重症哮喘的诊断与治疗ppt课件.ppt

重症哮喘的诊断与治疗 1学习交流PPT主要内容•哮喘定义•病因与发病机制•临床表现•实验室及辅助检查•诊断与鉴别诊断•治疗2学习交流PPT定义•哮喘：支气管哮喘（bronchial asthma），是由多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）和气道结构细胞如（如平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道的一种慢性变态反应性炎症性疾病，导致气道高反应性、可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解3学习交流PPT定义•重症哮喘：无明确的统一定义，一般多定义为是指哮喘病人经吸入糖皮质激素和应用长效β受体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化，或哮喘呈暴发性发作，哮喘发作后短时间内进入危重状态，这类哮喘病人可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症4学习交流PPT贝多芬和邓丽君死于重症哮喘5学习交流PPT病因与发病机制•发病机制十分复杂，许多因素参与其中，主要包括宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面•病因：多为诱发因素呼吸道感染；过敏源：特别是接触猫；运动、气候：寒冷和干燥、天气变化；空气污染；精神因素；停药；服用阿司匹林；某些染料；围月经期妇女；接触有机颗粒：棉花、去污剂；化学刺激物6学习交流PPT病因与发病机制•1，变态反应学说：外源性变应原-IgE抗体、肥大细胞。

嗜碱性粒细胞-白三烯LTs、血小板活化因子PAF、和嗜酸性粒细胞趋化因子ECF-支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿、分泌增多，支气管管腔狭窄-I型变态反应-速发相哮喘反应但临床上支气管哮喘发作时间远比I型变态反应持续时间长，缓解期气道内仍有较多嗜酸性粒细胞等炎性细胞和炎性介质7学习交流PPT病因与发病机制•2，神经受体失衡学说：支配支气管口径的神经有三类，肾上腺素能神经的α受体、胆碱能神经的M1/M3受体以及非肾上腺素能非胆碱能神经（NANC）的P物质受体等兴奋引起气道平滑肌收缩、口径缩小；而β受体胆碱能受体的M2受体和NANC的血管活性肠肽VIP等物质是气道平滑肌松弛、口径变大哮喘患者前者受体功能增强，P物质神经激肽A、降钙素基因相关肽释放增加，后者受体功能不足，VIP神经纤维减少及VIP降解加速8学习交流PPT病因与发病机制•3，气道炎症学说：近年来公认的最重要的哮喘发病机制，外源性变应原除引起I型速发相哮喘反应外，LTs/PAF/ECF可是嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞等炎性细胞募集到气道并活化，释放出许多炎性介质如嗜酸性粒细胞阳离子蛋白ECP、主要碱性蛋白MBP、白三烯和血小板活化因子等最为重要，导致迟发相哮喘反应，比速发相哮喘反应更持久，也更具临床重要性。

•4，其他机制如感染、药物、运动、遗传、胃食管反流、心理因素9学习交流PPT病因与发病机制•气道内以嗜酸性粒细胞浸润为主的变态反应性疾病史支气管哮喘的主要病理特征，又称为慢性脱屑性嗜酸性粒细胞增多性支气管炎，早起表现为支气管粘膜肿胀、充血、分泌物增多，气道内炎性细胞浸润，气道平滑肌痉挛等可逆性病理改变，在病情缓解后可恢复正常10学习交流PPT病因与发病机制•哮喘反复发作，支气管呈慢性炎症性改变，表现为柱状上皮细胞纤毛倒伏、脱落，上皮细胞坏死，黏膜上皮层杯状细胞增多，支气管粘膜层大量炎性细胞浸润，粘液腺增生、基底膜增厚，支气管平滑肌增生，支气管壁增厚，支气管腔内形成黏液栓，通气功能明显降低11学习交流PPT病因与发病机制•哮喘病程越长，气道阻塞的可逆性愈小，气道重塑愈明显以呼气为主的通气功能障碍可导致肺泡内气体滞留不可逆性通气功能障碍，使肺泡长期过度膨胀，弹性降低，可形成阻塞性肺气肿，甚至肺源性心脏病12学习交流PPT临床表现•临床表现：典型的表现为反复发作性喘息，喘 鸣 、呼气性呼吸困难、喜坐位或前倾位 、哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度（需注意有时候听不到哮鸣音往往提示出现寂静肺，病情极其严重）、可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 。

大多数有季节性，日轻夜重（下半夜和凌晨易发），往往与吸入外源性变应原有关；急性发作时两肺可闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主•非典型哮喘可表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽13学习交流PPT临床表现•重症哮喘表现：可有诱发因素或无，如感染、过敏原吸入、情绪激动、药物应用不当等，休息时喘促，端坐呼吸，讲话时上能说单字，甚至不能讲话，焦虑烦躁，甚至嗜睡意识模糊，大汗淋漓体征：呼吸>30次/分，呼吸时辅助呼吸肌活动，有三凹体征，甚至出现胸腹矛盾运动，哮鸣音响亮弥漫，甚至减弱，消失，脉率>120次/分,甚至减慢呈缓脉可并发气胸、纵膈气肿、呼吸衰竭14学习交流PPT实验室和辅助检查•实验室检查：并发感染白细胞计数及中性比增高；嗜酸性粒细胞增高•痰液或呼出气检查：可见较多嗜酸性粒细胞尖棱结晶，透明的哮喘珠；并发感染可见细菌；通过诱导痰液中细胞因子和炎性介质含量的测定有助于哮喘诊断及病情严重程度判断；呼出气成分如NO可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物痰液嗜酸性细胞和FeNO检查有助于选择最佳哮喘治疗方案15学习交流PPT实验室和辅助检查•呼吸功能检查：哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降FEV1、 FEV1%、 FEV1/FVC%、最大呼气中期流速MMFR、MEF25%、MEF50%、呼气流量峰值PEF、肺总阻力RL、以及比气道传导率sGaw均减小；其中FEV1%最可靠，PEF最方便。

16学习交流PPT实验室和辅助检查•PEF占预计值的百分率（PEF%）和PEF昼夜变异率是判断哮喘病情严重程度的两项有用指标缓解期上述指标可全部或部分恢复；对于呼吸功能基本正常的患者，如果吸入组胺、乙酰甲胆碱或者低渗盐水后， FEV1%下降超过20%，成为支气管激发试验阳性，有助于哮喘诊断；对于通气功能低于正常的患者如果吸入支气管扩张剂后， FEV1%测定值增加超过12%，且FEV1增加绝对值超过200ml，判定为支气管舒张试验阳性，亦有助于哮喘诊断17学习交流PPT实验室和辅助检查•过敏原检查：过敏原皮试或血清特异性IgE测定•胸部X线检查：双肺透亮度增加，过度充气征象；缓解期多无明显异常 并发感染可见肺纹理增加和炎性浸润阴影注意肺不张气胸及纵隔气肿，尤其在有皮下气肿时•动脉血气分析：轻度发作，PaO2和PaCO2正常或轻度下降；中度发作， PaO2下降，而PaCO2正常；重症哮喘，PaO2明显下降，而PaCO2升高，出现呼酸和（或）代酸18学习交流PPT诊断与鉴别诊断• （一） 诊断标准 •1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

•2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 •3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解 19学习交流PPT诊断与鉴别诊断•4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 •5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20 % •符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘 20学习交流PPT诊断与鉴别诊断•重症哮喘的诊断：经吸氧和药物治疗病情继续恶化 、呼吸困难加重、氧合指数下降、心率＞120次/分；只言片语或不能说话、精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍、PaCO2转为正常，或＞45mmHg21学习交流PPT诊断与鉴别诊断•不典型哮喘的诊断：咳嗽变异性哮喘以顽固性咳嗽为唯一的临床表现，无喘息症状，临床上易被误诊为“支气管炎”等疾病病史中咳嗽和胸闷多为季节性，部分患者有其他变态反应性疾病如过敏性鼻炎或家族过敏史肺功能试验如气道反应性测定、支气管激发或舒张试验有助于诊断。

试验性治疗如原先经积极抗感染和镇咳治疗无效，给予平喘和抗过敏治疗后咳嗽和胸闷症状明显缓解，亦有助于诊断22学习交流PPT 诊断与鉴别诊断•分期 ：根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上 23学习交流PPT诊断与鉴别诊断• 病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值24学习交流PPT25学习交流PPT诊断与鉴别诊断• 控制水平的分级：这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制控制水平的分级，26学习交流PPT27学习交流PPT诊断与鉴别诊断• 哮喘急性发作时的分级：哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。

其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗哮喘急性发作时病情严重程度的分级，28学习交流PPT29学习交流PPT诊断与鉴别诊断•病因学诊断：•详细询问病史，了解患者哮喘发作与周围环境关系•变应原检测试验：体内试验：皮肤试验、可疑变应原稀释液做支气管激发试验；体外实验：ELISA30学习交流PPT诊断与鉴别诊断•鉴别诊断：其他可能引起气喘的疾病：31学习交流PPT诊断与鉴别诊断•1，心源性哮喘：常见于急性左心衰竭 高血压、冠心病、风心等病史和体征，常可出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛性水泡音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律；胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征，若一时难以鉴别，可注射氨茶碱缓解症状后进一步检查，此时忌用肾上腺素和吗啡32学习交流PPT诊断与鉴别诊断•喘息型慢性支气管炎（COPD）：多见于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期；有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音部分难以鉴别，治疗方案无甚差别•支气管肺癌：中央型肺癌可导致支气管狭窄，或伴有感染或类癌综合征时，可出现喘鸣音或哮喘样呼吸困难，肺部可闻及喘鸣音。

但症状进行性加重常务诱因，咳嗽可带血，痰中找到癌细胞，胸部X线、CT、MRI或纤维支气管镜检查可明确诊断大气道良性肿瘤也需鉴别33学习交流PPT诊断与鉴别诊断•嗜酸性粒细胞肺浸润症：包括一组疾病如热带性嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎和变应性支气管肺曲霉病等致病原因为寄生虫、原虫、花粉、真菌、化学药品、职业粉尘等，症状较轻，常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润影，可自行消失或再发肺组织活检有助于诊断34学习交流PPT治疗•一般治疗目的：达到并维持症状的控制；维持正常活动，包括运动能力；维持肺功能水平尽量接近正常；预防哮喘急性加重；避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；预防哮喘导致的死亡35学习交流PPT治疗•控制药物：需要长期每天使用的药物：主要通过抗炎、抗过敏作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入型糖皮质激素、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂（需与激素联用）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物36学习交流PPT治疗•缓解药物：按需使用的药物通过迅速缓解支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入β2受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入型抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2受体激动剂。

37学习交流PPT治疗•糖皮质激素：最有效的控制气道炎症的药物，给药途径包括吸入、口服、透皮贴合静脉注射吸入糖皮质激素是长期治疗哮喘的首选药物吸烟患者需戒烟并需较高吸入剂量38学习交流PPT治疗•口服激素：适用于轻中度哮喘发作，慢性持续性哮喘大剂量吸入糖皮质激素无效的患者，或作为经脉应用激素后的序贯治疗一般使用半衰期较短的激素如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等激素依赖性哮喘采用每天或隔天清晨顿服给药的方式泼尼松维持剂量最好不超过10mg/d重症哮喘作为序贯药物：30-50mg/d，5-10天，逐渐减量直至停药•静脉用药：氢化考的松400-1000mg/d或甲泼尼龙80-160mg/d无激素依赖者症状缓解即可在3-5天内停药；激素依赖者延长给药时间至症状控制后改为口服给药，并逐步减少激素用量39学习交流PPT治疗•β2受体激动剂：通过对气道平滑肌和肥大细胞等表面的β2受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞核嗜碱性粒细胞脱颗粒和炎性介质的释放，降低微血管通透性，增加气道上皮纤毛摆动，缓解哮喘症状40学习交流PPT治疗41学习交流PPT治疗•吸入：包括气雾剂、干粉剂和溶液等缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘。

沙丁胺醇100-200ug/次，特步他林250-500ug/次，必要时20分钟重复一次按需使用，不宜长期单独应用•口服：沙丁胺醇、特步他林、菲诺特罗及其复方制剂•静脉：较少应用•贴剂：透皮吸收型42学习交流PPT治疗•长效β2受体激动剂：沙美特罗和福莫特罗推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂具有协同作用43学习交流PPT治疗•白三烯调节剂：半胱氨酸白三烯调节剂和5-脂氧化酶抑制剂前者通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酸白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和二氧化硫诱发的支气管痉挛作用扎鲁司特、孟鲁司特、异丁司特等44学习交流PPT治疗•茶碱：非选择性磷酸二酯酶抑制剂，具有舒张支气管平滑肌和强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢、呼吸肌等作用，可能改善呼吸驱动力低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用•口服茶碱：6-10mg/kg，联合应用激素、胆碱能药物具有协同作用45学习交流PPT治疗•静脉：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射，速度不宜超过0.25mg/kg*min，或静滴，适用于哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱得到患者，负荷剂量为4-6mg/kg，维持剂量0.6-0.8mg/kg*h。

治疗窗窄，代谢存在较大的个体差异，可引起心律失常、血压下降甚至死亡，有条件应监测血药浓度茶碱有效安全范围：6-15mg/L46学习交流PPT治疗•抗胆碱能药物：如溴化异丙托品和溴化泰乌托品阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管•抗IgE治疗：单克隆抗体可应用于血清IgE水平增高的患者目前主要用于经过吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂联合治疗仍未控制的严重哮喘患者•变应原特异性免疫疗法：适用于过敏原明确但难以避免的患者47学习交流PPT治疗•其他治疗药物：•抗组胺药物如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓斯汀、特非那定等、主要副作用是嗜睡；其他口服抗变态反应药物如曲尼斯特、瑞吡斯特等；可能减少激素用量的药物如口服免疫调节剂甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等中医中药如参附等48学习交流PPT治疗•重症哮喘的治疗目的：重症哮喘治疗目的：尽快缓解症状，解除气流受限和改善低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案与预防再次急性加重危重型哮喘需收入ICU救治•1，吸氧与辅助通气：无二氧化碳潴留，高浓度氧无创机械通气，如全身情况进行性恶化、意识障碍、PaO2小于60mmHg，PaO2大于50mmHg，及时气管插管或者气管切开。

呼吸机常规模式及参数易加重通气/血流比例失调，引起容积伤等，目前多主张采用肺保护性通气策略，允许性高碳酸血症49学习交流PPT治疗•2，解除支气管痉挛：静脉应用茶碱，足量短程静脉应用激素，肾上腺素0.25-0.5mg前臂皮下注射或肾上腺素2-3mg加入5ml生理盐水气管内滴入，吸入速效β2受体激动剂、胆碱能拮抗剂必要时应用镁剂以及镇静剂首选丙泊酚，严重时可应用肌松剂，打断自主呼吸•3，控制感染：广谱抗菌药物如三代头孢菌素等如有长期应用抗菌药物史，需应用抗假单胞菌的β内酰胺类抗菌药物50学习交流PPT治疗•4，维持水电解质酸碱平衡：补液量2500-3000ml，遵循补液原则，先快后慢，先盐后糖，见尿补钾；监测中心静脉压严重缺氧引起酸中毒，可使支气管对平喘药反应性降低，可用5%碳酸氢钠静滴或缓慢静注，补碱公式：所需5%碳酸氢钠毫升数=（正常BE-测定BE）*体重（kg）*0.4，正常BE为-3mmol注意避免碱中毒注意补钾4-6g/d51学习交流PPT治疗•并发症：张力性气胸：及时胸腔闭式引流；痰栓阻塞可行支气管肺泡灌洗术；呼吸肌衰竭及时气管插管，机械通气52学习交流PPT治疗•制定长期治疗方案。

53学习交流PPT治疗54学习交流PPT谢谢大家！55学习交流PPT。