儿童实体肿瘤的放射治疗课件.ppt

儿童正常组织耐受量,脑和脊髓,全脑,脑部小野,脊髓,第三级,第四级,第五级,,编辑版ppt,*,儿童正常组织耐受量,脑和脊髓,全脑,脑部小野,脊髓,第三级,第四级,第五级,,编辑版ppt,*,儿童正常组织耐受量,脑和脊髓,全脑,脑部小野,脊髓,第三级,第四级,第五级,,编辑版ppt,*,儿童正常组织耐受量,脑和脊髓,全脑,脑部小野,脊髓,第三级,第四级,第五级,,编辑版ppt,*,儿童正常组织耐受量,脑和脊髓,全脑,脑部小野,脊髓,第三级,第四级,第五级,,编辑版ppt,*,儿童正常组织耐受量,脑和脊髓,全脑,脑部小野,脊髓,第三级,第四级,第五级,,编辑版ppt,*,儿童正常组织耐受量,脑和脊髓,全脑,脑部小野,脊髓,第三级,第四级,第五级,,编辑版ppt,*,儿童正常组织耐受量,脑和脊髓,全脑,脑部小野,脊髓,第三级,第四级,第五级,,编辑版ppt,*,儿童正常组织耐受量,脑和脊髓,全脑,脑部小野,脊髓,第三级,第四级,第五级,,编辑版ppt,*,儿童正常组织耐受量,脑和脊髓,全脑,脑部小野,脊髓,第三级,第四级,第五级,,编辑版ppt,*,儿童正常组织耐受量,脑和脊髓,全脑,脑部小野,脊髓,第三级,第四级,第五级,,编辑版ppt,*,儿童正常组织耐受量,脑和脊髓,全脑,脑部小野,脊髓,第三级,第四级,第五级,,编辑版ppt,*,儿童正常组织耐受量,脑和脊髓,全脑,脑部小野,脊髓,第三级,第四级,第五级,,编辑版ppt,*,儿童正常组织耐受量,脑和脊髓,全脑,脑部小野,脊髓,第三级,第四级,第五级,,编辑版ppt,*,儿童正常组织耐受量,脑和脊髓,全脑,脑部小野,脊髓,第三级,第四级,第五级,,编辑版ppt,*,儿童实体肿瘤的放射治疗,1,编辑版ppt,儿童实体肿瘤的放射治疗1编辑版ppt,,美国,<15,岁儿童 新发病例约,8400,例,/,年，占儿童死亡原因第二位,上海 儿童发病率 男,12.0/10,万 女,10.2/10,万按,10/10,万推算，中国每年新发儿童恶性肿瘤病例可达,3,万例,1/3,白血病，,2/3,实体瘤,2,编辑版ppt,美国 <15岁儿童 新发病例约8400例/年，占儿童死亡原,小儿与成人肿瘤的主要差异,3,编辑版ppt,小儿与成人肿瘤的主要差异3编辑版ppt,常见小儿恶性肿瘤,急性淋巴母细胞性白血病,23%,CNS,肿瘤,21%,神经母细胞瘤,7%,NHL 6%,肾母细胞瘤,6%,HD 5%,急性髓性白血病,4%,横纹肌肉瘤,4%,视网膜母细胞瘤,3%,骨肉瘤,3%,尤文肉瘤,2%,其它,16%,4,编辑版ppt,常见小儿恶性肿瘤急性淋巴母细胞性白血病,5,编辑版ppt,5编辑版ppt,,美国,NWTSG,（,National Wilm’s Tumor Study Group,）,,CCG,（,Children's Cancer Group,）,,POG,（,Pediatric Oncology Group,）,,IRSS,（,Intergroup RhabdomyoSarcoma Study Group,）,,IESS,（,Intergroup Ewing's Sarcoma Study Group,）,英国,UKCCSG,（,United Kindom Children's Cancer Study Group,）,国际,SIOP,（,Société Internationale de l’Oncologie Pédiatrique,）,近来，,NWTSG,、,CCG,、,POG,和,IRSS,合并为,COG,（,Children's Oncology Group,）,6,编辑版ppt,美国 NWTSG（National Wilm’s Tum,小儿肿瘤治疗目标,在尽可能提高疗效的同时必须付出同等的努力以将晚期反应减至最小,7,编辑版ppt,小儿肿瘤治疗目标在尽可能提高疗效的同时必须付出同等的努力以将,儿童放射治疗须知,尽量避免过高的照射剂量和过大的照射野,当照射野累及脊椎时，一定要包括整个椎体，宽度要包括横突,在不影响原发肿瘤的治疗前提下，要保护骨骺,照射剂量按不同年龄阶段分档，且需根据个体差异分别对待,体位固定十分重要,8,编辑版ppt,儿童放射治疗须知尽量避免过高的照射剂量和过大的照射野8编辑版,儿童正常组织耐受量,骨,：产生生长受阻,TD,5/5,10Gy,,TD,50/5,30Gy,,发生股骨顶部骨骺滑脱的阈值是,25Gy,,9,编辑版ppt,儿童正常组织耐受量骨：产生生长受阻 TD5/5 10Gy9,不同文献的骨骼系统放疗晚期并发症的发生率,10,编辑版ppt,不同文献的骨骼系统放疗晚期并发症的发生率10编辑版ppt,儿童正常组织耐受量,脑和脊髓,全脑,35~40Gy/5~6,周,脑部小野,45~50Gy/5~6,周,脊髓（,20cm,2,）,30Gy/5~6,周,对于神经内分泌和神经认知功能,>20Gy,即可有影响,,11,编辑版ppt,儿童正常组织耐受量脑和脊髓11编辑版ppt,儿童正常组织耐受量,造血系统,照射范围小于造血骨髓的,3%,，则对全身血象没有太大的影响,造血干细胞具有迁移能力,有的学者提出局部照射范围内的骨髓接受,10~20Gy,时即可出现骨髓功能的明显抑制；,>20Gy,局部骨髓不能再生,12,编辑版ppt,儿童正常组织耐受量造血系统12编辑版ppt,儿童正常组织耐受量,肺,全肺照射,<6,岁,12~15Gy/3~4,周,>10,岁,25Gy/3~4,周,(,同成人,),HD,斗篷野,35~40Gy,，肺炎发病率,5%,；,15~25Gy,基本消除并发症,13,编辑版ppt,儿童正常组织耐受量肺13编辑版ppt,儿童正常组织耐受量,肾,常规分次照射剂量阈值是,15Gy,若全肾,超过,25Gy,肯定会明显损伤肾功能,,Wilms’,肿瘤放疗后长期生存者的肾功能损伤,14,编辑版ppt,儿童正常组织耐受量肾14编辑版ppt,儿童正常组织耐受量,晶体,在,3,周至,3,个月内照射,750~950cGy,时，有,60%,可能发生白内障,1,岁以内的儿童发生白内障的频度与进展速度都比成人为高,15,编辑版ppt,儿童正常组织耐受量晶体15编辑版ppt,儿童正常组织耐受量,肝,若不用化疗，全肝照射,<25Gy,较安全，,30Gy,会有明显的放射性肝炎,如果用化疗，全肝剂量控制在,12~15Gy,甲状腺,文献报道发生甲减的剂量阈值为,20~30Gy,放疗时年龄越小，甲状腺功能受损越明显,16,编辑版ppt,儿童正常组织耐受量肝16编辑版ppt,儿童正常组织耐受量,卵巢,卵母细胞的,LD,50,为,600cGy,放射线对卵巢的阻断功能取决于发育时期及照射方式,青春期、生育期更易受射线影响,分次照射,<300~400cGy,较安全,睾丸,永久不育,TD,5/5,100cGy,，,TD,50/5,400cGy,青春期前的睾丸精原上皮最易受损,多次小分割照射要比单次大剂量照射对精子的发育有更大的毒性，即“相反分割效应”,单次放疗剂量,100cGy,，正常精细胞计数完全恢复需,9~18,个月；,200~300cGy,，恢复需,30,个月；,400~600cGy,，恢复需,5,年以上,17,编辑版ppt,儿童正常组织耐受量卵巢17编辑版ppt,横纹肌肉瘤,Rhabdomyosarcoma,RMS,18,编辑版ppt,横纹肌肉瘤Rhabdomyosarcoma18编辑版ppt,RMS,：流行病学,儿童软组织恶性肿瘤中最常见,美国,<15,岁 发病率,4.5/100,万,男,:,女,=1.3:1,亚非儿童发病率较低,诊断时中位年龄,4,岁,具有,Li-Fraument,综合征及,I,型神经纤维瘤病的儿童发生,RMS,的危险度提高,30%,伴有各种器官的先天畸形,19,编辑版ppt,RMS：流行病学儿童软组织恶性肿瘤中最常见19编辑版ppt,RMS,：病理分型,胚胎型,,此型占,65%,主要由梭形横纹肌母细胞和小圆细胞组成,SIOP,又将胚胎型,RMS,分为疏松型（葡萄型、非葡萄型）和致密型（分化差、分化好）,腺泡型,,此型占,20%,由横纹肌母细胞和大圆细胞组成,多形型,,此型在小儿罕见，仅占,1%,由较大的带状及网球拍状的多形细胞、巨核大圆细胞和多核合体细胞及巨细胞组成,混合型,,大多为胚胎型和腺泡型的混合,20,编辑版ppt,RMS：病理分型胚胎型 此型占65%20编辑版ppt,RMS,：发生部位,头颈部,35%,脑膜旁,(16%),：乳突、中耳、颞下窝、副鼻窦和鼻咽等,眼眶,(9%),其它头颈部位,(10%),：头皮、颊粘膜、口咽、喉和颈部,生殖泌尿系,24%,睾丸旁、阴道（葡萄样）及子宫,膀胱,/,前列腺,四肢,19%,其它,22%,可发生于躯干、会阴,-,肛周区域、胆道、心脏、乳房和卵巢,21,编辑版ppt,RMS：发生部位头颈部 35%21编辑版ppt,RMS,：播散方式,区域淋巴结累及与原发部位有关,眼眶,0~1%,睾丸旁和生殖泌尿系,20~30%,四肢,10~15%,远处转移,肺、骨髓、骨、肝和脑,>75%,无临床症状,22,编辑版ppt,RMS：播散方式区域淋巴结累及与原发部位有关22编辑版ppt,23,编辑版ppt,23编辑版ppt,IRS,制订的临床分型,Ⅰ,型 病灶局限，完全切除，区域淋巴结未累及,A,,局限于肌肉和原发脏器,B,,邻近结构累及；穿过筋膜面浸润至肌肉外或原发脏器外；肉眼和镜下均证实为完全切除，切除标本中任何淋巴结必须阴性，否则患者即为,Ⅱ,B,或,Ⅱ,C,型,Ⅱ,型 肉眼全切除，伴区域播散,A,,镜下切缘阳性，无区域淋巴结累及,B,,完全切除且切缘阴性，但有区域淋巴结累及,C,,镜下切缘阳性，区域或远处淋巴结累及,Ⅲ,型 不完全切除，有肉眼残留,A,,仅活检,B,,大部切除,Ⅳ,型 起病时即出现远处转移,(,肺、肝、骨、骨髓、脑、远处肌肉和淋巴结,),；脑脊液、胸水、腹水脱落细胞阳性与胸腹膜种植均认为,Ⅳ,型,24,编辑版ppt,IRS制订的临床分型Ⅰ型 病灶局限，完全切除，区域淋巴结未,根据,TNM,系统修订的治疗前分期,25,编辑版ppt,根据TNM系统修订的治疗前分期25编辑版ppt,RMS,：治疗方法,手术,---,尽可能切除原发肿瘤,放疗,---,控制局部或区域残留病灶,化疗,---,使肿瘤缩小或治疗镜下和肉眼可见的转移,26,编辑版ppt,RMS：治疗方法手术---尽可能切除原发肿瘤26编辑版ppt,RMS,：临床试验,IRS Ⅰ 1972~1978 5,年,OS 55%,IRS Ⅱ 1978~1984 5,年,OS 63%,IRS Ⅲ 1984~1988 5,年,OS 71%,IRS Ⅳ 1991~1997 3,年,FFS 77%,IRS Ⅴ 1999~2004,27,编辑版ppt,RMS：临床试验IRS Ⅰ 1972~1978 5年O,IRS Ⅳ,：放疗方案,剂量：,Ⅰ,型，非腺泡型，任何部位,-----,不放疗,Ⅰ,型，腺泡型或,>5cm/Ⅱ,型,-----CRT 41.4Gy/23Fx/4~5w,Ⅲ,型,/Ⅳ,型,<6y; <5cm-----CRT 41. 4Gy/23Fx/4~5w,<6y;,,5cm-----CRT 45Gy/25Fx/5w,,6y;,<5cm-----CRT 45Gy/25Fx/5w,6y; ,5cm-----CRT 50. 4Gy/28Fx/5~6w,随机采用,CRT 50.4Gy,及,HRT 59.4Gy(1.1Gy Bid),范围：,GTV+2cm,结果：,总,3,年,FFS 77%,；,CRT vs HRT,局控率无差异；,Ⅲ,型的,5,年局控率：四肢,96%,，眼眶,95%,，,B/P 90%,，,H/N 88%,，,PM 84%,，其它,90%,28,编辑版ppt,IRS Ⅳ：放疗方案剂量：28编辑版ppt,29,编辑版ppt,29编辑版ppt,IRS Ⅴ,30,编辑版ppt,IRS Ⅴ30编辑版ppt,IRSⅤ,：选择性剂量减少试验,Ⅰ,型 腺泡型：,36Gy,Ⅱ,型,N,0,：,36Gy,Ⅲ,型 眼眶,/,眼睑：,45Gy,Ⅲ,型 二步切除：切缘,(–) 36Gy,，镜下切缘,(+) 41.4Gy,Ⅲ,型需,50.4Gy,：,N,0,,在,36Gy,时缩野至,GTV+5mm,N,1,,在,41.4Gy,时缩野至,GTV+5mm,31,编辑版ppt,IRSⅤ：选择性剂量减少试验Ⅰ型 腺泡型：36Gy31编辑版,RMS,：总结,Ⅰ,型腺泡型和所有,Ⅱ,型患者目前标准放疗剂量为,41.4Gy,，,Ⅲ,型均不超过,50.4Gy,，,1.8Gy/,天,PFS,：,Ⅰ,型,>80% Ⅱ,型约,70% Ⅲ,型约,60% Ⅳ,型约,30%,预后差：,Ⅲ ~Ⅳ,型；腹膜后,-,骨盆腔部及肢体躯干部；腺泡型,鼓励应用适形放疗（包括调强和近距离治疗）以保护正常组织,32,编辑版ppt,RMS：总结Ⅰ型腺泡型和所有Ⅱ型患者目前标准放疗剂量为41.,33,编辑版ppt,33编辑版ppt,视网膜母细胞瘤,Retinoblastoma,RB,34,编辑版ppt,视网膜母细胞瘤Retinoblastoma34编辑版ppt,RB,：流行病学,儿童最常见的眼眶内肿瘤,发病率在活产婴为,1:14000,至,1:34000,之间，美国每年新发病例,200,例,男,:,女,=1:1,中位年龄：单侧,2,岁；双侧,<1,岁,单侧占,75%,15%,多灶性,双侧占,25%,100%,多灶（,2~20,个肿瘤灶）,遗传型多见,35,编辑版ppt,RB：流行病学儿童最常见的眼眶内肿瘤35编辑版ppt,RB,：临床表现,在美国大部分限于眼内,在发展中国家通常诊断较晚,白瞳症（猫眼反射）,较大的可见肿瘤或视网膜剥离,斜视：内斜或外斜,黄斑累及伴中央视野缺损，并丧失融合功能,罕见的三处性,RB,双侧,RB,加松果体或蝶鞍上区的异位,RB,可引起颅内压升高、尿崩症,预后差,,36,编辑版ppt,RB：临床表现在美国大部分限于眼内36编辑版ppt,RB,：播散方式,蔓延,侵犯视神经，并延其轴索播散到脑部,种植到玻璃体并充满整个眼球,可突破眼球蔓延到眼眶,37,编辑版ppt,RB：播散方式蔓延37编辑版ppt,RB,：播散方式,淋巴扩散,眼球及眼眶缺乏淋巴引流,脉络膜及眼睑具有淋巴引流，可播散至耳前及颌下淋巴结,血行播散,脑、脊髓、骨与软组织等其它器官,38,编辑版ppt,RB：播散方式淋巴扩散38编辑版ppt,Reese-Ellsworth,分期,39,编辑版ppt,Reese-Ellsworth分期39编辑版ppt,St.Jude,儿童疾病研究医院,RB,分期法,40,编辑版ppt,St.Jude儿童疾病研究医院RB分期法40编辑版ppt,RB,：治疗目标,治愈（由于,RB,的远处转移率并不高，治愈率可达,87%,）,保存视力,使继发肿瘤的危险度减至最小,美容,41,编辑版ppt,RB：治疗目标治愈（由于RB的远处转移率并不高，治愈率可达8,RB,：治疗选择,眼球摘除手术,仅适用于已无残存视力的患者,附于眼球端的视神经必须切除,10mm,以上,避免眼球破裂，促进肿瘤播散,义眼有较好的美容效果,42,编辑版ppt,RB：治疗选择眼球摘除手术42编辑版ppt,RB,：治疗选择,冷冻疗法,：经巩膜冷冻肿瘤,在眼球中纬线前，没有玻璃体内种植，冷冻探针可到达的小肿瘤,在放疗后局部复发的肿瘤,光凝固疗法,：激光摧毁血供,肿瘤,<4.5mm,可达,90%,控制,通常需多次治疗,并发症少,留下一个无视力的视网膜疤痕，故不应用于黄斑及邻近部位,43,编辑版ppt,RB：治疗选择冷冻疗法：经巩膜冷冻肿瘤43编辑版ppt,RB,：治疗选择,放射性核素模板近距离治疗,常用,I,125,由眼科医师缝在巩膜上,肿瘤顶端剂量,40Gy,并发症少见,44,编辑版ppt,RB：治疗选择放射性核素模板近距离治疗44编辑版ppt,RB,：治疗选择,化疗,目的是延迟或避免外放疗,仍需局灶治疗,VCR+Carbo+VP-16 /6,疗程或,Carbo,单药治疗,45,编辑版ppt,RB：治疗选择化疗45编辑版ppt,RB,：治疗选择,外放疗,保存有用视力,视盘内的肿瘤,肿瘤扩散到局灶治疗范围外,双侧晚期眼内病灶,局灶治疗失败后的补救措施,治疗眼外或转移病灶,46,编辑版ppt,RB：治疗选择外放疗46编辑版ppt,RB,：外照射技术,体位固定很重要,必要时使用麻醉镇静剂,,,CT,治疗计划,确认晶状体、眼球和神经的位置,47,编辑版ppt,RB：外照射技术体位固定很重要47编辑版ppt,RB,：外照射技术,双侧病灶,相对,D,型野照射,前野,+/–,角膜挡铅,覆盖整个视网膜、玻璃体及,1cm,长的视神经,单侧病灶,注意避免正常组织损伤（尤其是晶体）,单侧,D,型野,一个侧野或侧斜野（高能,X,线）,+,一个前野（电子线,+,角膜接触挡铅）,质子射线治疗可免除对另一侧好眼的照射,48,编辑版ppt,RB：外照射技术双侧病灶48编辑版ppt,RB,：外照射剂量,标准剂量为,4500cGy,（,4000~5400cGy,）,肿瘤较大或玻璃体种植剂量宜高,180~200cGy/,次，每日一次，一周五次,49,编辑版ppt,RB：外照射剂量标准剂量为4500cGy（4000~5400,RB,：疗效,在美国,5,年生存率,>90%,外照射眼睛的保留*,Ⅰ~Ⅲ,期,95%,Ⅳ~Ⅴ,期,50%,大部分患者视力灵敏度极好（,20/40,）**,若黄斑累及则视力较差,,*,Blach et al.IJROBP,1996,35:45,**Egbert et al.Arch Ophthalmol,1978,96:1826,50,编辑版ppt,RB：疗效在美国5年生存率>90%50编辑版ppt,RB,：并发症,白内障,阈值为,10~20Gy,长期发生率,22% (MSKCC),干眼,若结膜和泪腺予屏蔽则不常见,视网膜病变,剂量≤,45Gy,则危险度低,骨生长异常,外照射或剜眼术后可发生,51,编辑版ppt,RB：并发症白内障51编辑版ppt,RB,：继发恶性肿瘤,不管是否放疗，危险度增加,放射野内危险度更高,肉瘤多见，野内肉瘤致死亡率高,在美国继发肿瘤死亡率高于,RB,本身所致,与放疗时年龄有关,<1,岁患儿的危险度高于,>1,岁者,10,年内第三肿瘤发生率,22%,发生第二肿瘤的患者发生一系列肿瘤的危险度增加,52,编辑版ppt,RB：继发恶性肿瘤不管是否放疗，危险度增加52编辑版ppt,肾母细胞瘤,Wilm's Tumor,，,WT,53,编辑版ppt,肾母细胞瘤Wilm's Tumor，WT53编辑版ppt,WT,：流行病学,占儿童恶性肿瘤,9%,单侧病变中位年龄,39,个月；双侧病变中位年龄,26,个月,一般认为它是由于抑癌基因功能缺失所导致的间充质干细胞分化异常所引起,54,编辑版ppt,WT：流行病学占儿童恶性肿瘤9%54编辑版ppt,WT,：临床表现,无症状腹块（,83%,）,腹痛（,37%,）,发热（,23%,）,血尿（,21%,）,腹部迅速增大,贫血,肾素升高相关的高血压,55,编辑版ppt,WT：临床表现无症状腹块（83%）55编辑版ppt,WT,：分期,Ⅰ,期：肿瘤局限于肾脏；完全切除。

肾包膜完整,切除前肿瘤未破裂或行活检,肾窦血管未累及,切缘阴性,56,编辑版ppt,WT：分期Ⅰ期：肿瘤局限于肾脏；完全切除56编辑版ppt,WT,：分期,Ⅱ,期：肿瘤范围超出肾脏；完全切除区域扩散（如穿透肾包膜或侵入肾窦）,肾实质外血管内癌栓,术中或术前行活检或肿瘤破裂，限于一侧腹腔,切缘阴性,57,编辑版ppt,WT：分期Ⅱ期：肿瘤范围超出肾脏；完全切除57编辑版ppt,WT,：分期,Ⅲ,期：有残存肿瘤，限于腹腔腹腔或盆腔淋巴结阳性,肿瘤穿透腹膜表面,腹膜种植,术后肉眼或镜下残留,因局部浸润而不完全切除,肿瘤破裂超出一侧腹腔,58,编辑版ppt,WT：分期Ⅲ期：有残存肿瘤，限于腹腔58编辑版ppt,WT,：分期,Ⅳ,期：血行转移或腹盆腔以外淋巴结转移,远处转移可至肺、肝、骨、脑及骨髓等,肺转移仅,CT,可见（,X,片未见）则描述为“,CT only”,，是否行放疗由治疗单位决定,Ⅴ,期：双侧病变,每一侧独立分期以作出局控有关的决定,发生于,5%,的病例,,59,编辑版ppt,WT：分期Ⅳ期：血行转移或腹盆腔以外淋巴结转移59编辑版pp,WT,：病理分型,由三类胚胎源性肿瘤细胞构成,胚基来源,上皮来源,基质来源,FH,（,Favorable Histology,）型,具有典型的肾母细胞瘤病理表现而没有间变或肉瘤成分,UH,（,UnFavorable Histology,）型,间变型（,anaplasia,）,透明细胞肉瘤（,clear cell sarcoma of kidney,，,CCSK,）,杆状细胞肿瘤（,rhabdoid tumor of kidney,，,RTK,）,60,编辑版ppt,WT：病理分型由三类胚胎源性肿瘤细胞构成60编辑版ppt,Favorable Histology,61,编辑版ppt,Favorable Histology61编辑版ppt,WT,：间变型,占,WT,病例的,4.5%,与年龄有关,<2,岁患儿中占,2%,>5,岁患儿中占,13%,对于弥漫型间变型,WT,，,4,药化疗优于,3,药,局灶型间变型,WT,的预后与相同分期的,FH,型,WT,相当,62,编辑版ppt,WT：间变型占WT病例的4.5%62编辑版ppt,WT,：,CCSK,也许不是真正的肾母细胞瘤类型,复发率高,倾向骨、脑转移,常见肺转移,63,编辑版ppt,WT：CCSK也许不是真正的肾母细胞瘤类型63编辑版ppt,WT,：,RTK,高度恶性,多见于男性患儿，通常小于,2,岁,起源细胞未知,可肾外表现,可同时发生,CNS,肿瘤,对,WT,的化疗反应差,64,编辑版ppt,WT：RTK高度恶性64编辑版ppt,UKW 2,总的治疗策略（,1986~1991,）,65,编辑版ppt,UKW 2总的治疗策略（ 1986~1991 ）65编辑版p,SIOP9/GPOH,（,1989-1994,）术后放疗计划,入组条件,SH,型,Ⅱ,期,N+,和,Ⅲ,期患者,UH,型,Ⅱ,期和,Ⅲ,期患者,放射野,包括术前肿瘤床及至少,1cm,安全边缘,N+,病例尚要包括整个膈下腹主动脉旁淋巴结链,弥漫的腹腔病变或腹膜内破裂者采用全腹照射,放疗与手术间隔时间,SH,型 ≤,10,天,UH,型 ≤,38,天,66,编辑版ppt,SIOP9/GPOH（1989-1994）术后放疗计划入组,SIOP9/GPOH,（,1989-1994,）术后放疗计划,放疗剂量,SH,型：肿瘤床予,15Gy,，对肉眼可见的残留灶和累及的淋巴结区域再小野追加,15Gy,UH,型：大野予,30Gy,若必须全腹照射，,全腹,剂量限制在,25Gy,以下，,肾脏,在,12Gy,后挡铅，,20Gy,后部分,肝脏,也最好挡铅,<12,个月的患儿推荐减少剂量,分次剂量,1.2~1.6Gy/,次，大部分患儿接受,1.5Gy,/,次,67,编辑版ppt,SIOP9/GPOH（1989-1994）术后放疗计划放疗,NWTS 5,总的治疗策略,68,编辑版ppt,NWTS 5总的治疗策略68编辑版ppt,NWTS 5,放疗计划,术后第,9,天开始放疗,除非肉眼残留，总剂量为,10.8Gy,>3cm,病灶缩野后追加,10.8Gy,除非照射野太大，一般分割剂量为,1.8Gy/,次,全肝剂量限于,19.8Gy,以下,对侧肾脏剂量限于,14.4Gy,以下,69,编辑版ppt,NWTS 5放疗计划术后第9天开始放疗69编辑版ppt,NWTS 5,放疗计划,肿瘤床由术前,CT,或,MRI,确定,包括肾脏,+,肿瘤,+1cm,边缘,将整个椎体包入野内，以免脊柱侧凸,弥漫腹膜种植或术中肿瘤破溢或术前腹膜内破裂需全腹照射，注意屏蔽髋臼,X,片与,CT,均发现肺转移的患者全肺照射剂量为,12Gy,，,12Gy,后仍有局部病灶残留可缩野加量,7.5Gy,或手术切除；“,CT only”,也许不需要全肺照射,70,编辑版ppt,NWTS 5放疗计划肿瘤床由术前CT或MRI确定70编辑版p,WT,：疗效,71,编辑版ppt,WT：疗效71编辑版ppt,WT,：晚期反应,肌肉骨骼畸形,脊柱侧凸、肌肉发育不全、肢体长短不等、脊柱后凸及髂翼发育不全等,剂量,<24Gy,严重畸形罕见,小肠梗阻,15,年累积危险度,17%,肾功能不全,双侧,WT,肾衰的发生率为,12.7~22.3%,双肾照射剂量,10~12Gy,发生肾衰机会较低,72,编辑版ppt,WT：晚期反应肌肉骨骼畸形72编辑版ppt,WT,：晚期反应,弥漫间质性肺炎,双肺放疗发生率约,13%,双肺剂量,>15Gy,和同时应用,ActD,可增加放射性肺炎的危险度,慢性心功能不全（,CHF,）,初次使用,ADM,的患者和单次或多次复发均使用,ADM,的患者的,20,年,CHF,累积发生频率分别为,4.4%,和,17.4%,女性、全肺放疗和左半腹放疗发生,CHF,的相对危险度增加,73,编辑版ppt,WT：晚期反应弥漫间质性肺炎73编辑版ppt,WT,：晚期反应,继发恶性肿瘤,15,年的累积发生率为,1.6%,，并随着时间增加而稳步上升,治疗中包括腹腔放疗及复发后再次治疗可增加危险度,,目前提倡的小于,10,~,20,Gy,的低剂量放疗，,将进一步减少晚期副反应的发生,。

74,编辑版ppt,WT：晚期反应继发恶性肿瘤74编辑版ppt,尤文肉瘤,/,原始神经外胚层肿瘤,Ewing's Sarcoma,（,ES,）,/PNET,75,编辑版ppt,尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤Ewing's Sarcoma（,76,编辑版ppt,76编辑版ppt,ES,：概述,第二常见的儿童骨肿瘤；也可起源于软组织,由,Jame Ewing,于,1921,年首次描述,70%,病例,<20,岁,黑种人和亚洲人少见,小圆蓝色细胞肿瘤（,PAS,阳性）,77,编辑版ppt,ES：概述第二常见的儿童骨肿瘤；也可起源于软组织77编辑版p,ES,：临床表现,局部：疼痛（,84%,），肿胀（,63%,）,全身：发热（,28%,），消瘦，,ESR,加快,X,线特征：葱皮样改变，可见溶骨或溶骨与成骨混合性病损,78,编辑版ppt,ES：临床表现局部：疼痛（84%），肿胀（63%）78编辑版,ES,：发生部位,盆骨,20%,股骨,20%,腓骨,12%,胫骨,10%,中轴骨骼,(,脊柱,,,胸骨,,,颅骨,)/,肋骨,12%,肱骨,10%,其它,16%,79,编辑版ppt,ES：发生部位盆骨,髂骨尤文肉瘤,80,编辑版ppt,髂骨尤文肉瘤80编辑版ppt,ES:,分期,尚无普遍接受的分期系统,局限或转移,诊断时有,25%,的病例已有转移,50%,肺转移,25%,骨髓转移,25%,骨转移,其它部位少见,(,如,CNS),，通常发生于复发后,分期前准备,原发灶,MRI,、胸腔,CT,、,ECT,、骨髓活检、,LDH,81,编辑版ppt,ES:分期尚无普遍接受的分期系统81编辑版ppt,ES,：预后因素,不利,诊断时已转移,肿瘤体积大,位于骨盆,LDH,水平高,大于,17,岁,有利,对化疗反应佳,82,编辑版ppt,ES：预后因素不利82编辑版ppt,ES,：治疗原则,几乎所有患者诊断时即有微小转移病灶,,单纯局部治疗治愈率仅,10%,治疗应包括全身和局部,83,编辑版ppt,ES：治疗原则几乎所有患者诊断时即有微小转移病灶83编辑版p,ES,：治疗方法,VCR/CTX/ADM,与,VP-16/IFO,交替用药,仅局部病变的患者在治疗第,12,周行手术或放疗（若术后切缘阳性则必须放疗）,放疗剂量和范围,肉眼可见的病灶,55.8Gy,；镜下残留,50.4Gy,原发灶周围,2cm,84,编辑版ppt,ES：治疗方法VCR/CTX/ADM与VP-16/IFO交替,POG 8346 (1983~1988),178,例,ES,患者，,141,例局部病变,诱导化疗,CTX/ADM,,,12,周,然后,CTX/ActD/VCR,,,50,周,若可保功能不丧失则手术，否则放疗,单纯放疗患者,94,例，其中,40,例随机分组,照射整骨,(20,例,),：整骨,39.6Gy,缩野至肿瘤,+2cm,,达,55.8Gy,照射肿瘤,+2cm(20,例,),：,55.8Gy,85,编辑版ppt,POG 8346 (1983~1988)178例ES患者，1,POG 8346 (1983~1988),5,年,EFS,：局部,51%,，转移,23%,部位相关的,5,年,EFS,远端肢体,65%,躯干,63%,近端肢体,46%,骨盆,/,骶骨,24%,单纯放疗的局控率,65%,，照射整骨和累及野两组无差异,对于,EFS,有显著影响的预后因子,肿瘤对化疗的组织学反应,肿瘤大小（,,vs,,8cm,）,86,编辑版ppt,POG 8346 (1983~1988)5年EFS：局部 5,ES,：晚期病变的治疗,有转移的患者采用标准方案治疗疗效欠佳，,>10,岁的患者疗效更差,肺转移患者的疗效仅好于骨或骨髓转移者,有关转移灶切除的数据资料报道少,一些人提倡放疗治疗转移灶；除了肺转移，无得益证明,European trial,对,17,例晚期,ES,患者,(10,例复发,,7,例多灶,),采用高剂量化疗,+TBI+,干细胞移植，,6,年,EFS,达,45%,87,编辑版ppt,ES：晚期病变的治疗有转移的患者采用标准方案治疗疗效欠佳，>,ES,：继发肿瘤,CESS,报道了,ES,患者治疗后,20,年继发肿瘤的发生率,50~60Gy 5%,>60Gy 20%,St Jude,报道,266,例,ES,幸存者继发肉瘤的累积发生率为,6.5%,，接受放疗剂量,<48Gy,者无一例发生,88,编辑版ppt,ES：继发肿瘤CESS报道了ES患者治疗后20年继发肿瘤的发,神经母细胞瘤,Neuroblastoma,NBL,89,编辑版ppt,神经母细胞瘤Neuroblastoma89编辑版ppt,NBL,：流行病学,约占,<15,岁儿童肿瘤的,8~10%,美国每年新发病例,525,例，发病率为,10.95/,百万,诊断时中位年龄,2,岁,NBL,占在出生头一个月内诊断的所有恶性肿瘤的,1/2,和出生头一年内诊断的,1/3,原位,NBL,见于所有,18~20,周胎儿的肾上腺,90,编辑版ppt,NBL：流行病学约占<15岁儿童肿瘤的8~10%90编辑版p,NBL,：特征,可自发分化和退化,在一些,4S,期年幼患儿中，播散的,NBL,病灶如肝、皮肤或骨髓转移，也可自发退化,91,编辑版ppt,NBL：特征可自发分化和退化91编辑版ppt,NBL,起源于胚胎神经嵴组织,属小圆蓝色细胞肿瘤之一（其它如,NHL,、,ES,、,RMS,）,65%,的病例血清和尿液中的肿瘤标记（,VMA,和,HVA,）升高，且水平越高病情越重,,92,编辑版ppt,NBL起源于胚胎神经嵴组织92编辑版ppt,NBL,：发生部位,发生于沿交感神经的任何部位,常见部位：,腹腔,40%,脊神经节,25%,胸腔,15%,盆腔,5%,93,编辑版ppt,NBL：发生部位发生于沿交感神经的任何部位93编辑版ppt,NBL,：临床表现,腹部和腰部肿块最常见,常规胸片发现纵隔肿块,颈胸部肿瘤可引起,Horner's,征或与颈淋巴结肿大混淆,脊椎旁肿瘤可呈哑铃状通过椎间孔伸展到椎管内引起脊髓压迫症状,盆腔肿块可压迫邻近器官和血管淋巴管致大小便不畅或下肢水肿,顽固性腹泻（过多分泌血管活性肠肽）,转移相关症状：贫血、发热、骨痛、突眼、蓝色草莓松饼症（新生儿皮肤转移）等,94,编辑版ppt,NBL：临床表现腹部和腰部肿块最常见94编辑版ppt,NBL,病灶播散与年龄的关系,68%,的,>1,岁的患儿有播散病灶,32%,的,>1,岁的患儿诊断时病灶局限,25%,的,<1,岁的患儿有播散病灶,60%,的,<1,岁的患儿诊断时病灶局限,18%,的,<1,岁的患儿为,4S,期,95,编辑版ppt,NBL病灶播散与年龄的关系68%的>1岁的患儿有播散病灶95,NBL,分期法,Evans/D'Angio,分期法,POG,分期法,INSS,分期法（,1991,）,1,期,：局部肿瘤肉眼完全切除，伴或不伴镜下残留；同侧淋巴结镜下阴性,2A,期,：局部肿瘤未完全切除；同侧无粘连的淋巴结肿大，但镜下阴性,2B,期,：局部肿瘤完全或未完全切除；同侧无粘连的淋巴结阳性；对侧淋巴结阴性,3,期,：未能切除的单侧肿瘤超过中线，伴或不伴区域淋巴结累及；或局部单侧肿瘤伴对侧区域淋巴结累及；或中线肿瘤向双侧蔓延浸润（未切除）或伴淋巴结累及,4,期,：任何原发肿瘤播散到远处淋巴结、骨、骨髓、肝、皮肤或其它器官（,4S,期除外）,4S,期,：年龄,小于,1,岁,且原发灶局限（,1,、,2A,或,2B,期），播散限于皮肤、肝或骨髓,96,编辑版ppt,NBL分期法Evans/D'Angio分期法96编辑版ppt,NBL,：预后因素,年龄,分期,发生部位：颈胸部好于腹部,生物学特性,N-myc,扩增与肿瘤快速进展和临床疗效差相关,DNA,倍体,Shimada,组织学分型,TrkA,（,Tyrosine Kinase,）高表达,5,年生存率,86%,，低表达,14%,铁蛋白、,LDH,、神经节苷脂（,GD,）、神经元特异烯醇化酶等,97,编辑版ppt,NBL：预后因素年龄97编辑版ppt,以临床和组织生物学特征为基础的危险度分组,98,编辑版ppt,以临床和组织生物学特征为基础的危险度分组98编辑版ppt,NBL,：低危的治疗,POG,和,CCG,报道单纯手术的,EFS,分别为,89%,和,94%,206,例,2A/2B,期患者单纯手术治疗，化疗和放疗留至复发或进展时采用，,3,年,EFS 81%,，,OS 99%,近来,COG,试验对所有低危患者首选手术，之后密切随访，若有复发可手术则再切除，否则化疗。

有症状的患者立即化疗,--,脊髓压迫、呼吸窘迫、消化道或泌尿生殖道梗阻,化疗包括,Carbo/VP16,和,Carbo/CTX/ADM,交替进行,在低危组的研究中，放疗指征为,ⅰ.,有症状,ⅱ.,对化疗无反应,ⅲ.,有不利的生物学因素伴局部或区域复发且化疗后仅达,PR,照射剂量为,1.5Gy,,14,次，共,21Gy,99,编辑版ppt,NBL：低危的治疗POG和CCG报道单纯手术的EFS分别为8,NBL,：中危的治疗,CCG3881,报道经手术,±,化疗,(DDP,ADM,VP16,CTX),，,3,期患者,3,年,PFS 96%,，,4,期婴儿,75%,，无,N-myc,扩增的,4,期婴儿,95%,，,4S,期患儿,75%,所有中危的,NBL,患者首选手术切除肿瘤和淋巴结,术后化疗：组织学分型有利者,4,疗程；不利者,8,疗程,化疗后未达,CR,的患者均接受再次手术,组织学有利的,4,期患者的转移灶化疗,4,次后未,CR,则手术,100,编辑版ppt,NBL：中危的治疗CCG3881报道经手术±化疗(DDP,A,NBL,：中危的治疗,放疗指征,尽管已行化疗和,/,或手术，症状仍进行性恶化伴呼吸衰竭的,4,期婴儿；或神经症状进行性恶化的,3,、,4,期患儿,组织学不利的患儿,8,疗程化疗和手术后达,PR,按计划完成治疗后,>3,个月出现局部复发经手术后达,PR,放疗剂量,总剂量,24Gy(,除,4S,患儿以外,),，,1.5Gy/,次,4S,期患儿伴肝肿大可予肝脏照射,4.5Gy/3,次,放疗范围,靶区：原发灶或术后肉眼,/,镜下残留灶，由,CT/MRI,确定,2cm,边缘,若淋巴结阳性尚需包括邻近淋巴结区域,101,编辑版ppt,NBL：中危的治疗放疗指征101编辑版ppt,NBL,：高危的治疗,放疗,NBL,对,X,线放疗很敏感,COG,试验中，干细胞移植后予,24Gy,靶区：化疗后病灶,+2cm,高强度化疗,+,自体干细胞移植,在采取强化治疗之前，,>1,岁的,4,期患儿的长期疗效仅,10~30%,，现在可达,40~60%,>1,岁的,4,期患儿，多数临床试验中采取自体干细胞移植，有的预处理方案中包括,TBI,，,2~6,年,PFS 30~60%,生物治疗：,13-,顺式视黄醛酸（,13-cis-RA,）,I,131,-MIBG,治疗,102,编辑版ppt,NBL：高危的治疗放疗102编辑版ppt,NBL,：治疗晚期反应,生长障碍,生育影响,神经精神后遗症,内分泌病,脏器功能影响,心肺副反应,继发肿瘤,103,编辑版ppt,NBL：治疗晚期反应生长障碍103编辑版ppt,儿童脑肿瘤,Childhood Brain Tumor,104,编辑版ppt,儿童脑肿瘤Childhood Brain Tumor104编,105,编辑版ppt,105编辑版ppt,106,编辑版ppt,106编辑版ppt,概述,美国每年,<15,岁儿童,CNS,肿瘤发生率为,39/100,万，约,1700,例,/,年,恶性,75%,，良性,22%,55%,发生于幕下部位,小脑,脑干,总的,5,年生存率,62%,107,编辑版ppt,概述美国每年<15岁儿童CNS肿瘤发生率为39/100万，约,临床表现,幕下型,--,小脑和脑干,中线,(,小脑,/,第四脑室,),：颅压升高症状,(,头痛,,,晨起呕吐,),，无局部体征,共济失调步态,颅神经征,幕上型,--,大脑半球和间脑,(,丘脑,,,下丘脑,,,视交叉,),头痛,癫痫,上运动元神经症状,(,偏瘫,/,反射亢进,),视力改变,内分泌病,(,下丘脑,),108,编辑版ppt,临床表现幕下型--小脑和脑干108编辑版ppt,治疗,手术,60%,以上首选手术,除了位于大脑半球的肿瘤较易完全切除，颅内其它部位肿瘤通常无法手术根治，即使是良性的颅咽管瘤,后颅凹综合征：缄默、情绪不稳,化疗,常用,CCNU,VM26,DDP,VCR,CTX,ADM,等,高强度化疗,+,自体干细胞移植,耳毒性,/,不育,/,骨髓抑制,血脑屏障,,109,编辑版ppt,治疗手术109编辑版ppt,儿童脑肿瘤的放射治疗,髓母细胞瘤,放疗应以,全颅全脊髓照射,(CSI),开始已获公认,,,缩野局部加量的靶区尚无定论：整个后颅窝,or,肿瘤床加部分边缘,小于,3,岁患儿,CSI,限用,照射剂量,CSI,：高危,36~40Gy,；中低危,18~24Gy,后颅窝或肿瘤床,+,边缘加量至,54Gy,大部分髓母患儿可治愈（,70%,）,110,编辑版ppt,儿童脑肿瘤的放射治疗髓母细胞瘤110编辑版ppt,111,编辑版ppt,111编辑版ppt,112,编辑版ppt,112编辑版ppt,113,编辑版ppt,113编辑版ppt,儿童脑肿瘤的放射治疗,幕上型低分级胶质细胞瘤,适应征：①未完全切除 ②尽量避免用于,<5,岁的患儿,照射野包括肿瘤及水肿区边缘外,2cm,总剂量通常为,50~55Gy,，,1.5~2.0Gy/,次,10,年生存率,>80%,幕上型高分级胶质细胞瘤,包括间变型星形胶质细胞瘤,(Ⅲ,级,),和多形性星形胶质细胞瘤,(Ⅳ,级,),大部分按成人方式治疗,全脑照射,35~40Gy,，缩野至局部加量达,55~60Gy,；或全程小野照射,55~60Gy,，范围包括肿瘤及水肿区边缘外,2~3cm,；,1.8~2Gy/,次，一周,5,次,,,114,编辑版ppt,儿童脑肿瘤的放射治疗幕上型低分级胶质细胞瘤114编辑版ppt,儿童脑肿瘤的放射治疗,小脑星形胶质细胞瘤,大多低度恶性，,2/3,为囊性,完全切除且低度恶性，不必放疗,病理表现为预后差型、未分化型或多形恶性胶质瘤必须术后放疗,低度恶性者照射范围包括病灶外,2cm,，剂量,50~55Gy,高度恶性者先全脑照射,40Gy,，然后缩野至局部加量达,55Gy,，,1.8~2Gy/,次,115,编辑版ppt,儿童脑肿瘤的放射治疗小脑星形胶质细胞瘤115编辑版ppt,小脑星形胶质细胞瘤,116,编辑版ppt,小脑星形胶质细胞瘤116编辑版ppt,儿童脑肿瘤的放射治疗,脑干胶质瘤,起自延髓、桥脑或中脑，一些作者将下丘脑及丘脑肿瘤亦包括在内,一般建议照射野大小在,64cm,2,为最适宜，包括肿瘤区外,1~1.5cm,，垂体和视交叉要挡铅,剂量通常为,50~55Gy,，,1.7~2.0Gy/,次,超分割和适形放疗有望提高剂量改善局控,位于中脑、丘脑和第三脑室者预后好于位于桥脑和延髓者，长期生存率,0~45%,117,编辑版ppt,儿童脑肿瘤的放射治疗脑干胶质瘤117编辑版ppt,118,编辑版ppt,118编辑版ppt,119,编辑版ppt,119编辑版ppt,儿童脑肿瘤的放射治疗,室管膜瘤,发生于脑室或脊髓中央管内层的室管膜，大部分位于幕下,低度恶性,/,脑脊液阴性可予一个包括原发部位、脑室及周围组织的大野，然后缩小野追加剂量，总量达,45~50Gy,高度恶性,/,脑脊液阳性须行,CSI 30~40Gy,，然后局部追加至,45~55Gy,5,年生存率：高度恶性,11~47%,；低度恶性,67~83%,120,编辑版ppt,儿童脑肿瘤的放射治疗室管膜瘤120编辑版ppt,121,编辑版ppt,121编辑版ppt,122,编辑版ppt,122编辑版ppt,儿童脑肿瘤的放射治疗,颅咽管瘤,双峰分布：,55%,发生于儿童，,45%,发生于,>20,岁,带有钙化和囊性区的蝶鞍上肿块，组织学良性,根治性手术易发生医源性的运动、视力、感觉和神经内分泌损伤,推荐行减压手术加放疗（可切除的较小的或位于前部的病灶除外）,照射范围包括肿瘤外,1~2cm,，剂量,50~55Gy,，,1.7~2.0Gy/,次,123,编辑版ppt,儿童脑肿瘤的放射治疗颅咽管瘤123编辑版ppt,124,编辑版ppt,124编辑版ppt,125,编辑版ppt,125编辑版ppt,儿童脑肿瘤的放疗相关反应,急性,CNS,反应,急性肿瘤内坏死、囊肿形成,脑水肿,亚急性,CNS,反应,肿瘤内改变：囊肿形成，出血坏死,肿瘤旁白质改变：一过性,MRI,表现,±,症状,远处白质改变：基底节、小脑、脑干,/,脊髓改变，通常伴神经症状和体征（一过性、永久性）,脑白质病,,,126,编辑版ppt,儿童脑肿瘤的放疗相关反应急性CNS反应126编辑版ppt,儿童脑肿瘤的放疗相关反应,后期,CNS,反应,神经病变：局灶坏死、肿瘤内,/,旁坏死、颅神经损伤（,Ⅱ,、,Ⅷ,）,神经精神病变：记忆、学习能力下降，智力减退,神经内分泌病变：生长激素,(GH),、促性腺激素,(LH,、,FSH),和肾上腺皮质激素,(ACTH),缺乏,继发肿瘤形成：恶性胶质瘤、脑膜瘤,神经系统外反应,躯体生长,眼的影响,潜在心血管影响,神经系统外致癌作用,127,编辑版ppt,儿童脑肿瘤的放疗相关反应后期CNS反应127编辑版ppt,Summary,放疗在许多儿童肿瘤治疗中发挥重要作用，并在许多晚期病例中取得很好的姑息效果,儿童肿瘤放疗发展的目标是以最小的晚期反应而获得最大的疗效,确认预后因素以决定哪些患儿不需高强度的治疗，制订个体化的治疗计划,发展新技术优化剂量分布，限制正常结构获得的剂量,采用新的影像手段使靶区组织的定义更准确,128,编辑版ppt,Summary放疗在许多儿童肿瘤治疗中发挥重要作用，并在许多,Thank you for your attention,129,编辑版ppt,Thank you for your attention12,。