重症病人的胃肠功能障碍--icu中常见消化道问题的处理.ppt

重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训· ·标准教材标准教材·2009·2009细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报重症病人的胃肠功能障碍 —ICU中常见消化道问题的处理重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训· ·标准教材标准教材·2009·2009细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报2• 肠功能衰竭及其相关概念 • 腹泻、肠内营养不耐受及其处理 • 腹胀、胃肠动力障碍及其处理 • 应激性溃疡及其处理 • 腹腔高压/腹腔间室综合征及其处理 • 警惕肠系膜血栓形成、肠梗死提纲重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训· ·标准教材标准教材·2009·2009细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报3一、 危重病人的肠功能衰竭• “肠衰竭” 在50 年代即在文献中出现并沿用至今,但是 没有完整的含义 • Irving M定义(1956)： “功能性肠道减少,不能满足食物 的消化吸收”• Fleming 与Remington定义(1981) “肠道功能下降至难以 维持消化、吸收营养的最低需要量”p Deitch 定义,“肠功能障碍”定为腹胀,不耐受食物5 天 以上;而“肠衰竭”则为应激性溃疡出血与急性胆囊炎重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训· ·标准教材标准教材·2009·2009细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报4胃肠功能障碍的定义l 粘膜屏障功能障碍l 消化、吸收障碍l 动力障碍黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训· ·标准教材标准教材·2009·2009细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报5l功能性肠肠道绝对减少型：短肠综合征l小肠实质广泛损伤型：放射性肠损伤、炎性肠病、肠外瘘、肠梗阻, 急性,可逆转l以肠黏膜屏障功能损害为主,可同时伴有消化吸收功能的障碍,如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍 黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67肠功能障碍的分型重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训· ·标准教材标准教材·2009·2009细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报6• 肠功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的问题：动力障碍吸收不良腹泻应激性溃疡 无结石性胆囊炎 腹腔高压 肠源性感染……Current Opinion in Anaesthesiology 2005, 18:123–127重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训· ·标准教材标准教材·2009·2009细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报7法国的一个多中心研究 • 几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣 音减弱或大便困难 • 约2/3的ICU病人发生胃肠动力障碍 • 40％的ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受 • 16％ 的病人表现为便秘 Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训· ·标准教材标准教材·2009·2009细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报8危重病人胃肠肠功能障碍的临临床表现类现类 型表现类型发生率n(%)表现类型发生率n(%)不能进食386(76.9)腹痛156(31.1)返流60(11.9)腹泻154(30.7)胃肠减压296(59.0)肠鸣音减弱95(18.9)胃潴留116(23.1)肠鸣音消失13(2.6)腹胀306(60.9)便秘68(13.5)南京军区总医院502名外科危重病人患者的调查：重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训· ·标准教材标准教材·2009·2009细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报9胃肠功能障碍分级分布 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训· ·标准教材标准教材·2009·2009细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报10左：胃肠功能评分与APACHE2评分的相关性直线(r=0.544,P12mmHg 腹腔间室综合征（ACS）– --IAP>20mmHg (有/无 APP 25mmHgIntensive Care Med (2006) 32:1722–1732重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训· ·标准教材标准教材·2009·2009细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报39分类•原发 ACS is a condition associated with injury or disease in the abdominopelvic region that frequently requires early surgical or interventional radiological intervention. •继发ACSrefers to conditions that do not originate from the abdominopelvic region. •复发ACSrefers to the condition in which ACS redevelops following previous surgical or medical treatment of primary or secondary ACS.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训· ·标准教材标准教材·2009·2009细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报40ACS的临床表现p血液动力学的改变p呼吸系统的改变p 对肾脏的影响p对肠道和肠粘膜的影响p对神经系统的影响重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训· ·标准教材标准教材·2009·2009细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报41•连续生命体征和腹腔压力监测•优化全身组织灌注，维护器官功能•非手术方法缓解腹腔压力和终末器官的损害•对顽固的腹腔高压迅速手术减压.IAH/ACS的早期处理原则Intensive Care Med (2007) 33:951–962重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训· ·标准教材标准教材·2009·2009细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报42• EGDT适合IAH/ACS时的液体治疗• 充分认识监测陷阱:压力指标需要校正：Transmural PAOP = PAOP - 0.5*IAPTransmural CVP = CVP - 0.5*IAPl腹腔灌注压（APP）APP=MAP−IAPl肾脏滤过梯度 (FG)FG =GFP−PTP =MAP−2×IAPIAH/ACS的监测建议重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训· ·标准教材标准教材·2009·2009细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报43• 高张晶体，或胶体为主的液体可以减少总液体入量， 避免增高腹腔压力 • 早期使用升压药物维持腹腔灌注压> 60 mm Hg，可以减少ARF的发生Crit Care Med 2008；36:834–841可以避免内脏低灌注和酸中毒，减少液体输入，避免 继发ACS. Acta Clin Belg 2007;62(Suppl 1):255• 维持腹腔灌注压> 60 mm Hg如果保守治疗不能维持APP在50－60mmHg，提示需要开腹减压IAH/ACS的液体治疗建议World J Surg (2009) 33:1116–1122重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训· ·标准教材标准教材·2009·2009细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报44p 增加腹壁顺应性－镇静、镇痛 肌松－体位 p 减少腹腔内容物－胃肠减压，灌肠，-肛管减压、胃肠动力药物 p 减少腹腔内液体集聚－经皮穿刺引流 p 纠正液体正平衡 －液体限制 －利尿剂 －胶体 －CVVH非手术减压非手术减压降低腹腔压力手术减压–IAP>20mmHg伴 ACS ？ –非手术治疗无 改善 –腹膜后出血腹腔开放减压的指征重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训· ·标准教材标准教材·2009·2009细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报45吴××，52y，SAP 腹腔间室综合症、膀胱压34cmH2O 、CVP20cmH2O ARDS、休克、急性肾功能衰竭病例 腹腔间室综合征以及腹腔开放减压重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训· ·标准教材标准教材·2009·2009细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报46重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训· ·标准教材标准教材·2009·2009细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报47Intraabdominal pressure were indirectly measured by bladder pressure measurement. 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训· ·标准教材标准教材·2009·2009细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报48重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训· ·标准教材标准教材·2009·2009细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科。