医学专题：欧洲北美中国慢性前列腺炎诊治指导比较探究.ppt

欧洲、北美、中国欧洲、北美、中国慢性前列腺炎诊治指南比较慢性前列腺炎诊治指南比较北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所张张凯凯背景背景•欧洲欧洲EAU：：CPP指南，指南，2003→2008•北美北美NIH-CPCRN：：CP诊疗共识，诊疗共识，1997-•中国中国CUA：前列腺炎诊治指南，：前列腺炎诊治指南，2007比较比较•比较的内容比较的内容–对对CP的认识（概念、分类）的认识（概念、分类）–诊断治疗实践诊断治疗实践•比较的意义比较的意义–同：了解共识同：了解共识–异：认识争议异：认识争议–变：了解进展变：了解进展前列腺炎前列腺炎NIH分类分类类型类型名称名称特征特征ⅠⅠ急性细菌性前列腺炎（急性细菌性前列腺炎（ABP））急性下尿路感染症状和全身急性下尿路感染症状和全身症状，菌尿症状，菌尿ⅡⅡ慢性细菌性前列腺炎（慢性细菌性前列腺炎（CBP））5-8%反复发作下尿路感染，细菌反复发作下尿路感染，细菌定位在前列腺定位在前列腺ⅢⅢ慢性前列腺炎慢性前列腺炎/慢性骨盆痛综合征慢性骨盆痛综合征（（CPPS））>90%骨盆区疼痛和不适，各种排骨盆区疼痛和不适，各种排尿症状和性功能异常，无明尿症状和性功能异常，无明显感染迹象显感染迹象ⅢⅢA炎症性炎症性CPPS约约50%EPS/VB3/精液中可见多量精液中可见多量的的WBCⅢⅢB非非炎症性炎症性CPPS约约50%EPS/VB3/精液中精液中WBC正常正常ⅣⅣ无无症状炎症性前列腺炎（症状炎症性前列腺炎（AIP））活检活检/EPS/VB3/精液呈精液呈炎性炎性表现，但无临床症状表现，但无临床症状EAU指南名词指南名词•慢性骨盆疼痛慢性骨盆疼痛(chronic pelvic pain)–男性或女性骨盆相关结构的非恶性疼痛。

慢性男性或女性骨盆相关结构的非恶性疼痛慢性疼痛的病例，疼痛症状应疼痛的病例，疼痛症状应持续或反复持续或反复6个月以个月以上上–如果已证实疼痛非急性，或证实存在中枢敏感如果已证实疼痛非急性，或证实存在中枢敏感化化(central sensitization)疼痛机制，则无论疼痛机制，则无论疼痛时间如何，都可以认为是慢性疼痛疼痛时间如何，都可以认为是慢性疼痛–几乎所有的患者，都存在认知、行为、性功能几乎所有的患者，都存在认知、行为、性功能和情感方面的消极后果和情感方面的消极后果EAU指南名词指南名词•骨盆疼痛综合征骨盆疼痛综合征(pelvic pain syndrome)–持续或反复发作的骨盆疼痛，伴有下尿路、性持续或反复发作的骨盆疼痛，伴有下尿路、性功能、结肠或妇科疾病的症状未证实感染或功能、结肠或妇科疾病的症状未证实感染或其他明显的病理情况其他明显的病理情况EAU指南名词指南名词•前列腺疼痛综合征前列腺疼痛综合征(prostate pain syndrome)–持续或反复发作的持续或反复发作的前列腺疼痛前列腺疼痛，伴有尿路或，伴有尿路或/和和性功能障碍的症状未证实感染或其他明显的性功能障碍的症状。

未证实感染或其他明显的病理情况病理情况–本定义修正了本定义修正了NIH的前列腺炎定义和分类，且的前列腺炎定义和分类，且包含了被描述为包含了被描述为“慢性骨盆疼痛综合征慢性骨盆疼痛综合征”的情的情况引用NIH的分类系统，前列腺疼痛综合征的分类系统，前列腺疼痛综合征可分为可分为A型（炎症型）和型（炎症型）和B型（非炎症型）型（非炎症型）EAU指南指南CP章节：简介章节：简介•Chronic prostatitis is an obscure and poorly understood disease慢性前列腺炎是一个模糊的慢性前列腺炎是一个模糊的知之甚少的疾病知之甚少的疾病•身体路径的限制使研究前列腺存在困难身体路径的限制使研究前列腺存在困难 –病因学不确定病因学不确定 –没有突出的临床特征没有突出的临床特征 –没有统一的诊断指标没有统一的诊断指标 –疗程漫长疗程漫长定义定义: EAU 03•与慢性骨盆疼痛相关的慢性前列腺炎定义为：骨与慢性骨盆疼痛相关的慢性前列腺炎定义为：骨盆区域不适或疼痛，标本培养阴性，前列腺特异盆区域不适或疼痛，标本培养阴性，前列腺特异的标本（精液、前列腺按摩液、按摩后尿液）白的标本（精液、前列腺按摩液、按摩后尿液）白细胞计数无意义（细胞计数无意义（defined as discomfort or pain in the pelvic region with sterile cultures of specimens and insignificant white blood cell counts in prostate-specific specimens））•相当于相当于NIH分类之分类之category IIIB定义定义: EAU 08•骨盆区域不适或疼痛至少骨盆区域不适或疼痛至少3个月，标本培养阴性，个月，标本培养阴性，且前列腺特异的标本白细胞计数有意义或无意义且前列腺特异的标本白细胞计数有意义或无意义（（ discomfort or pain in the pelvic region over a minimum of 3 months, with sterile specimen cultures and either significant, or insignificant, white blood cell counts in prostate-specific specimens））•相当于相当于NIH分类之分类之category III定义定义 08•目前，无论在诊断还是治疗方面，区分炎目前，无论在诊断还是治疗方面，区分炎症性症性(NIH Cat. IIIA)和非炎症性和非炎症性(NIH Cat. IIIB) CP/CPPS都没有临床意义（都没有临床意义（ there are no clinically relevant diagnostic or therapeutic results arising from differentiating inflammatory from non-inflammatory CP/CPPS））•因此，认为因此，认为CP/CPPS Cat. III是一个整体是一个整体定义定义: CUA07•慢性前列腺炎是指：前列腺在慢性前列腺炎是指：前列腺在病原体或病原体或/和和某些非感染因素某些非感染因素作用下，患者出现以作用下，患者出现以骨盆骨盆区域疼痛或不适、排尿异常区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征等症状为特征的的一组疾病一组疾病•中国指南采用中国指南采用NIH分类分类 前列腺炎诊断治疗指南2007发病机制发病机制 EAU03&08•CP/CPPS的病因学和病理生理仍是一个迷的病因学和病理生理仍是一个迷（（remains a mystery））•急性细菌性前列腺炎是一个与慢性前列腺炎综合急性细菌性前列腺炎是一个与慢性前列腺炎综合征不同的疾病征不同的疾病•CPPS的患者没有炎症的证据；患者没有尿道炎、的患者没有炎症的证据；患者没有尿道炎、泌尿生殖肿瘤、尿道狭窄或影响膀胱的神经性疾泌尿生殖肿瘤、尿道狭窄或影响膀胱的神经性疾病，也没有明显的上尿路疾病（病，也没有明显的上尿路疾病（renal tract disease））CUA2007:慢性前列腺炎的病原体慢性前列腺炎的病原体•ⅡⅡ型前列腺炎型前列腺炎–以逆行感染为主以逆行感染为主–主要为葡萄球菌属主要为葡萄球菌属–其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等菌属等前列腺炎诊断治疗指南（2007版）, 人民卫生出版社CUA2007:慢性前列腺炎的病原体慢性前列腺炎的病原体•ⅢⅢa型前列腺炎型前列腺炎–常规细菌检查未能分离出病原体常规细菌检查未能分离出病原体–局部原核生物局部原核生物DNA检出率可高达检出率可高达77%–可能与厌氧菌及细菌变异为可能与厌氧菌及细菌变异为L型有关型有关–也可能是沙眼衣原体、支原体、寄生虫、也可能是沙眼衣原体、支原体、寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌等真菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌等前列腺炎诊断治疗指南（2007版）, 人民卫生出版社拜复乐拜复乐®抗菌更广谱、抗菌活性更强抗菌更广谱、抗菌活性更强比较比较•比较的内容比较的内容–对对CP的认识（概念、分类）的认识（概念、分类）–诊断治疗实践诊断治疗实践•比较的意义比较的意义–同：了解共识同：了解共识–异：认识争议异：认识争议–变：了解进展变：了解进展诊治：诊治：CUA指南要点指南要点•是以症状为特征的一组疾病，临床综合征是以症状为特征的一组疾病，临床综合征•排除性诊断排除性诊断•治疗以改善症状为目标，按治疗以改善症状为目标，按NIH分型给予综分型给予综合治疗合治疗•前列腺炎前列腺炎≠前列腺炎症前列腺炎症诊断：诊断：EAU 03/08•Despite the implications of the name, chronic prostatitis is a symptomatic diagnosis (03&08) 虽然名词上提示虽然名词上提示“炎炎症症”，但慢性前列腺炎是一个症状性诊断，但慢性前列腺炎是一个症状性诊断QoL•生活质量评估是有用的生活质量评估是有用的(useful) (EAU03)•应该进行生活质量评估应该进行生活质量评估(should also be measured)，因为患者生活质量可以如同，因为患者生活质量可以如同急性心梗、不稳定心绞痛或急性心梗、不稳定心绞痛或Crohn’s病一样病一样 (EAU08)症状评分症状评分•可信的、有效的症状和生活质量评分是可信的、有效的症状和生活质量评分是 CPSI and IPSS (EAU03)•推荐使用以上评分进行基本的评估和治疗推荐使用以上评分进行基本的评估和治疗检测检测(recommended for the basic evaluation and therapeutic monitoring)，， 已翻译成多种欧洲国家文字并应用已翻译成多种欧洲国家文字并应用 (EAU08)实验室诊断实验室诊断: EAU 03&08•以四杯法细菌定位试验为基础以四杯法细菌定位试验为基础 (‘gold standard’)•但对绝大多数泌尿外科医师来说，这个检但对绝大多数泌尿外科医师来说，这个检查过于复杂查过于复杂 •两杯法两杯法(PPMT)可以提高检查的效率和性价可以提高检查的效率和性价比，其准确率可达比，其准确率可达96％％治疗治疗: EAU03•治愈目前不是一个现实的目标，所以控制治愈目前不是一个现实的目标，所以控制症状是提高生活质量的唯一途径症状是提高生活质量的唯一途径 （（symptom management is the only route to an improvement in quality of life））治疗治疗: EAU08•因因CP/CPPS病因不清，许多治疗都基于经验病因不清，许多治疗都基于经验•大多数病人需要联合多种治疗法，以主要症状为大多数病人需要联合多种治疗法，以主要症状为目标，并考虑到合并的疾病目标，并考虑到合并的疾病•过去几年，过去几年，RCT研究的结果推进了标准的和新的研究的结果推进了标准的和新的治疗选择治疗选择治疗原则：治疗原则：III型型(CUA2007)•慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗均需治疗•慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量善排尿症状和提高生活质量•慢性前列腺炎的疗效评价应以症状改善为主慢性前列腺炎的疗效评价应以症状改善为主前列腺炎诊断治疗指南2007Alpha-blockers•来自最近来自最近RCT研究的、越来越多的证据显研究的、越来越多的证据显示，示，alpha-blockers, 如如 terazosin, alfuzosin, doxazosin, tamsulosin能够减能够减轻轻CP/CPPS的排尿症状和疼痛的排尿症状和疼痛 •大约大约50-60% 的患者能够缓解症状的患者能够缓解症状Alpha-blockers•9个试验的个试验的meta-analysis (n = 734) 显示，在至显示，在至少治疗少治疗3个月时，个月时， NIH-CPSI or I-PSS 显著降低显著降低•meta-analysis 显示，治疗对疼痛缺乏有益的作显示，治疗对疼痛缺乏有益的作用用 •没有经过治疗的，或新诊断的患者更可能对没有经过治疗的，或新诊断的患者更可能对alpha-blockers治疗有反应治疗有反应•严重的、反复治疗的患者在短期内疗效与安慰剂严重的、反复治疗的患者在短期内疗效与安慰剂无显著性差异，在评价无显著性差异，在评价alpha-blocker疗效前，应疗效前，应至少应用至少应用3-6 个月个月Antibiotic therapy•因为抗生素治疗改善了部分患者的症状，因为抗生素治疗改善了部分患者的症状，所以经验性的抗生素治疗被广泛应用所以经验性的抗生素治疗被广泛应用•患者如对抗生素治疗有反应，应维持治疗患者如对抗生素治疗有反应，应维持治疗4-6周甚至更长时间周甚至更长时间 •前列腺特异的标本的细菌培养、白细胞和前列腺特异的标本的细菌培养、白细胞和抗体情况不能预测抗生素治疗的效果，前抗体情况不能预测抗生素治疗的效果，前列腺活检的细菌培养与健康对照无差异列腺活检的细菌培养与健康对照无差异Antibiotic therapy•trimethoprim sulphamethoxazole的长期疗效的长期疗效仍然不好仍然不好 •More encouraging results have been obtained with quinolones 喹诺酮类药物包括喹诺酮类药物包括ciprofloxacin, ofloxacin获得了较多的令人鼓舞获得了较多的令人鼓舞的结果的结果•After one unsuccessful course of a quinolone antibiotic over 4–6 weeks, other therapeutic options should be offered 使用一使用一个疗程喹诺酮类药物个疗程喹诺酮类药物4-6周后，如不成功，应提供周后，如不成功，应提供其他治疗选择其他治疗选择II型：抗生素型：抗生素•根据细菌培养结果和药物穿透前列腺的能根据细菌培养结果和药物穿透前列腺的能力选择抗生素力选择抗生素•常用的抗生素是氟喹诺酮类药物（如环丙常用的抗生素是氟喹诺酮类药物（如环丙沙星、左氧氟沙星沙星、左氧氟沙星 ）、四环素类和磺胺类）、四环素类和磺胺类•前列腺炎确诊后，抗生素治疗疗程为前列腺炎确诊后，抗生素治疗疗程为4~6周，周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价其间应对患者进行阶段性的疗效评价•疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素•不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法前列腺炎诊断治疗指南2007II型：氟喹诺酮双盲研究型：氟喹诺酮双盲研究Bundrick W, ].Urology, 2003, 62(3):537-541. 氟喹诺酮扩大研究氟喹诺酮扩大研究•II型患者型患者 –group 1, 传统的泌尿系统病原体（大肠杆菌、肠球菌传统的泌尿系统病原体（大肠杆菌、肠球菌等）等） N=146–Group2, 非传统的泌尿系统病原体（凝固酶阴性的金非传统的泌尿系统病原体（凝固酶阴性的金葡、链球菌等）葡、链球菌等） N=115 107 –41％曾接受其他抗生素治疗％曾接受其他抗生素治疗•ciprofloxacin或或levofloxacin 4周，周， 随访随访6个月个月•细菌清除率：细菌清除率：74.0% vs 78.3% (p = 0.47)•临床症状缓解率：临床症状缓解率：76.6% vs 70.4%, (p = 0.26)•随访随访6个月稳定：个月稳定：70.5% vs 72.8% (p = 0.75)Nickel JC, et al. J Urol. 2008. III型：抗生素型：抗生素•ⅢⅢA型型–抗生素治疗大多为经验性治疗抗生素治疗大多为经验性治疗–理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生型炎症的发生–推荐先口服氟喹诺酮等抗生素推荐先口服氟喹诺酮等抗生素2~4周，然后根据疗效反周，然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗馈决定是否继续抗生素治疗–只在临床症状确有减轻时，才建议继续应用抗生素只在临床症状确有减轻时，才建议继续应用抗生素–推荐的总疗程为推荐的总疗程为4 ~6周周–部分此型患者可能存在沙眼衣原体、溶脲脲原体或人部分此型患者可能存在沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等细胞内病原体感染，可以口服四环素类或型支原体等细胞内病原体感染，可以口服四环素类或大环内酯类等抗生素治疗大环内酯类等抗生素治疗•ⅢⅢB型型–不推荐使用抗生素治疗不推荐使用抗生素治疗 前列腺炎诊断治疗指南2007NSAIDs•NSAIDs may have favourable results in some patientsPhytotherapy•一个一个pollen extract (Prostat/Poltit)的的RCT研究显示，治疗组的症状显著缓解研究显示，治疗组的症状显著缓解•另一个前瞻性研究显示，另一个前瞻性研究显示，6个月的疗程后，个月的疗程后，Cernilton N有有 36% 的治愈率的治愈率•在一个小规模的在一个小规模的RCT研究，研究，Quercetin（一（一种多酚类的生物黄酮）显著改善种多酚类的生物黄酮）显著改善NIH-CPSI•大剂量口服大剂量口服PPS, 如同在间质性膀胱炎的应如同在间质性膀胱炎的应用，能显著减轻用，能显著减轻CP/CPPS症状并提高生活症状并提高生活质量，提示二者之间有共同的病因学质量，提示二者之间有共同的病因学Supportive therapies•生物反馈、放松锻炼、改变生活方式（如节食。

生物反馈、放松锻炼、改变生活方式（如节食•一个小型的、空白对照的双盲研究发现，一个小型的、空白对照的双盲研究发现，4周的电周的电磁治疗有显著的疗效，且可维持磁治疗有显著的疗效，且可维持1年以上年以上•一些患者报告热疗有效，如经直肠或尿道热疗一些患者报告热疗有效，如经直肠或尿道热疗Surgical management•TUI, TURP, RP作用非常有限，且需要附加作用非常有限，且需要附加的、特殊的适应症的、特殊的适应症•前列腺前列腺transurethral needle ablation (TUNA)的疗效仅与空白对照相当的疗效仅与空白对照相当TURP患者血清及前列腺组织内患者血清及前列腺组织内的莫西沙星浓度的莫西沙星浓度Wagenlehner FME, et al. J. Chemotherapy. 2006, 18 (5 ) :485-489患者入选患者入选•39例例BPH行行TURP患者，术前尿液无菌（＜患者，术前尿液无菌（＜104cfu/ml））•排除标准：排除标准：1.已确诊为前列腺癌的患者已确诊为前列腺癌的患者2.无症状性细菌尿或尿路感染无症状性细菌尿或尿路感染3.4天前使用过抗生素（或天前使用过抗生素（或7天前使用过阿奇霉素）天前使用过阿奇霉素）4.有喹诺酮类药物过敏史有喹诺酮类药物过敏史5.严重的心、肾、肝功能不全严重的心、肾、肝功能不全6.癫痫癫痫7.药物或酒精成瘾者药物或酒精成瘾者Wagenlehner FME, et al. J. Chemotherapy. 2006, 18 (5 ) :485-489标本采集标本采集•所有患者均接受了静脉单剂莫西沙星所有患者均接受了静脉单剂莫西沙星400 mg，持续静脉滴注，持续静脉滴注1 h（（250 ml 液体中），作为液体中），作为TURP围手术期的预防性治疗。

术前排围手术期的预防性治疗术前排空和冲洗膀胱空和冲洗膀胱标本采集静脉输液前输液结束后0 h0.5 h1 h2h血清ΧΧΧΧΧ前列腺*ΧΧΧΧ*6点位置取1克前列腺组织数据分析数据分析•莫西沙星的组织穿透能力用莫西沙星的组织穿透能力用AUC组织组织/AUC血清血清表示表示•采用线性梯形法则，分别用时间点采用线性梯形法则，分别用时间点0（静脉输液结束）、（静脉输液结束）、0.5 h、、1 h和和2 h时血清和组织中的平均浓度计算时血清和组织中的平均浓度计算AUC0-2h•已发表的莫西沙星对前列腺炎主要致病菌最小抑菌浓度（已发表的莫西沙星对前列腺炎主要致病菌最小抑菌浓度（MIC50）：）：1.粪肠球菌粪肠球菌0.12～～1 mg/L 2.肠杆菌科肠杆菌科0.015～～0.25 mg/L 3.假单胞菌属假单胞菌属0.25～～4 mg/L 4.革兰阳性厌氧菌和革兰阴性厌氧菌革兰阳性厌氧菌和革兰阴性厌氧菌0.003～～2 mg/L5.支原体、脲原体以及衣原体属支原体、脲原体以及衣原体属0.01～～0.12 mg/L•静脉输液结束时，药物血清峰浓度达到静脉输液结束时，药物血清峰浓度达到5 mg/L，组织峰浓度达到，组织峰浓度达到9mg/L•莫西沙星莫西沙星AUC0-2h 的组织的组织/血清比值计算得出的穿透比的中位数为血清比值计算得出的穿透比的中位数为1.8，，与其他大部分氟喹诺酮类药物相当或更高与其他大部分氟喹诺酮类药物相当或更高结结 论论•耐受性好耐受性好•所有患者无不良事件报道所有患者无不良事件报道•组织浓度高组织浓度高•莫西沙星在前列腺组织中的浓度约为血清浓度的莫西沙星在前列腺组织中的浓度约为血清浓度的2倍倍•稳定稳定•组织组织/血清比值自静脉输液结束至血清比值自静脉输液结束至2 h 无显著差异无显著差异小结小结•共识：慢性前列腺炎是一个临床综合征共识：慢性前列腺炎是一个临床综合征•差异：抗生素治疗是否应扩大到差异：抗生素治疗是否应扩大到IIIB型型•进展：强调进展：强调alpha-blockers、抗生素、植物药的作用、抗生素、植物药的作用•抗生素治疗抗生素治疗IIIA型慢性前列腺炎型慢性前列腺炎-鼓励尝试鼓励尝试-合理选择合理选择-足够疗程足够疗程-及时评估及时评估-避免滥用避免滥用54。