症得到扩应症得到扩展展展展降压药的联合应用q加入降压药的联合应用章节5.4.5q明确优化的联合治疗方案的推荐q提出固定配比复方是治疗的新趋势q三药联合推荐：A+C+D优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂 ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂明确优选联明确优选联明确优选联明确优选联合治疗方案合治疗方案合治疗方案合治疗方案选择单药或联合降压治疗流程图BDAC确诊高血压血压<160/100mmHg; 或低危患者血压≥160/100mmHg ；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 对象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； α: α受体阻滞剂。

 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此 C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+αC+A+DC+A+BA+D+ααFF联合治疗单药治疗强调起始联强调起始联强调起始联强调起始联合合合合特殊人群降压治疗特殊人群特殊人群降降压目目标理想降理想降压药物物老年高血压<150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好常用的5类降压药物均可以选用高血压伴卒中<140/90 mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤<140/90 mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用高血压伴冠心病＜130/80 mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰＜130/80 mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病<130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。

代谢综合征<130/80mHg主要推荐ACEI或ARB, 也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗<140/90 mmHgβ受体阻滞剂，ACEI，老年高血压的治疗以及处理 老年高血压常与多种疾病并存，并发症多：常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等我国人群脑卒中发生率远高于西方人群若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害定义：年龄在65岁及以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压(DBP)≥90mmHg，可定义为老年高血压若SBP≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）目标：老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为<150/90mmHg注意事项：老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压；对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①   稳、有效；②   安全，不良反应少；③   服药简便，依从性好。

常用的5类降压药物均可以选用 对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，α受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作用对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压儿童高血压的治疗以及处理 儿童高血压以原发性高血压为主，表现为轻、中度血压升高，通常没有自我感知，没有明显的临床症状，除非定期体检，否则不易被发现与肥胖密切相关儿童中血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是继发性高血压的首位病因，占继发性高血压的80%左右随年龄增长，原发性高血压的比例逐渐升高，进入青春期的青少年高血压多为原发性测量要点：儿童测量座位右上臂肱动脉血压选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要，理想袖带的气囊宽度应至少等于右上臂围的40％，气囊长度至少包绕上臂围的80％，气囊宽度与长度的比值至少为1:2儿童舒张压读数取柯氏音第Ⅳ时相（K4）还是第Ⅴ时相（K5），国内外尚不统一治疗：绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标非药物治疗是指建立健康的生活方式：（1）控制体重，延缓BMI上升 ；（2）增加有氧锻炼，减少静态活动时间；（3）调整饮食结构（包括限盐），建立健康饮食习惯。

高血压儿童如果合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗：出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗6个月后无效者儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始妊娠合并高血压的治疗以及处理轻度妊娠高血压： 药物治疗并不能给胎儿带来益处，也没有证据可以预防先兆子痫的发生此时包括限盐在内的非药物治疗是最安全的，有效的处理方法①在妊娠的最初20周，由于全身血管张力降低，患者血压可以恢复正常在继续非药物治疗下，可以停用降压药物②对于怀孕前高血压、存在靶器官损害或同时使用多种降压药物的患者，应根据妊娠期间血压水平调整药物剂量，原则上采用尽可能少的药物种类和剂量，同时应充分告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性③血压轻度升高的先兆子痫，由于其子痫的发生率仅0.5%，不建议常规应用硫酸镁，但需要密切观察血压和尿蛋白变化以及胎儿状况重度妊娠合并高血压：治疗的主要目的是最大程度降低母亲的患病率和病死率在严密观察母婴状态的前提下，应明确治疗的持续时间、降压目标、药物选择和终止妊娠的指征对重度先兆子痫，建议静脉应用硫酸镁，密切观察血压、键反射和不良反应，并确定终止妊娠的时机。

药物选择：必要时谨慎使用降压药常用的静脉降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁；口服药物包括β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物妊娠期间禁用ACEI或ARB高血压并发症的分类以及护理高血压容易引起多种并发症，我们可以具体分类如下：高血压容易引起多种并发症，我们可以具体分类如下：1.心脏并发症 如左心室肥厚、心绞痛和心肌梗死、心力衰竭2.脑卒中 如出血性脑卒中、缺血性脑卒中、高血压脑病3.大小动脉 如动脉硬化、主动脉夹层4.高血压性肾损害 如进展缓慢的小动脉性肾硬化症、恶性小动脉性肾硬化症、慢性肾功能衰竭5.眼底 如视网膜动脉硬化、眼底改变其中进展缓慢的小动脉性肾硬化症是指良性高血压5-10年，开始为肾小动脉病变，继以肾实质损害；恶性小动脉肾硬化症是指恶性高血压所致的肾损害，包括肾小动脉病变和肾实质损害高血压并发症的分类以及护理当出现下列并发症时，我们可以根据情况进行以下的处理：当出现下列并发症时，我们可以根据情况进行以下的处理：1、剧烈头痛并伴有恶心、呕吐时，为血压突然升高或高血压脑病表现，应立即让患者卧床休息，观测血压及脉搏、心率、心律的变化，尽快与医师联系，迅速采取镇静与降压措施。

2、呼吸困难、发绀时，常为高血压心脏病引起左心衰竭的表现要立即令患者半卧位、氧气吸入，吸氧用的湿化瓶应换用20%～30%乙醇，并按医嘱应用强心药物3、如有心悸，应严密观察脉搏、心率及心律变化，做好记录安慰患者，令其卧床休息，消除紧张情绪，一般可很快缓解4、晚期原发性高血压伴心、肾功能衰竭时，可出现浮肿护理中应注意严格记录水的出入量，以便量出为人饮食中限制钠盐（一天食盐量不高于3克），卧床休息、抬高患肢、注意保护好皮肤，预防褥疮的发生5、晚期高血压易引起脑血管意外，出现昏迷与偏瘫对于这类病人，平时应注意安全护理，防止坠床、窒息、肢体烫伤等病情严重时应转往医院处置。