心房颤动抗凝治疗中国专家共识.ppt

心房颤动抗凝治疗心房颤动抗凝治疗 中国专家共识中国专家共识主要内容主要内容Ø前言 Ø分类 Ø房颤的并发症 Ø房颤的抗凝治疗前前 言言Ø普通人群的发生率0.77%(30-85岁)Ø男性多于女性Ø房颤的发生与年龄相关40-50岁：0.5%＞80岁：7.5%Ø致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中房颤分类初发 AF首次发现，不论其有无症状和能否自行复律 阵发性AF持续7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律 永久性AF复律失败或复律后24h内又复发的房颤； 对于持续性房颤其持续>1年心房颤动的并发症Ø房颤与栓塞 Ø房颤与心衰 Ø房颤与心肌缺血 Ø房颤与心动过速性心肌病房颤与栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％u卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%，50-59岁为1.5%, 80-89岁为23.5%非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍瓣膜病房颤卒中率普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍孤立性房颤：卒中率为1.3％，u外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％肾动脉加内脏血管占15％房颤与心衰Ø 心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，互相促进，互为因果。

Ø 随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半 数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭房颤与心肌缺血Ø房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房 颤可使冠心病患者缺血加重ØACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增 加近期和远期死亡率房颤与心动过速性心肌病Ø多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 Ø具有可逆性抗凝治疗n房颤抗凝治疗：CHADS2评分n房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）危险分层-CHADS2评分新拓展危险因素 2006ACC/AHA/ESC CHADS2积分 2010 ESC房颤指南CHA2DS2VASc积分 慢性心衰/左心功能障碍（C） 1 1 高血压（H） 1 1 年龄>75岁（A） 1 2糖尿病（D） 1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 22 血管疾病（V） 1 年龄65-74岁（A） 1 性别（女性）（Sc） 1 最高积分 69老老新≥2分口服抗凝治疗抗凝药的选择pCHADS2评分＜1分：ASA 81-325mg pCHADS2评分≥1分：ASA 81-325mg或华法林pCHADS2评分≥2分: 华法林华法林Ø通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节 发挥抗凝作用。

只有所有依赖于维生素K的凝血因 子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此 华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停 药5-7天后其抗凝作用才完全消失 Ø开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 ØINR值持续稳定，每4周监测1次 ØINR即时检测技术（point-of-care test,POCT）凝血过程华法林禁忌Ø围手术期或外伤 Ø明显肝肾功能损害 Ø中重度高血压（血压≥160/100mmHg） Ø凝血功能障碍伴有出血倾向 Ø活动性消化性溃疡 Ø妊娠 Ø其他出血性疾病影响INR的因素Vit K、利福平、泻 药、苯妥英钠、苯 巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、 胺碘酮、奎尼丁、他 汀类、丹参、水蛭等药物水肿、华法林耐药 、甲低等肝脏疾病、心衰、甲 亢等疾病降低INR升高INR因素INR增高或发生出血性并发症的处理分类类需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，无出血并发发症减量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，无出血并发发症停华华法林；肌注VitK1（1-2.5mg）， 6-12小时时后复查查INRINR，，INRINR＜＜3 3后重新后重新 以小以小剂剂剂剂量量华华法林开始治疗疗 INR>9.0INR>9.0，，无出血并发发症停华华法林；肌注VitK1（5mg），6-12 小时时后复查查INRINR，，INRINR＜＜3 3后重新以小后重新以小 剂剂剂剂量量华华法林开始治疗疗。

若患者具有 出血高危因素，可考虑输虑输 注凝血因子严严重出血（无论论INR水平如何）停华华法林；肌注VitK1（5mg），输输注 凝血因子，随时监测时监测 INR，稳稳定后重 新评评估华华法林治疗疗的必要性HAS-BLED出血风险积风险积 分字母临临床特点计计分 H高血压压1 A肝、肾肾功能异常（各1分）1或2 S卒中史1 B出血史1 LINR值值波动动1 E老年（如年龄龄＞65岁岁）1 D药药物或嗜酒（各1分）1或2 最高值值9分 积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查 积分0-2分，出血低风险研究中的新型抗凝剂TFPI (TFPI (tifacogintifacogin) )IdraparinuxIdraparinuxRivaroxabanRivaroxaban（（利伐沙班）） ApixabanApixaban（（阿哌沙班 ）） LY517717LY517717 YM150YM150 DU-176bDU-176b BetrixabanBetrixaban TAK 42TAK 42DabigatranDabigatran（达比加群酯） 口服口服胃胃肠肠肠肠外外DX-9065aDX-9065a OtamixabanOtamixabanXaXaIIaIIaTF/TF/VIIaVIIaX XIXIXIXaIXaVIIIaVIIIaVaVaII (thrombin)II (thrombin)FibrinFibrinFibrinogenFibrinogenATATAPC (APC (drotrecogindrotrecogin alfaalfa) ) sTMsTM (ART-123) (ART-123)Adapted from Adapted from WeitzWeitz JI. JI. ThrombThromb HaemostHaemost 2007; 5 2007; 5 SupplSuppl 1:65-7. 1:65-7.TTP889TTP889APC APC 活化蛋白活化蛋白 C C AT AT 抗凝血酶抗凝血酶 sTMsTM 可溶性血栓调节素可溶性血栓调节素 TF TF 组织因子组织因子 T TFPI FPI 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物抗凝药种类Ø凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素Ø凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定Ø维生素K拮抗剂：华法林ØX因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌 沙班 ）Xa纤维蛋白原IIa凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝药新抗凝药Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.口服达比加群酯（ Dabigatran）希美加群（ Ximelagatran） 静脉比伐卢卢定 （Bivalirudin）纤维蛋白•口服前体药物，转化为达比加群起效 •强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI) •半衰期为14-17 h, • 85%经由肾脏排泄 •生物利用度为6.5% •起效迅速 •可预测的稳定的抗凝效果 •较少发生药物相互作用， 无药物食物相互作用 •无需进行常规凝血监测 •通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶 是血栓形成过程中的关键因素 •2010 ESC指南推荐： •当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗 •2012中国共识： •在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者新型口服抗凝剂：达比加群酯Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation达比加群酯与华法林的比较达比加群酯华法林类型 直接凝血酶抑制剂 维生素K拮抗剂起效 快(2小时内达峰) 较慢(达峰时间个体差异 大) INR监测不需要需要，治疗窗窄(INR2-3)药物-药物相互作用很少常见药物-食物相互作用无常见剂量调整不需要需要(遗传代谢变异性)Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation达比加群酯与华法林的比较- RELY研究25RE-LY®: 研究设计Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:805–10; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51主要目的: 证实证实达比加群非劣效于华华法林 随访访期至少为为1年，最长为长为3年，中位随访访期为为2年AF，伴有 1 项项高危因素 无禁忌症*R达比加群 110 mg BID n=6000华华法林 1 mg, 3 mg, 5 mg(INR 2.0–3.0) n=6000达比加群 150 mg BID n=6000*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1， 使INR正常。

Ø 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者 ，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病：建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨特殊人群的抗凝治疗急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤： Ø 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随 后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗12 个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用 华法林抗凝治疗 Ø 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司 、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治 疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹 林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗 剂12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗 特殊人群的抗凝治疗急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术Ø 非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险 ，还需同时进行抗凝治疗急性期患者可选用阿司匹林、 氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖 蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、 阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。

Ø 若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法 林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃 粘膜保护剂）治疗12个月 Ø 此后单独应用华法林长期治疗 特殊人群的抗凝治疗急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术Ø 急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联 合治疗当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖 蛋白IIb/IIIa抑制剂由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血 风险，在INR>2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐 卢定 Ø 此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同 特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中 Ø 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后 出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患 者进行抗栓治疗 Ø 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓。