学生学籍信息采集表.pdf

编号项目内容填写说明1*姓名以户口簿为准2*性别□男 □女以户口簿为准，勾选3*出生日期格式“年-月-日”如：2002-06-074*身份证件类型□无 □居民身份证 □香港特区护照/身份证明□澳门特区护照/身份证明 □台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证勾选5*身份证号以户口簿为准6*民族_______ 族以户口簿为准，“？族”7*监护人以户口簿为准，父亲或母亲姓名8*监护人身份证号无身份证学生填写上述监护人的身份证号，学生本人有身份证的无需填写9*户口类型□农业户 口非农业户口以户口簿为准，勾选10*户口所在地学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区，导入时转换编码11*户口所在派出所以户口簿为准，“XX派出所”，如：高新派出所12曾用名以户口簿为准13特长根据实际情况填写14*本地联系人姓名如实填写15*本地联系人关系□父亲 □母亲 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □兄 □弟 □姐姐 □妹妹 □继父或养父□继母或养母 □其他 □伯父 □伯母 □叔父□舅父 □舅母 □姨夫 □姨母 □姑父 □姑母勾选16*入学时间格式“年-月 -日”，如：2012-09-0117*籍贯地学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区，导入时转换编码18*出生地学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区，导入时转换编码19*家庭住址填写家庭的详细住址20家庭邮编如实填写21*家庭联系人如实填写22*家庭如实填写23*父亲姓名以户口簿为准24父亲单位如实填写25*父亲如实填写26父亲民族如实填写27父亲户口所在地如实填写28*母亲姓名以户口簿为准29母亲单位如实填写30*母亲如实填写31母亲民族如实填写32母亲户口所在地如实填写填表说明： 1、该表由学生或家长填写，请使用正楷字清楚填写，表格中灰色底纹的项目内容以户口簿为准； 2、标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写； 3、籍贯地、出生地、户口所在地，学校在制作学生导入模板时，需转换成6位数行政区划编码。

学生信息采集确认表第 1 页，共 2 页编号项目内容填写说明33*学生类别□普通学生 □视力残疾学生 □听力残疾学生□智力残疾学生 □肢体残疾学生□病孩 □其他随班就读学生勾选34*学区外□是 □否由学校填写，根据是否为本服务区，勾选35*外地学生□是 □否勾选（指户口非现在所就读学校城市的学生）36*独生子女□是 □否勾选37*留守儿童□否 □随父母一方生活 □随祖父母生活 □寄宿学校留守儿童 □随其他亲戚生活 □独自生勾选38*流动人口□否 □县内流动 □本省外县迁入 □外省迁入□其他流动勾选（农民工子女需区分“外省迁入"和"本省外县迁入"，其他非本县区户口的为"其他流动”）39*入学方式□就近入学 □义务教育阶段其他勾选40*择校生□是 □否勾选（不是通过国家或地区统招分配的都属于择校生）41*就读方式□走读 □住校勾选42*健康状况□健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □心血管病 □脑血管病 □慢性呼吸系统病 □慢性消化系统病 □慢性肾炎 □结核病 □糖尿病□神经或精神疾病 □其他慢性病 □有生理缺陷 □聋哑 □盲人 □高度近视 □其他缺陷□残疾 □特等残疾 □一等残疾 □二等甲残疾 □二等乙残疾 □三等甲残疾 □三等乙残疾□其他残疾勾选43*港澳台侨□无 □归侨 □华侨 □侨眷 □港澳 □台胞□外籍华人 □华籍外人 □非华裔外人□其他勾选（港澳台侨类学生无大陆身份证的可暂不填写身份证号）44*家庭情况□正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女□教职员子女□单亲 □隔代教养 □家长身心障碍 □家长身心障碍重度 □孤儿院勾选45*血型□未定血型□A型 □B型 □AB型 □O型 □其他血型 □未知血型勾选46*身心障碍□无 □智能障碍 □视觉障碍 □听觉障碍 □语言障碍 □肢体障碍 □身体病弱 □严重情障□学习障碍 □多重障碍 □自闭症 □发育迟缓□其他显著障碍勾选47*是否受过学前教育□是 □否勾选48*是否孤儿□是 □否勾选49*是否烈士或优抚子女□是 □否勾选50*是否享受一补□是 □否勾选51上下学距离(公里)以实际情况填写52上下学交通方式□步行 □自行车（含摩托车、电动自行车）□公共交通（含城市公交、农村客运、地铁）□家长自行接送□校车□其他勾选53是否需要乘坐校车□是 □否勾选54备注视需要填写 填表人签字： 填表日期： 我承诺以上信息真实准确，所提供的材料均真实有效，如存在虚假信息，责任自负。

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