间质性肺疾病课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,间质性肺疾病,间质性肺疾病,定义,间质性肺疾病是一组不同病因，侵犯肺泡壁、肺泡腔，可发展为弥漫性肺间质纤维化的一组疾病，最终可导致呼吸衰竭由于病变侵犯了肺泡上皮细胞、肺泡腔肺实质，故有学者提出此类疾病称之为弥漫性实质性肺疾病更为合适定义间质性肺疾病是一组不同病因，侵犯肺泡壁、肺泡腔，可发展为,间质性肺疾病近年发病有增多趋势,其中特发性肺纤维化预后很差,慢性炎症是其主要病理基础，涉及多种细胞、细胞因子和炎症介质由于对此病认识不足，看法不一，国际上自1998年至今已有三次大的分型变化关键问题是找出病因，寻求合理的治疗方案间质性肺疾病近年发病有增多趋势,病因与分类,肺间质疾病约包括有200多种不同疾患，明确病因者约占有1/3,吸入无机粉尘：二氧化硅-矽肺、石棉、煤、铍等,吸入气体：硝酸、硫酸、二氧化硫、氧中毒等,放射性肺损伤：放射性肺炎,感染：病毒、细菌、寄生虫等，如普通嗜热放线菌属、嗜热念珠菌等所致农民肺、空调肺等,药物：已报道可致肺间质病变的药物有40多种。

肺脏是重要的呼吸器官，也是一个代谢器官药物毒性反应，或酶缺陷致机体对药物反应不正常如博莱霉素、乙胺碘呋酮,急性呼吸窘迫综合征恢复期,病因与分类 肺间质疾病约包括有200多种不同疾患，明确病因者,病因与分类,2,未明确病因者,：,特发性肺纤维化（隐原性致纤维化肺泡炎）结缔组织病：,类风湿性关节炎,进行性全身硬化,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,干燥综合征,肺出血肾炎综合征（Goodpastures Syndrome）,病因与分类2未明确病因者：,病因与分类,3,结节病,韦格内（Wegeners）肉芽肿,组织细胞增多症,慢性嗜酸性细胞肺炎,外源性变应性肺泡炎,特发性肺含铁血黄素沉着症,家族性肺纤维化,肺泡蛋白沉着症,肺淀粉样变等,病因与分类3结节病,临床表现,详细询问病史非常重要,，,帮助分析病因,起病隐匿，主要症状是活动后气短、干咳、疲乏无力、并进行性加重,晚期常发生低氧血症,体格检查：紫绀，杵状指、趾，呼吸、心率增快，两下肺可闻爆裂音（velcro音)及湿罗音,临床表现 详细询问病史非常重要，帮助分析病因,实验室检查,低氧血症,红细胞增多,特发性肺纤维化丙种球蛋白也可增高,，,主要是IgG、IgA、IgM，一种或多种升高,20-40%患者抗核抗体阳性,血沉多增快,10%-20%患者类风湿因子阳性,ANCA对诊断肺血管炎有帮助,实验室检查低氧血症,肺功能检查,肺顺应性下降,弥散功能减退是肺功能最早期明显的改变,引起限制性通气障碍，肺容量下降,肺功能检查 肺顺应性下降,X,线表现胸片,急性期：轻者可正常,急性及亚急性期患者：广泛小结节样及斑片状阴影，有的呈熔合灶。

伴密度较低的磨沙玻璃状影,慢性期,：,细的网状和条纹状阴影，伴有小斑片状影，以后纤维变呈粗大网状结节,晚期：小的蜂窝状阴影肺容量逐渐减少,X线表现胸片 急性期：轻者可正常,CT和高分辨CT（HRCT）,HRCT可观察肺小叶和次级肺小叶、细小血管和周围支气管分支的结构,对间质性病变的分布、程度显示明确,对病变的类型鉴别也很有帮助,CT和高分辨CT（HRCT）HRCT可观察肺小叶和次级肺小,HRCT,磨玻璃样改变,：,均匀薄雾状透光减低区,线条影或网格影：反映小叶间隔的增厚、水肿或纤维化,小结节影、片状实变影：肺泡腔被炎性细胞、炎性分泌物充塞、肺泡壁明显增厚即可构成小结节影，融合则可形成片状影,囊状影或蜂窝样改变,：,晚期纤维化的结果,HRCT磨玻璃样改变：均匀薄雾状透光减低区,67,镓同位素肺扫描,67,镓扫描图可全面评价肺泡病变的范围和程度，,67,镓扫描阳性，说明下呼吸道内存在活动性的炎症和免疫效应细胞，,67,镓扫描与支气管肺泡灌洗不同，在气道存在活动性炎症时也能进行,67,镓扫描不受肺功能的影响，敏感性较高,缺点是特异性差,67镓同位素肺扫描 67镓扫描图可全面评价肺泡病变的范围和程,支气管肺泡灌洗,只能反映气道无炎症疾病情况下肺泡内的效应细胞,大多数研究者用白蛋白作为标准物,支气管肺泡灌洗 只能反映气道无炎症疾病情况下肺泡内的效应细胞,间质性肺疾病的BALF细胞类型,细胞总数,（10,6,）,M,L,分类（%）,T,N,E,正常人,104,934,71,735,1,1,正常吸烟者,IPF,结节病,m,M-巨噬细胞 L-淋巴细胞 T-T细胞占淋巴细胞总数的百分比,N-嗜中性粒细胞 E-嗜酸性粒细胞,间质性肺疾病的BALF细胞类型 细胞总数（106）ML分,诊断,肺活检对诊断的作用不能替代,肺间质疾病组织病变涉及肺细支气管、血管等范围，而透壁肺活检取出组织少，不能满足诊断要求，故常应用开胸肺活检以获取较大的肺组织，近年通过胸腔镜取肺活检日渐增多,诊断 肺活检对诊断的作用不能替代,治疗,首先必须尽可能找出并去除致病因子。

抑制非特异性炎症当前仍为糖皮质激素,低氧血症：长期氧疗可阻止肺动脉高压、肺源性心脏病的发展,小气道阻塞,可合并慢性阻塞性肺疾病,易合并感染,治疗 首先必须尽可能找出并去除致病因子抑制非特异性炎症当前,特发性肺间质纤维化,特发性肺间质纤维化,概述,特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis IPF）原因不明,精确的发病率不详，1990年1994年报道发病率约为36/100,000，但近年发病有增多趋势,本病多为散发，见于中、老年人,发病率随年龄增加，75岁以上可增加至75/100,000男性多于女性本病预后不良，五年存活率低于50%,概述特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary,发病机理,慢性炎症是IPF的主要病理基础,其发病过程包括肺泡炎、肺实质和肺间质不断损伤与修复，最后形成纤维化,涉及多种细胞、细胞因子及炎症介质,发病机理 慢性炎症是IPF的主要病理基础,巨噬细胞活化,各类剌激物活化巨噬细胞(MQ)、MQ释放IL-1、IL-6、IL-8、TNF-等多种细胞因子，引导炎症反应过程,MQ分泌的IL-1、IL-6均能活化T细胞及B细胞,，,T细胞也分泌一些因子促进B细胞增生和成纤维细胞向炎症部位聚集、增生，并产生较多的纤维结素（Fn）和成纤维细胞生长因子（FGF）,IL-1及FGF促进成纤维细胞增殖和合成胶原,巨噬细胞活化 各类剌激物活化巨噬细胞(MQ)、MQ释放IL-,成纤维细胞（fibroblast）,肺纤维化固有的特征是成纤维样细胞增加和结缔组织成分聚集,成纤维样细胞是炎症介质反应的关键靶细胞,成纤维细胞（fibroblast）肺纤维化固有的特征是成纤,嗜中性粒细胞,在肺泡结构破坏中具有重要作用,到达肺内后短时间内释放多种强有力的介质，如氧自由基和结缔组织特殊蛋白酶、弹性硬蛋白酶、组织蛋白酶和胶原酶，损伤肺实质细胞并使肺间质破坏,嗜中性粒细胞 在肺泡结构破坏中具有重要作用,淋巴细胞,可释放成纤维细胞趋化因子、单核细胞趋化因子和巨噬细胞趋化因子,可产生介质促进成纤维细胞增生并产生胶原,淋巴细胞 可释放成纤维细胞趋化因子、单核细胞趋化因子和巨噬细,肥大细胞,肥大细胞对纤维化过程有一定的调整作用，能促进这些细胞增生,组胺在某些情况下也能剌激成纤维细胞增生,肥大细胞 肥大细胞对纤维化过程有一定的调整作用，能促进这些细,肺泡上皮细胞,I型上皮细胞受损，早期可释放PDGF、TGF-，参于肺损伤过程,当I型上皮细胞受损，II型上皮细胞则增生，SP合成和分泌增加,博莱霉素致大鼠肺纤维化模型中SP-A、B、C mRNA减少，IPF患者BALF中SP-A/PL低于健康者、且与预后明显相关,近年试验证实，肺泡或细支气管上皮细胞凋亡是导致纤维化形成的重要原因。

成纤维细胞增殖与纤维化形成，可以不通过炎症而产生,肺泡上皮细胞 I型上皮细胞受损，早期可释放PDGF、TGF-,淋巴因子,很多实验表明，IPF是一种免疫性肺部疾病,近年研究表明，无论在IPF病人还是在动物实验模型，Th,2,型释放的细胞因子是占优势,CD,40,CD,40,L系统剌激成纤维细胞和其它组织结构细胞可产生各种炎性细胞介质,，,导致Th,1,、Th,2,细胞因子的失衡,淋巴因子很多实验表明，IPF是一种免疫性肺部疾病,胶原代谢,肺纤维化发生涉及许多炎性因子和生长因子，包括TGF-、TGF-、TNF-、PDGF、IGF-1、IL-1、IL-6和IL-8等,它们作用于成纤维细胞影响胶原的体外转化,所以肺内胶原的合成与降解是一个复杂的动态平衡过程,肺内胶原的增多，取决于前胶原合成的增加，胶原酶产生的下降，或TIMPS（组织金属蛋白酶抑制物）、MMPS（基质金属蛋白酶）抑制因子的增加,胶原代谢 肺纤维化发生涉及许多炎性因子和生长因子，包括TGF,胶原代谢,2,活动期III型胶原增加，晚期I型胶原增加，III型减少,TGF-能剌激成纤维细胞产生胶原和Fn，能加强细胞外基质蛋白合成、细胞分化和增生。

IFN则降低稳态胶原I的 mRNA水平,IFN、IL-10产生减少，则增加胶原沉积胶原代谢2活动期III型胶原增加，晚期I型胶原增加，III型,炎症细胞和细胞因子网络参与肺纤维化过程,fibroblasts,+,TGF-MCP-1,PDGF IGF-1,bFGF,Inflammatory cell,eosinophils,mast cell,macrophags,lymphocytes,parenchyma,epithelial cell,endothelial cell,+IL-4 TGF,+IL-4 bFGF,+TNF IL-1 PDGF IGF-1,+TGF,TGF,+IL-4,-,IFN,PDGF TGF,TGF,ET-1 TNF IGF-1,+,-,PGE2,+ET-1,-,bFGF,+：促增殖因子 ：抑制增殖因子,炎症细胞和细胞因子网络参与肺纤维化过程 Inflammato,病理,急性：为肺泡炎的改变，肺泡腔内肺巨噬细胞、淋巴细胞、II型肺泡上皮细胞及嗜中性粒细胞增多间质水肿、纤维素渗出、成纤维细胞成簇状增生累及肺泡腔及间隔,亚急性改变：淋巴、单核、嗜中性粒细胞在间质浸润，肺泡腔闭塞，毛细血管闭塞,慢性：肺泡结构紊乱，囊性变、蜂窝样改变，间质的平滑肌增生，弹性纤维断裂，支气管周围纤维化，肺动脉肌层肥厚,其病变不均一，各期病变可在同一个肺脏同时存在,病理 急性：为肺泡炎的改变，肺泡腔内肺巨噬细胞、淋巴细胞、I,1968年Lirbaw组织学分类,普通型或典型的间质性肺炎（UIP）,急性间质肺炎（AIP）,非特异性间质性肺炎（NSIP）,闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP或BAD）,脱屑性间质性肺炎（DIP）,淋巴样间质性肺炎（LIP）,巨细胞间质性肺炎（GIP）,1968年Lirbaw组织学分类 普通型或典型的间质性肺炎,1998年Katzenstein和Myers分型,普通型间质性肺炎（UIP）：病变不均一，以下肺、胸膜下最先受累，间质有炎症、纤维化、蜂窝样改变与正常肺组织，成纤维细胞灶交互出现,脱屑性间质性肺炎（DIP）/呼吸细支气管炎间质性肺疾病（RBILD）：肺泡腔内大量巨噬细胞均匀分布，而以细支气管周围气腔更明显，故称为RBILD,1998年Katzenstein和Myers分型 普通型间质,1998年Katzenstein和Myers分型2,急性间质性肺炎（AIP）；可见肺泡上皮受损，II型上皮细胞增生，肺泡间隔水肿、肺泡腔内出血，有透明膜形成，该型表现与ARDS所见类似,非特异性间质性肺炎（NSIP）；肺泡壁有炎性细胞浸润，为浆细胞和淋巴细胞，也有纤维化形成。

病变在细支气管周围更明显,这4种组织类型的特征是由于炎症和纤维化量化的不同，也可以由一种类型转变为另一类型不同的病理类型其临床表现，对糖皮质激素治疗反应也有差异,1998年Katzenste。