急性心肌梗死（AMI）恢复期PCI治疗策略.doc

急性心肌梗死（AMI）恢复期PCI治疗策略急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成导致急性血管闭塞，从 而导致供血区域心肌缺血直至坏死AMT再灌注治疗包括：早期再灌注即AMT发病12h以内 开通梗死相关动脉（IRA）；恢复期再灌注即AMI发病12h以麻开通IRAo AMI早期再淋注治 疗已经被许多临床研究证实，尽早、充分、持续地开放梗死相关动脉（1RA）,可以有效的 挽救濒死心肌，防止远期左室重构，从而改善心功能和降低病死率但由于早期再灌注对设 备和人员要求较高，患者到院时间距发病时间也有不同，AMT恢复期的再灌注治疗却是临床 上面临的主要问题在AMI恢复期行经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）,开通闭塞的IRA,虽 不能挽救坏死心肌，缩小梗死血积，但不少临床研究结果均显示，由于其有促进梗死区存活 心肌功能恢复、巩同瘢痕组织等作用，也能够预防左室扩大和重构，降低死亡率，从而改善 预离和化活质氣 这些研究不仅验证了最初提出的晚期开通动脉假说，而H逐渐形成了临床 匸作中的共识而闭寒动脉试验（0AT）的结论对传统的晚期开通动脉假说提出了质疑，再 次触发了 AMI恢复期PCI治疗是否获益的热议。

在仔细分析了 0AT研究的缺憾和局限性后，笔者认为，AMT恢复期PCT治疗的获益与否 要综合考虑病变和技术两方面因素，关键在于保证心肌水平的有效再灌注，尤具是近几年, PCI技术、器械和I制手术期用药已经取得了长足进步，并且迅速改变了冠状动脉疾病的治疗 现状，相信AMI恢复期PCI治疗会更加安全在临床工作中，我们还应该个体化分析、治疗 每一个病人，包括经济因素、对有创治疗的接受稈度、对PCI治疗后正规服用药物的依从性 等社会、心理问题，要根据患者的综合情况制定个体化治疗方案由于缺乏循证医学证据, 心肌梗死示择期PCI的合适时机还有待进一步研究，现有技术水平条件下，AMI发病后1-2 周行PCI可能是合适的选择1晚期开通IRA同样获益而晚期开通IRA是否能使患者获益呢？经过大量临床研究的积累，有学者提岀晚期开通 冠状动脉的假说，该假说认为晚期开通完全闭塞的TRA能够限制梗死区域扩张，增强心电稳 定性，恢复其供血区顿抑和冬眠心肌的功能，改善心肌重犁主要机制包括：1. 缺血预处理以及侧枝循环的存在，使得心肌有一足的抗缺血能力，避免了心肌的完全 坏死晩期开通血管可以拯救小的岛状心肌和心外膜环状心肌，尽早恢复梗死区域血供，使 冬眠心肌和顿抑心肌恢复功能。

并且实验证明，再灌注心肌能加快心脏非实质细胞增生同时 抑制其凋亡2. 促进梗死区修复、成纤维细胞增殖和胶原沉积，强化瘢痕组织，使坏死心肌保持结构完整，抑制室壁瘤形成，防止心脏扩大3. 减少晚电位的发生，减少Q-T离散度及各种室性心律失常的发生4. 心肌梗死病人往往存在多支病变，开通TRA,可以为其它部位动脉缺血时提供侧支循 环，减轻症状和损害多数患者菲IRA亦有严重狭窄病变，且向闭塞的IRA提供了侧支循 环，如果开通闭塞的TRA, —旦非IRA发生急性闭塞事件，那么己开通的IRA会通过侧枝循 环向缺血区域供血，则因菲IRA急性冠脉综合征引发心脏恶性事件率会降低，也会减小梗死 面积相反，如果不开通闭塞的IRA, —旦非IRA发生急性闭塞事件，则会引发严重心脏事 件如死亡、心源性休克或严重心力衰竭等（见图1）3030AAcute total occlusionNarrowed X CFXoClosed infarct- related artery.Narrowed RCA Open infarct- rolatod arto8Blarge infarct图1:闭塞的IRA与非IRA之间的侧枝循环联系830Recurrent AMIHDsmall infarctAcute total >"bcclusion可见，开通闭塞的IRA是保证非IRA PCI亦即患者安全的前提。

临床工作中大多数患者 无论从患者安全或PCI技术角度，都应该开通闭塞的TRAoTOMI IS队列研究发现，Q波型AM1示1RA持续开通的患者左室射血分数更高该研究显 示，IRA的晚期开通仍能改善近期Q波型AMI患者的左心室收缩功能Horie等分析了症状 发生J,；＞24h （平均8. ：3天）的Q波型前壁心肌扌更死患者行经皮冠状动脉成形术（PTCA）的结 果发现PTCA纟H.6个月时收缩和舒张末期容积指数明显低于对照纟肛 随访5年发现，PTCA 组联合终点事件（死亡，非致死性再发心肌梗死和充血性心力衰竭）发生率明显低于非PTCA 组（P.01）2007年发表的SWISS II研究纳入了 1991-1997年间201例负荷试验证实存在 无症状心肌缺血的新近心肌梗死患者，随机接受PTCA或最佳药物治疗平均随访10. 2年, 侵入治疗组能使初级联合终点事件(心源性死亡、非致死性心肌梗死、或因症状驱动的再次 血运重建)发生率降低67%,左室射血分数(LVEF)较保守治疗组显着提高(P<0.001) o 另有Canada-2研究随访1年显示：晚期开通TRA可以使心肌灌注等级提高，心功能得到改 善。

此外PCAT、PRAGUE-2和CAPTIM等研究也从不同方面给晚期开通动脉假说提供了循证医 学证据2晚期开通动脉假说面临挑战然而，近年来研究显示，AMT 无进展性胸痛或可诱发心肌缺血、再梗死发3-28 天IRA依然持续闭塞的患者，可能无法从PCI中获益晩期开通动脉假说面临挑战早期的 TAMT-6研究纳入197例ST段抬高型心肌梗死患者，随机分为PTCA组和非PTCA组，结果显 示2纟R6个月死亡率及心功能改善无明显差异DECOPI试验入选212例患者，结果显示，6 个月随访时PCT组LVEF较药物治疗组提高了 5%，平均随访34个月，2组终点事件发生率 羞异无统计学意义，但PCI组花费较高2002年Yousef等报道了 TOAT研究的结果，&6例 Q波型前壁心肌槌死示约1个月、左室功能不全、左前降支完全闭塞的患者，随机分为PCI 组和非PCI组于(2816)天行PCI,结果发现，与非PCI组相比,PCI组总的生活质量 提高，但出现了显着的左室扩张，12个月时左心室收缩末期和舒张末期容积较药物治疗组 显着增加，2组死亡和心力衰竭的发生率无明显羞异该研究表明，延迟PCI并无相丿、、/「的临 床获益。

2006年，Hochman等在《新英格兰医学杂志》发表的OAT研究共纳入2166例AMT 后3-28天的患者所有患者IRA TIMI血流0-1级,并有LVEFC40%和(或)至少供应25 %左心室的大血管近端闭塞患者随机分为介入+标准药物治疗组(1082例)和单独标准药 物治疗组(1084例)研究主要终点为死亡、再次心肌梗死、纽约心脏学会(NYHA)心功 能IV级随访4年结果显示,介入组和药物组累积主要终点事件发工率分别为17.2%和15. 6 %,两组无显着差异两纟R再次心肌梗死发生率分别为7.0%和5. 3% (P=0. 13)，其中非 致命性心肌梗死发生率分别为6.9%和5.0% (P-0.08) o两组NYHA心功能IV级(4.4%对 4.5%)和死亡(9. 1%对9. 4%)情况相近Hochman等认为，早期再灌注可提高ST段抬高 型心肌梗死患者的％存率，但己失去再灌注机会的病情稳定的患者若接受PCT开通闭塞的 IRA不但无获益，反而有非致命性再发心肌梗死增多的趋势随后公布的OAT-EPn结果再次得出了阴性的结论，即与药物治疗纽•相比，PCI纽.并未 使心肌梗死麻恶性室性心律失常危险性降低。

与此同时，Mark等比较了 OAT中部分入选患 者行延迟pci和药物治疗的远期生活质量及治疗费用，结果发现，随访4个月pci m对改 善心脏功能冇益而随访1年和2年后2组无明显旁异，且药物治疗组2年总费用明显低 于PCI组此外，2006年由NHLBI资助的TOSCA-2研究是OAT的血管造影分支研究它的目的是探 讨以支架为基础的治疗方案对晚期再灌注的长期血管开通效应在381例入选TOSCA-2的 患者中，87% (n = 332)接受了 1年时的血管造影随访1年时IRA保持开通的患者在PCI组为82.7%，单纯药物治疗组25.2% （P< 0.000Do然而，PCI组IRA的高开通率并未改善患者的LVEF,与基线值相比，两组患者LVEF 的提高程度相似总之，从以上研究得到的数据并不支持晚期开通动脉假说尤其是0AT 及其亚组研究结果一经公布就得到了广泛关注，引发了业界的热烈讨论有人认为：OAT研究结果撼动了对传统的动脉开通假说的肯定，对临床工作共识也提出 了挑战，似乎延迟再灌注开通持续闭塞IRA对稳定心肌电活动、改善左心功能及远期预示 无益，而患者却支付了较高的医疗费用萇至有人据此对开通冠状动脉慢性完全闭塞病变的 必要性产生了怀疑。

3 OAT研究对临床实践的指导意义具局限性但对OAT研究进行深入分析示，发现它在研究对象选取、介入时间窗选择等方面存在的 缺憾使其结论的价值受到质疑OAT研究的临床局限性主要表现在以下几点：3」研究对象理想化OAT的研究对象90%的患者没有心肌缺血，82%的患者为单支血管病变，50%的靶血管 为右冠状动脉，是已有侧枝循环形成和大量存活心肌的病情稳定的患者但目前临床丁-作中, 我们接诊的首次AMI恢复期患者，冠脉造影显示冠脉多支病变约在60%以上且由于入选 条件严格,26个国家，超过200个心脏中心，原计划从2000年2月〜2002年12月完成, 延长到2004年12月才完成大部分病例入选，平均每年每中心仅入选2例更证明该研究的 入选病例大多是不具有临床代表性的低危患者3.2无复流发生率高PCI组达到TIMI 3级血流者仅82%,远低于急诊PCI水平有近18%的患者出现了无血 流或慢血流，心肌灌注共至可能不如PCI前状态大部分患者均只存在1〜2支冠状动脉病 变，非IRA也可以行PCI开通，PCI 中85%以上患者PCI麻无冠状动脉病变，这使侧枝 循环功能退化，若任一血管发生再闭塞（发生在5%〜15%患者），受损的侧枝血•流会诱发 更严重的心肌损伤。

其结果必然降低PCI的收益3.3 PCI选择时机有待商榨研究中，选择PCT的中位数时问是梗死后8天，25百分位数是5天，75百分位数是16 天意味着25%的患者在心肌梗死后5天内进行了 PCI治疗因血小板高活性、病变不稳 定等因素，易发生无血流或慢血流、缺血再淋注损伤等过早实施PCI,可能会影响PCI 组患者的疗效甚至预后3.4临床上药物洗脱支架的应用率相距甚远3.5 p受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及稳定斑块的他汀类药物的联合治疗，尤其是2组中卩受体阻滞剂M用的概率都较高（PCI纟H. 86%,药物治疗纟H. 89%）,使PCI纟ft恢复IRA前向血•流的潜在获益显现不出来综上可见，OAT研究所入选的患者基木属于低危患者，只是实际临床丁作中所遇到的患 者群的一小部分，这部分患者PCI治疗的指征木就不强烈，在单纯丿应用了标准药物治疗麻 的远期预示和生活质量是可以接受的目前药物涂层支架及各种PCI技术的创新和成熟， 也使接受PCJ治疗更加安全严苛的入选标准，使OAT的结论应用较为局限，更多慢性闭 塞病变的患者均被排除在研究之外因此，该研究对预测心肌梗死和多支血管病变的CTO 病变患者的预示没冇太多参考价值。

对于OAT实验的结论和争议，笔者认为由于大规模临 床研究的缺乏，OAT木身对临床实践的指导意义的局限性，其结论并不适用于绝大部分心 肌梗死患者4在AMI恢复期PCI策略的国外指南国外指南在AMI恢复期PCI策略方面也冇部分推荐，但由于。