抗慢性心功能不全药最新课件.ppt

抗慢性心功能不全药慢性心功能不全（慢性心功能不全（CHF））心心脏收收缩/ /舒舒张功能障碍功能障碍↓↓心排出量心排出量绝对或相或相对不足不足↓↓动脉缺血、静脉淤血脉缺血、静脉淤血抗慢性心功能不全药最新 心收缩力 ↓ 心输出量 ↓ ↓ ↓ 心脏排空↓ 肾血流量↓ ↓ 醛固酮 水钠潴留↑ ↓ 血容量↑ ↓ 静脉淤血↑ 静脉压↑ ↓ ↓ ↓肺循环淤血 体循环淤血(咳嗽、咯血 （颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢呼吸困难） 浮肿、 胃肠道淤血、恶心、呕吐等）抗慢性心功能不全药最新CHF时心肌功能和结构变化§功能的变化功能的变化 心肌收缩性心肌收缩性减弱、减弱、心率心率增快、增快、前前负荷负荷增高、增高、后负荷后负荷增高、耗氧量增增高、耗氧量增加。

加§结构的变化结构的变化 心肌细胞凋亡、心肌组织纤维心肌细胞凋亡、心肌组织纤维化、心肌肥厚和重构化、心肌肥厚和重构抗慢性心功能不全药最新CHF时神经内分泌变化s交感神经系统激活交感神经系统激活 s RAAS激活激活s其他：精氨酸加压素（其他：精氨酸加压素（AVP)、内皮素、内皮素（（ET)、肿瘤坏死因子（、肿瘤坏死因子（TNF- ）、心）、心房钠尿肽（房钠尿肽（ANP)、内皮细胞松弛因子、内皮细胞松弛因子（（NO)、前列环素、前列环素PGI2抗慢性心功能不全药最新CHF时β受体信号转导的变化 §心心β1-受体下调，加重心脏损害受体下调，加重心脏损害§β1-受体与受体与 Gs 蛋白脱偶联减敏蛋白脱偶联减敏抗慢性心功能不全药最新 心功能不全心功能不全↓ 心排出量心排出量↓↓肾血流量肾血流量↓↓RAS激活激活后负荷后负荷↑ → ↑↖ 交感交感↑←外周阻力外周阻力↑心血管重构心血管重构 ← 前负荷前负荷↑ ↗ → 水钠潴留水钠潴留↑↖↙强心药强心药扩管药扩管药扩管药扩管药利尿药利尿药 ACEI ↓↓↓↑↑β阻断药阻断药↑抗慢性心功能不全药最新治疗CHF药物的分类§强心苷类强心苷类§ACEI 及及 AT1 拮抗药和醛固酮拮抗剂拮抗药和醛固酮拮抗剂§利尿药利尿药§β-受体阻断药受体阻断药 §其它：其它： 钙拮抗药钙拮抗药 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药 血管扩张药血管扩张药抗慢性心功能不全药最新内酯环内酯环 苷元苷元 甾核甾核糖糖地高辛地高辛抗慢性心功能不全药最新强心苷的药理作用强心苷的药理作用一、一、强心苷的正性肌力作用强心苷的正性肌力作用§加速心肌张力上升速度，提高收缩时的加速心肌张力上升速度，提高收缩时的最高张力最高张力§增加衰竭心脏的输出量，并消除心衰时增加衰竭心脏的输出量，并消除心衰时反射性交感神经张力提高反射性交感神经张力提高§增强心收缩力同时不增加甚至减少衰竭增强心收缩力同时不增加甚至减少衰竭心脏的心肌耗氧量，提高心脏做功效率心脏的心肌耗氧量，提高心脏做功效率抗慢性心功能不全药最新强心苷—正性肌力作用机制NKA↓↓〔〔Na+ 〕〕i↑ 〔〔K+ 〕〕i ↓ NCE↓〔Ｃ〔Ｃa++ 〕〕i ↑抗慢性心功能不全药最新强心苷的药理作用强心苷的药理作用二、负性频率作用二、负性频率作用 抑制抑制 Na+-K+-ATP 酶酶 → 敏化压力感受器细胞敏化压力感受器细胞 → 增强迷走，增强迷走， 减弱交感。

减弱交感三、心肌电生理变化三、心肌电生理变化 ①① 迷走兴奋迷走兴奋 → 窦房结自律性窦房结自律性↓，房室结传导，房室结传导↓ ，心房，心房ERP ↓ ；； ②② 抑制抑制 Na+-K+-ATP 酶酶 → 浦氏纤维自律性浦氏纤维自律性↑、、ERP↓；； ③③ 中毒量中毒量 → 自律性自律性↑，传导，传导↓，诱发，诱发DAD四、其它四、其它：：①① 收缩血管平滑肌；收缩血管平滑肌；②② 利尿；利尿；③③ 中毒量引起兴奋中毒量引起兴奋CNS、、CTZ、交感等相关症状交感等相关症状抗慢性心功能不全药最新强心苷—体内过程洋地黄毒苷洋地黄毒苷地高辛地高辛毒毒K羟基羟基 C14C12, 14C5, 10, 14F % 90~10060~802~5蛋白结蛋白结合合% 97255肝肠循肝肠循环环% 267少少代谢转代谢转化化% 7020几无几无T1/2 5~7d36h19h抗慢性心功能不全药最新强心苷—临床应用§CHF 对收缩功能障碍者可缓解症状对收缩功能障碍者可缓解症状增加心输出量，还能降低交感活性增加心输出量，还能降低交感活性伴房颤者最有效，对严重二尖瓣狭窄伴房颤者最有效，对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎患者无效。

及缩窄性心包炎患者无效§房颤房颤 抑制房室传导，减慢心室率抑制房室传导，减慢心室率§房扑房扑 缩短心房缩短心房 ERP , 增加折返增加折返, 转转 为房颤为房颤抗慢性心功能不全药最新强心苷—不良反应及防治§毒性表现毒性表现 ①① 胃肠道反应；胃肠道反应； ②②神经症状，黄视、绿视等；神经症状，黄视、绿视等； ③③心脏毒性：室性早搏，房室阻滞，房室结性心动过速心脏毒性：室性早搏，房室阻滞，房室结性心动过速§防治防治 ①① 明确中毒诊断；明确中毒诊断； ②② 注意诱发因素、先兆症状，必要时补钾；注意诱发因素、先兆症状，必要时补钾； ③③ 治疗：补钾，治疗：补钾，苯妥英钠苯妥英钠用于早搏、心动过速，用于早搏、心动过速，阿托品阿托品用于心动过缓、房室阻滞，危及生命的地高用于心动过缓、房室阻滞，危及生命的地高辛中毒辛中毒 iv 地高辛抗体地高辛抗体 Fab 片段抗慢性心功能不全药最新给药方法给药方法 地高辛一般采用逐日给药法地高辛一般采用逐日给药法, 剂量剂量应个体化，心肌缺血缺氧时对地高辛应个体化，心肌缺血缺氧时对地高辛耐受性降低，肾功不良、老人应减量。

耐受性降低，肾功不良、老人应减量药物相互作用药物相互作用 ↑地高辛浓度：奎尼丁、维拉帕米、地高辛浓度：奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮胺碘酮、普罗帕酮 ↓地高辛浓度：苯妥英钠地高辛浓度：苯妥英钠抗慢性心功能不全药最新血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂 肾素-血管紧张素系统（RAS） RAS组成： 肾素 血管紧张素转化酶(ACE) 血管紧张素原及血管紧张素I(AngI) 血管紧张素受体（AngⅡ受体：AT-R） 局部组织RAS  激肽释放酶—激肽—前列腺素系统抗慢性心功能不全药最新 血管紧张素原血管紧张素原 激肽原激肽原 ↓肾素肾素 ↓ 血管紧张素血管紧张素Ⅰ 缓激肽缓激肽 → B2-受体受体 ↓ ← ACE → ↓ ↓ 血管紧张素血管紧张素Ⅱ 失活肽失活肽 NO AT1↓受体受体 醛固酮释放醛固酮释放 →水钠潴留水钠潴留 PGI2 血管收缩血管收缩 → 外周阻力外周阻力↑ ↓ 促生长增殖促生长增殖→心血管重构心血管重构 血管舒张血管舒张 促交感末梢促交感末梢 NE 释放释放 抗生长增殖抗生长增殖 抗慢性心功能不全药最新←ACE←卡托普利卡托普利ACEI 与与 ACE 结合结合抗慢性心功能不全药最新ACEI 的药理作用的药理作用(1)(1)减少减少AngⅡAngⅡ生成：生成： ①①舒舒张张血血管管，，改改善善全全身身及及心心、、肾肾、、脑脑血血流流动动力力学；学； ② ②减少醛固酮释放，减少水钠潴留；减少醛固酮释放，减少水钠潴留； ③ ③抑制交感递质释放；抑制交感递质释放； ④ ④逆转心血管重构。

逆转心血管重构1)(1)保存保存BKBK的作用的作用 (2)(2)抗氧化与清除自由基作用抗氧化与清除自由基作用抗慢性心功能不全药最新ACEI对对CHF的治疗作用的治疗作用①①抑抑制制循循环环及及局局部部组组织织RAS，，抑抑制制BK降降解解，，从从而而降降低低心心脏脏前前后后负负荷荷，，降降低低心心肌肌耗耗氧氧量量，，使心输出量增加，心、脑、肾血流量增加；使心输出量增加，心、脑、肾血流量增加；②②有有利利于于CHF病病人人神神经经内内分分泌泌水水平平和和心心功功能能的恢复；的恢复；③③阻止或逆转心肌及血管壁肥厚作用阻止或逆转心肌及血管壁肥厚作用 抗慢性心功能不全药最新CHF时心肌重构及时心肌重构及ACEI的作用的作用§心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构 AngⅡ→AT-R→G蛋白蛋白→ 磷酸肌醇系统磷酸肌醇系统 ( IP3, DAG→Ca2+ ，，PKC））→ 原癌基因原癌基因 (c-fos，，c-myc，，c-jun)表达表达→ 心肌细胞和非肌细胞肥大、增生心肌细胞和非肌细胞肥大、增生§ACEI逆转肥厚逆转肥厚 主主要要因因抑抑制制AngⅡ的的促促生生长长作作用用，，也也与与降降压压和和去去负负荷作用有关。

荷作用有关抗慢性心功能不全药最新ACEIACEI的适应证的适应证＊高血压＊高血压 ＊＊CHF＊心肌梗塞＊心肌梗塞 ＊＊ LVH＊糖尿病肾病＊糖尿病肾病 . . .抗慢性心功能不全药最新ACEI 的不良反应的不良反应与AngⅡ↓有关的反应： 低血压、高血钾、肾功能受损与BK有关的反应: 咳嗽、血管神经性水肿久用致血锌降低，可引起 皮疹、味觉及嗅觉障碍等应用禁忌： 肾动脉狭窄，妊娠妇女等抗慢性心功能不全药最新血管血管紧张素素ⅡⅡ受体受体(AT1)(AT1)拮抗拮抗剂氯沙坦沙坦,厄厄贝沙坦等沙坦等•能拮抗能拮抗ACE和非和非ACE途途经产生的生的￿￿AngII•预防和逆防和逆转心血管的重构心血管的重构•不良反不良反应少少抗慢性心功能不全药最新醛固固酮拮抗拮抗剂螺内螺内酯•降低降低CHF病死率病死率,防止左室肥厚防止左室肥厚时心肌心肌纤维化化,改善血流改善血流动力学力学.•与与ACEI合用更好合用更好.•依普利依普利酮抗慢性心功能不全药最新利尿利尿剂•排排钠,排水减少血容量排水减少血容量,降低心前后降低心前后负荷荷•缓解静脉淤血所致的肺和外周水解静脉淤血所致的肺和外周水肿•注意注意:￿￿￿￿低血低血钾,糖耐量降低和高脂血症糖耐量降低和高脂血症抗慢性心功能不全药最新qMetoprolol美托洛尔美托洛尔  1qBisopolol 比索洛尔比索洛尔  1qCarvedilol 卡维地尔卡维地尔  、、  1 -Adrenergic receptor antagonist抗慢性心功能不全药最新抗慢性心功能不全药最新抗慢性心功能不全药最新q阻断交感神经及儿茶酚胺对心肌的毒害阻断交感神经及儿茶酚胺对心肌的毒害作用，心肌作用，心肌β-受体上调，恢复其信号转受体上调，恢复其信号转导能力，改善其对的敏感性。

导能力，改善其对的敏感性q抗心律失常作用抗心律失常作用q逆转心肌肥厚、心肌重构、心肌外基质逆转心肌肥厚、心肌重构、心肌外基质增生增生q抗氧自由基作用抗氧自由基作用mechanism of action抗慢性心功能不全药最新应用注意事项应用注意事项1从最小剂量开始从最小剂量开始2缓慢逐渐增加剂量，严密观察缓慢逐渐增加剂量，严密观察用与比较稳定的用与比较稳定的II-III级级CHF患者患者4近期新发心功能不全，决定禁用，病近期新发心功能不全，决定禁用，病情稳定几日或几周方可用情稳定几日或几周方可用抗慢性心功能不全药最新非苷类正性肌力药§儿茶酚胺类儿茶酚胺类 多巴胺多巴胺---D1,D2,ß 多巴酚丁胺多巴酚丁胺β1 ,β2,  1 异布帕明异布帕明D1,D2,ß  1抗慢性心功能不全药最新磷酸二酯酶（PDE）抑制剂§药理作用药理作用 : §ATP cAMP AMP ⑴⑴正性肌力作用正性肌力作用 输出量输出量↑, 负荷负荷↓ ⑵⑵扩张血管作用扩张血管作用 心肌耗氧量心肌耗氧量↓§药物药物§ 氨力农氨力农 血小板减少血小板减少 死亡率增加死亡率增加§ 米力农米力农 死亡率增加死亡率增加§ 维司力农维司力农 兼有增加细胞内兼有增加细胞内 Na+ 抑制抑制 K+外流外流 促进钙内流钙增敏作用促进钙内流钙增敏作用 安全范围窄安全范围窄 60-120mg/d 美国不用美国不用ACPDEIII抗慢性心功能不全药最新临床应用：临床应用：§急性心功能不全急性心功能不全§顽固性心衰顽固性心衰抗慢性心功能不全药最新血管扩张药§应用根据应用根据 舒张静脉舒张静脉 →前负荷前负荷↓→缓解肺充血症状。

缓解肺充血症状 舒张动脉舒张动脉 →后负荷后负荷↓→心输出心输出↑, 供血供血↑§常用药物常用药物 硝酸酯类硝酸酯类 扩扩 V，减轻肺充血及呼吸困难减轻肺充血及呼吸困难 肼屈嗪肼屈嗪 扩扩 小小A ，肾血流量，肾血流量↑ 硝普钠硝普钠 扩扩 V 和小和小 A ，急需降压者效果好急需降压者效果好 哌唑嗪哌唑嗪 扩扩 V 和和 A ，久用疗效差久用疗效差 氨氯地平氨氯地平 不激活神经不激活神经-激素系统，抗激素系统，抗LVH，， 适用于伴心绞痛、高血压者适用于伴心绞痛、高血压者抗慢性心功能不全药最新血管扩张药血管扩张药 急性充血性心衰急性充血性心衰 应用根据应用根据Ø舒张静脉舒张静脉 → →前负荷前负荷↓→↓→缓解肺缓解肺淤淤血症状耗氧耗氧↓↓Ø舒张动脉舒张动脉 → →后负荷后负荷↓→↓→心输出心输出↑,↑,供血供血↑↑抗慢性心功能不全药最新常用药物常用药物Ø硝酸酯类硝酸酯类 扩扩 V>A V>A，减轻肺淤血及呼吸困难减轻肺淤血及呼吸困难Ø肼屈嗪肼屈嗪 扩扩 小小A A ，激活交感神经、，激活交感神经、RASRASØ硝普钠硝普钠 扩扩 V V 和小和小 A A ，急性心衰，急性心衰Ø哌唑嗪哌唑嗪 扩扩 V V 和和 A A ，久用疗效差。

久用疗效差Ø氨氯地平氨氯地平 不激活神经不激活神经- -激素系统，抗激素系统，抗LVHLVH，抗，抗 AS AS，适用于伴心绞痛高血压者，适用于伴心绞痛高血压者抗慢性心功能不全药最新抗慢性心功能不全药最新。