斑块逆转与他汀类药物.ppt

斑块逆转与他汀类药物斑块逆转与他汀类药物概概 述述Ø斑块与斑块与ACSØ他汀类在逆转斑块中的作用他汀类在逆转斑块中的作用Ø他汀的安全性他汀的安全性多数心肌梗死由轻度狭窄引起多数心肌梗死由轻度狭窄引起Pooled data from 4 studies: Ambrose et al, 1988; Little et al, 1988; Nobuyoshi et al, 1991; and Giroud et al, 1992.Falk E et al, Circulation, 1995.Ø维持斑块的生物学稳定性是治疗的关键维持斑块的生物学稳定性是治疗的关键Ø狭窄严重时的斑块狭窄严重时的斑块, 急性改变少见急性改变少见Ø轻中度狭窄时的斑块轻中度狭窄时的斑块, 常为多发性常为多发性Ø轻中度狭窄时的斑块轻中度狭窄时的斑块, 引发大多数临床事件引发大多数临床事件 治疗易损斑块治疗易损斑块--ACS治疗关键治疗关键他汀类：多方位抗动脉粥样硬化药物他汀类：多方位抗动脉粥样硬化药物Ø降脂作用降脂作用 4S试验试验 降低降低TC和和LDL-C，降低冠心病死亡率，，降低冠心病死亡率，比传统类降脂药物更为有效比传统类降脂药物更为有效Ø降脂外作用降脂外作用 抗炎、抗氧化、改善血管内皮功能并稳定抗炎、抗氧化、改善血管内皮功能并稳定动脉粥样硬化斑块等作用动脉粥样硬化斑块等作用 他汀类药物调脂以外的作用他汀类药物调脂以外的作用独特的稳定斑块作用独特的稳定斑块作用独特的稳定斑块作用独特的稳定斑块作用• •不抑制平滑肌细胞增生，加不抑制平滑肌细胞增生，加不抑制平滑肌细胞增生，加不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑制斑块破裂强斑块帽，抑制斑块破裂强斑块帽，抑制斑块破裂强斑块帽，抑制斑块破裂• •对中心脂质的消耗和稳定作对中心脂质的消耗和稳定作对中心脂质的消耗和稳定作对中心脂质的消耗和稳定作用用用用• •抑制巨噬细胞等抑制巨噬细胞等抑制巨噬细胞等抑制巨噬细胞等独特的抗血小板血栓独特的抗血小板血栓独特的抗血小板血栓独特的抗血小板血栓形成作用形成作用形成作用形成作用• •抑制血小板聚集和沉积抑制血小板聚集和沉积抑制血小板聚集和沉积抑制血小板聚集和沉积• •降低纤维蛋白原、血粘降低纤维蛋白原、血粘降低纤维蛋白原、血粘降低纤维蛋白原、血粘度和度和度和度和PAI-1PAI-1减少炎症反应减少炎症反应减少炎症反应减少炎症反应恢复内皮功能恢复内皮功能恢复内皮功能恢复内皮功能• •改善内皮依赖血管扩张改善内皮依赖血管扩张改善内皮依赖血管扩张改善内皮依赖血管扩张• •改善血管反应改善血管反应改善血管反应改善血管反应* * * *关于以上关于以上4 4项作用和作项作用和作用机理，用机理， 他汀之间有显他汀之间有显著的差异著的差异他汀类调脂以外作用的循证证据他汀类调脂以外作用的循证证据ØMAAS--辛伐他汀对冠状动脉粥样硬化的作用辛伐他汀对冠状动脉粥样硬化的作用ØIVUS研究研究--辛伐他汀治疗逆转冠状动脉粥样硬辛伐他汀治疗逆转冠状动脉粥样硬化化ØREVERSAL研究研究--大剂量他汀对动脉粥样斑块大剂量他汀对动脉粥样斑块的作用的作用ØMRI研究研究--辛伐他汀治疗促使动脉粥样斑块逆辛伐他汀治疗促使动脉粥样斑块逆转转ØCASHMERE--阿托伐他汀对颈动脉内膜中膜厚阿托伐他汀对颈动脉内膜中膜厚度的作用度的作用随机随机, 双盲双盲, 多中心研究多中心研究, 研究在多大程度上、以何种速度降低血脂可以使弥散性和局灶性冠状研究在多大程度上、以何种速度降低血脂可以使弥散性和局灶性冠状动脉粥样斑块消退动脉粥样斑块消退381名冠心病患者随机接受饮食治疗加名冠心病患者随机接受饮食治疗加辛伐他汀辛伐他汀20mg/天天或饮食治疗加安慰剂治疗或饮食治疗加安慰剂治疗 观察观察4年年. 基线、基线、 2年和年和 4年接年接 受定量冠脉血管造影受定量冠脉血管造影, 评估平均及最小管腔直径和平均管腔狭窄评估平均及最小管腔直径和平均管腔狭窄Effect Of Simvastatin On Coronary Atheroma: The Multicentre Anti-Atheroma Study (MAAS） Lancet 1994; 344:633-38MAAS--辛伐他汀辛伐他汀对冠状动脉粥样硬化的作用对冠状动脉粥样硬化的作用40例患有高脂血症，缺血性心脏病，和未接受血管重建的冠脉狭窄不显著的例患有高脂血症，缺血性心脏病，和未接受血管重建的冠脉狭窄不显著的男性男性ACS患者患者基线基线, 低脂饮食低脂饮食3个月后接受个月后接受辛伐他汀辛伐他汀40mg/天天治疗治疗12个月个月接受冠状动脉血管内超声（接受冠状动脉血管内超声（IVUS)检查，评估斑块＋中膜的体积检查，评估斑块＋中膜的体积, 外弹性膜体积和管腔体积改变外弹性膜体积和管腔体积改变Regression of Coronary Atherosclerosis by Simvastatin A Serial Intravascular Ultrasound Study. Circulation.2004;110:265-270.IVUS研究研究--辛伐他汀辛伐他汀治疗逆转冠状动脉粥样硬化治疗逆转冠状动脉粥样硬化治疗治疗12个月个月LDL-C降低降低 46.3%辛伐他汀能显著缩小斑块体积辛伐他汀能显著缩小斑块体积REVERSAL研究研究阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/日日普伐他汀普伐他汀40mg/日日P<0.02与基线相比p=0.98与基线比p=0.001JAMA. 2004斑块体积变化，斑块体积变化，%随机、双盲对照设计，随机、双盲对照设计，502例稳定型冠心病患者随机分为例稳定型冠心病患者随机分为2组，分别应用组，分别应用大剂量大剂量阿托伐他汀阿托伐他汀(80 mg/d)与常规剂量普伐他汀与常规剂量普伐他汀(40 mg/d)治疗治疗随访随访18个月，应用个月，应用IVUS检测冠状动脉粥样硬化斑块体积的变化。

检测冠状动脉粥样硬化斑块体积的变化IVUS VS REVERSALIVUSREVERSAL入选病人入选病人冠心病；冠心病；TC5.0mmol/l;LDL-C>3.5mmol/l冠脉内狭窄冠脉内狭窄<50％％冠心病冠心病例数例数/随访随访时间时间40 /12个月个月655/18个月个月治疗用药治疗用药ZOC40mgProva 40mg Vs.Atova 80mg 疗效疗效LDL-C：：-46.3%TC:-31%LDL-C: -25% Vs -46.3%TG: -7% Vs -20%HDL-C:+6% Vs +3%CRP: -5% Vs -36%主要结果主要结果斑块面积较基线显著下降斑块面积较基线显著下降6.3%P=0.002斑块进展强化组较一般治疗组有显著差别斑块进展强化组较一般治疗组有显著差别斑块总体积较基线下降斑块总体积较基线下降0.4% P=NS JAMA. 2004Jensen LO, et al. Circulation, 2004;110:265-270Lipid Lowering by Simvastatin Induces Regression of Human Atherosclerotic Lesions Two Years’ Follow-Up by High-Resolution Noninvasive MagneticResonance Imaging. Circulation. 2002;106:2884-2887.MRI研究研究--辛伐他汀辛伐他汀治疗促使动脉粥样斑块逆治疗促使动脉粥样斑块逆转转153例有家族性高脂血症的患者经过例有家族性高脂血症的患者经过6周洗脱期，周洗脱期，2年年辛伐他汀辛伐他汀80mg的治疗，通过超声评的治疗，通过超声评估颈动脉和股动脉的内膜估颈动脉和股动脉的内膜-中膜厚度的平均变化中膜厚度的平均变化Regression of Carotid and Femoral Artery Intima-Media Thickness in Familial Hypercholesterolemia. Arch Intern Med. 2003;163:1837-1841国际治疗档案 2003;163:1837-1841超声研究超声研究-- 辛伐他汀辛伐他汀(80mg)的的IMT消退研究消退研究CASHMERE Carotid Atorvastatin Study in Hyperlipidemic Post-Menopausal Women: a Randomized Evaluation of Atorvastatin Versus PlaceboØ研究目的：研究目的：评价评价阿托伐他汀阿托伐他汀80mg与安慰剂在中度高胆固醇血症的绝经后妇女中对颈动脉内与安慰剂在中度高胆固醇血症的绝经后妇女中对颈动脉内膜中膜厚度膜中膜厚度(cIMT)的作用，疗程的作用，疗程12个月个月Ø研究人群研究人群 399例绝经后妇女，年龄例绝经后妇女，年龄≤70岁；岁；LDL-C ≥130 - 190 mg/dL (3.37 -4.92 mmol/L)，，TG ≤4 g/L (4.52 mmol/L)，入组前节食六周（随机前一年内采用他汀类药物治，入组前节食六周（随机前一年内采用他汀类药物治疗超过疗超过3个月，或者在随机抽样前的个月，或者在随机抽样前的6个星期内服用过任何降血脂药者均被排除出个星期内服用过任何降血脂药者均被排除出本研究）本研究）Ø研究设计研究设计 随机、双盲、安慰剂对照、多中心、研究者主导型研究（比利时随机、双盲、安慰剂对照、多中心、研究者主导型研究（比利时12个中心；法国个中心；法国54个中心，荷兰个中心，荷兰3个中心）个中心）Ø研究期限研究期限 第一例患者于第一例患者于2003年年1月月17日入组，最后一例患者于日入组，最后一例患者于2006年年7月月14日结束观察日结束观察Simon T et al., Fundamental & Clinical Pharmacology 18 (2004) 131–138 andPfizer PhRMA Web Synopsis Protocol A2581051 29 October 2007 Final ReportCASHMERE: 基线资料基线资料安慰剂安慰剂 (n=206)阿托伐他汀阿托伐他汀 (n=192)年龄年龄(岁岁)57.757.1 总胆固醇总胆固醇 (mmol/L)6.4966.465甘油三酯甘油三酯 (mmol/L)1.3561.351HDL chol (mmol/L)1.7161.738LDL chol (mmol/L)4.1484.108hs-CRP (mg/L)1.932.17cIMT (SD - mm)0.6825 (0.104)0.6981 (0.118)P=NS for allPfizer PhRMA Web Synopsis Protocol A2581051 29 October 2007 Final ReportCASHMERE: 十二个月时的治疗变化十二个月时的治疗变化安慰剂安慰剂 (基线基线)安慰剂安慰剂(第第12 月月) 阿托伐他汀阿托伐他汀(基线基线)阿托伐他汀阿托伐他汀(第第12 月月)治疗治疗 差异差异总胆固醇总胆固醇 (mmol/L)6.56.46.54.6p <0.0001甘油三酯甘油三酯 (mmol/L)1.361.411.361.08p <0.0001HDL-C (mmol/L)1.721.751.71.77ns (p=0.277)LDL-C (mmol/L)4.183.984.12.36p <0.0001hs-CRP (mg/L)1.932.272.172.46ns (p=0.702)cIMT (SD - mm)0.6825 (0.104)0.6960 (0.118)0.6981 (0.118)0.7102 (0.117)P=0.288 (ns)Pfizer PhRMA Web Synopsis Protocol A2581051 29 October 2007 Final Report有创有创无创无创QCAIVUSMRIIMT辛伐他汀（舒降之）辛伐他汀（舒降之）一致的斑块研究证据一致的斑块研究证据对动脉粥样硬化斑块一致的治疗益处对动脉粥样硬化斑块一致的治疗益处剂量（剂量（d）） 20mg -- 40mg -- 80mg明显优于其它他汀类药物明显优于其它他汀类药物WhyACS患者的早期预后与患者的早期预后与HDL-c显著相关显著相关Ø1,032持续的ACS患者，植入了药物洗脱支架(DES)Ø低水平HDL-C组(n = 550), 男性< 40 mg/dl; 女性< 45 mg/dl (均值= 32 +/-7 mg/dl)Ø正常/高水平HDL-C组(n = 482),男性> 40 mg/dl;女性> 45 mg/dl (均值= 55+/-19 mg/dl)Ø终点: 在30天和1年时，发生死亡; Q-波 MI, TLR和MACEØ他汀使用率很高 (每组均达到98%) Ø在低水平和高水平HDL组中， LDL-C基本相同(102 & 108 mg/dl) (P = 0.26)Am J Cardiol 2006; 98: 711-717ACS早期和晚期死亡率:低水平和高水平HDL患者的比较Am J Cardiol 2006; 98: 711-717治疗中的血脂参数与第六周至第十六周缺血事件之间的关系Ø如果在第六周把LDL-C的值按由小到大进行4分位, 在第六周时的LDL-C或LDL-C从基线到第六周时的绝对变化的4个分位值与第六周至第十六周的事件数之间没有明确的关系. 无论是对于所有参与研究的患者还是药物组或安慰剂组的患者的第六周时LDL-C的4分位值, 都没有呈现出明确的关系.Ø第六周时的TC值或TG值或这些参数从基线到第六周的变化值与第六周至第十六周的事件数之间都没有明确关系. Ø相反, 第六周时HDL-C的值位于4分位最高段的患者相比那些位于4分位最低段的患者, 在第六周至第十六周期间的事件危险显著降低, HR=0.520, p<0.02.Europe Heart Journal (2005) 26, 890-896HDL-C, 不是LDL-C, 影响ACS患者的早期预后Dr. Eugene BraunwaldIDEAL研究研究：：舒降之舒降之20mg 临床获益与阿托伐他汀临床获益与阿托伐他汀80mg相同相同同样的解释：舒降之升高同样的解释：舒降之升高HDL-C优于阿托伐他汀优于阿托伐他汀Circulation 2006;113:1406-1414JAMA 294: 2437-45, 2005A-Z和和PROVE-IT比较比较：：舒降舒降之之80mg与阿托伐他汀与阿托伐他汀80mg一样有效一样有效HDL-c在在ACS或稳定或稳定CHD研究中的作用研究中的作用等效等效LDL-C剂量的量的辛伐他汀辛伐他汀与与阿托伐他汀阿托伐他汀HDL-C与与Apo A-I* : p<0.05; *** : p<0.001Current Medical Research and Opinion Vol.17, No.1,2001,43-50辛伐他汀辛伐他汀可以显著提高可以显著提高胆固醇逆向转运功能胆固醇逆向转运功能*: p<0.05ABCA1: ATP-binding cassette A1; LXR α =Liver X receptor αCNT=Control Group; DM=DM with normolipidemia; DMHL=DM with untreated Hyperlipidemia; DMST=DM with hyperlipidemia treated with Simvastatin 5-10mg/day相比没有他汀治疗的糖尿病高血脂患者相比没有他汀治疗的糖尿病高血脂患者, 辛伐他汀辛伐他汀可以显著可以显著提高提高此类患者胆固此类患者胆固醇逆向转运过程中需要的醇逆向转运过程中需要的多种生物活性分子的表达多种生物活性分子的表达J Atheroscler Thromb 2008; 15: 000-000辛伐他汀辛伐他汀可以有效升高对心血管具有可以有效升高对心血管具有更好保护作用的更好保护作用的HDL2SILHOUETTE研究研究CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL. 20, NO. 7, 2004, 1087–1094p<0.001 p=0.001p<0.001p=ns p<0.002p<0.001p<0.001p=ns p=ns相相对对基基线线的的变变化化研究表明研究表明HDL2更能促进胆固醇逆向转运更能促进胆固醇逆向转运4S研究：舒降之研究：舒降之20-40mg / d辛伐他汀辛伐他汀安慰剂安慰剂P P值值AST>3 x ULN 20(0.9%)23(1.0%)NSALT>3 x ULN 49(2.2%)33(1.5%)NSLancet 1994: 344: 1383-89舒降之：优秀的肝脏安全性舒降之：优秀的肝脏安全性HPS研究：舒降之研究：舒降之40mg/dp=NS舒降之：优秀的肝脏安全性舒降之：优秀的肝脏安全性Elevated ALT辛伐他汀辛伐他汀(n=10269)安慰剂安慰剂(n=10267)2-4×2-4×ULN139(1-35%)131(1-28%)>4×>4×ULN43(0-42%)32(0-31%)l 在过去的在过去的8 8年中，共有年中，共有4 4例接受阿托伐他汀例接受阿托伐他汀治疗的患者因为药物相关肝脏疾病而死亡。

治疗的患者因为药物相关肝脏疾病而死亡l 15 15年来，接受辛伐他汀治疗的患者未发现年来，接受辛伐他汀治疗的患者未发现肝脏相关的致死不良事件肝脏相关的致死不良事件舒降之舒降之: : 更好的肝脏安全性更好的肝脏安全性20062006年英国药物安全委员会年英国药物安全委员会药物不良事件资料药物不良事件资料Digestive and Liver Disease 38 (2006) 772-777小小 结结ØACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现表现Ø辛伐他汀辛伐他汀对动脉粥样硬化斑块从有创研究到无对动脉粥样硬化斑块从有创研究到无创研究，有效剂量从创研究，有效剂量从20mg到到80mg均有一致的均有一致的治疗益处治疗益处--稳定和逆转斑块稳定和逆转斑块Ø辛伐他汀辛伐他汀与其它他汀药物比，与其它他汀药物比，等效等效降降LDL-C剂剂量，量，更有效的逆转斑块作用更有效的逆转斑块作用ØHDL-C在斑块进展中起重要作用，在斑块进展中起重要作用，辛伐他汀可辛伐他汀可以显著提高胆固醇逆向转运功能以显著提高胆固醇逆向转运功能，较其它他汀，较其它他汀药物更好的改善药物更好的改善HDL-C的质和量的质和量2009 2009 国家基本药物目录（国家基本药物目录（307307种）种）l调脂及抗动脉粥样硬化药物调脂及抗动脉粥样硬化药物l仅辛伐他汀入选l舒降之是唯一入选的原研辛伐他汀,属于甲类一线用药l舒降之20mg*7片/盒 25元 黄金品质 亲民价格。