医学专题：中枢神经系统正常及异常影像改变(北京协和医院).ppt

中中枢枢神神经系系统正常及正常及异异常常影像影像改改变北京协和医院北京协和医院 放射科放射科中中枢枢神神经系系统影像影像学学技技术u颅骨平片颅骨平片u脑血管造影脑血管造影u脑脑CTu脑磁共振脑磁共振头颅平片平片（正（正侧位像）位像）头颅平片平片诊断断价价值有限有限•观察异物的存在和骨质结构的明显变化观察异物的存在和骨质结构的明显变化l显示骨折、肿瘤骨转移、网状内皮系统疾病、代谢显示骨折、肿瘤骨转移、网状内皮系统疾病、代谢性骨病、骨纤、畸形性骨炎等性骨病、骨纤、畸形性骨炎等l观察颅骨骨折，有学者建议直接行观察颅骨骨折，有学者建议直接行CT•注意辨别正常颅缝、血管沟和骨折线注意辨别正常颅缝、血管沟和骨折线•有时可看见颅内钙化，如松果体钙化、肿瘤钙有时可看见颅内钙化，如松果体钙化、肿瘤钙化等化等(中线钙化：松果体钙化、第三脑室脉络中线钙化：松果体钙化、第三脑室脉络丛钙化、大脑镰钙化丛钙化、大脑镰钙化)•侧位可观察蝶鞍的形态，如扩大提示垂体瘤等，侧位可观察蝶鞍的形态，如扩大提示垂体瘤等，但不扩大也不能排除病变但不扩大也不能排除病变脑血管造影血管造影脑血管造影适血管造影适应征征•诊断脑动脉瘤、血管发育异常、血管闭塞诊断脑动脉瘤、血管发育异常、血管闭塞•了解脑肿瘤的供血动脉了解脑肿瘤的供血动脉•可同时行介入治疗可同时行介入治疗l溶栓溶栓lCoil（（螺圈）闭塞动脉瘤和血管畸形等螺圈）闭塞动脉瘤和血管畸形等l术前栓塞富血管性肿瘤如脑膜瘤术前栓塞富血管性肿瘤如脑膜瘤l其他其他NeuroNeuro CT CT---- ---- CTCT在在CNSCNS的的应用用•CT平扫平扫l怀疑急性颅内出血的首选检查手段怀疑急性颅内出血的首选检查手段l若若CT已有梗塞征象，则不应系统溶栓已有梗塞征象，则不应系统溶栓•CT血管造影（血管造影（CT angiography, CTA)l识认血管识认血管•其他最新应用其他最新应用lCT 脑灌注成像（脑灌注成像（CT perfusion) MRI tips•主要基于3个可变的生物学参数：l质子密度（proton density）l纵向驰豫恢复时间（T1 relaxation time)l横向驰豫恢复时间（T2 relaxation time)•通过采用不同的脉冲序列和不同的成像参数，获得反映上述生物学参数对比的MR图像，即质子密度加权像（PDWI)、T1加权像（T1WI) 和T2加权像（T2WI)•这些图像上的信号强度与特定的组织特征有关。

l比如：血肿的化学和物理结构随时间而变化，直接影响其MR图像的信号强度l由此提供出血时间的信息 ，急性？亚急性？还是慢性？其他方法其他方法•气脑造影及脑池造影气脑造影及脑池造影 Air encephalography and cisternographyl有创性检查，现已基本不用有创性检查，现已基本不用•USGl用于囟门未闭的婴幼儿，观察脑内结构；用于囟门未闭的婴幼儿，观察脑内结构；lTCD: 检测颈部及颅内动脉血流动力学变化，检测颈部及颅内动脉血流动力学变化，了解头颈部血管病变的情况了解头颈部血管病变的情况Part II: imaging features中中枢枢神神经系系统正常及正常及异异常影像常影像学学表表现MMR RI I图像像T1加权像：加权像：--看正常解剖看正常解剖---脑脊液和房水是黑的脑脊液和房水是黑的灰质比白质暗（就像真的）灰质比白质暗（就像真的）T2加权像：加权像：--看病理改变看病理改变---脑脊液和房水是白的脑脊液和房水是白的灰质比白质亮灰质比白质亮 骨皮质骨皮质骨髓质骨髓质脑膜脑膜脑脊液脑脊液脑白质脑白质脑灰质脑灰质血管血管T1WI低信号低信号高信号高信号低信号低信号低信号低信号高信号高信号等信号等信号流流空空信信号号T2 WI低信号低信号中中高高信信号号低信号低信号高信号高信号等信号等信号中中高高信信号号流流空空信信号号颅脑正常的正常的MRIMRI信信号号颅脑X X线解剖解剖简介介平片平片- -正位正位像像平片平片- -侧位像位像CT- CT- 颅底蝶鞍底蝶鞍层面面蝶骨小翼前床突颞骨岩部脑桥小脑半球枕内隆凸第四脑室颞叶鞍上池鞍上池层面面额叶颞叶鞍上池脑桥第四脑室小脑半球额窦第三第三脑室室层面面侧脑室前角第三脑室四叠体池松果体钙化大脑镰枕叶额叶尾状核头部外侧裂池侧脑室体部室体部层面面透明隔大脑镰脉络丛大脑内静脉大脑镰侧脑室枕叶侧脑室上部室上部层面面大脑镰尾状核体部侧脑室额叶顶叶枕叶放射冠大大脑皮皮质下部下部层面面额叶大脑镰半卵圆中心顶叶MRIMRI解剖解剖----经中央旁小叶上部中央旁小叶上部层面面中央沟中央旁小叶上矢状窦上矢状窦MRIMRI解剖解剖----经中央旁小叶下部中央旁小叶下部层面面中央沟中央后沟顶内沟顶枕沟中央前回额上回MRIMRI解剖解剖----经半卵半卵圆中心中心层面面顶枕沟半卵圆中心扣带回额上沟额上回扣带沟中央沟MRIMRI解剖解剖----经胼胝胼胝体体压部部层面面扣带回侧脑室前角胼胝体压部视辐射距状沟前部外侧裂中央前回中央后回MRIMRI解剖解剖----经上丘和后上丘和后连合合层面面扣带回胼胝体膝部尾状核背侧丘脑内囊上丘小脑蚓颞上回颞中回MRIMRI解剖解剖----经下丘和前下丘和前连合合层面面前连合颞中回颞上回颞下回下丘小脑半球 小脑蚓部壳核内囊前肢MRIMRI解剖解剖----经小小脑上脚上脚层面面脑桥第四脑室小脑蚓部杏仁核海马视束额内侧回额上回额中回额下回嗅束沟MRIMRI解剖解剖----经垂体垂体层面面直回眶回嗅束沟钩回面神经和前庭蜗神经三叉神经脑桥小脑扁桃体小脑半球 垂体MRIMRI解剖解剖----经海海绵窦层面面眶回直回蝶窦颞叶小脑半球延髓小脑扁桃体 Frontal view of ICA injection•Cervical•Petrous•Laceral•Cavernous•SuperclinoidlClinoidallOphthalmiclCommunicatingLateral view of ICA injection•Cervical•Petrous•Laceral•Cavernous•SuperclinoidlClinoidallOphthalmiclCommunicatingFrontal view of vertebral injectionCaldwellTownesLateral view of vertebral injectionFrontal view of venous phaseLateral view of venous phaseCTA•脑血管l颈内动脉l大脑中动脉l大脑前动脉l椎动脉l大脑后动脉MRAMRA解剖基础•脑室系统l侧脑室l前角l后角l下角l第三脑室l中脑导水管l第四脑室•脑池的概念脑脊液循环侧脑室第三脑室第四脑室蛛网膜下隙上矢状窦（硬脑膜窦）室间孔中脑水管正中孔外侧孔蛛网膜颗粒常见变异•脑室系统脑室系统l第五脑室：透明隔间腔第五脑室：透明隔间腔l第六脑室：第五脑室向后延伸至穹隆柱之间第六脑室：第五脑室向后延伸至穹隆柱之间•大枕大池、蛛网膜囊肿及脉络膜裂囊肿大枕大池、蛛网膜囊肿及脉络膜裂囊肿•生理性钙化生理性钙化l松果体、脉络丛、苍白球、大脑镰等钙化松果体、脉络丛、苍白球、大脑镰等钙化•Willis环的变异环的变异常常见变异异：：第五、第六第五、第六脑室室透明隔间腔Vagae间腔中中枢枢神神经系系统基本病基本病变影像表影像表现基本病基本病变：：X X 线平片平片•头颅大小异常头颅大小异常l头颅增大头颅增大l头颅变小头颅变小•颅骨骨质异常颅骨骨质异常 l骨质破坏骨质破坏l骨质增生骨质增生l颅骨骨折和骨缝分离颅骨骨折和骨缝分离•颅压增高颅压增高•蝶鞍的吸收、增大和变形蝶鞍的吸收、增大和变形•病理性钙化病理性钙化•CT 片上脑实质密度异常l高密度: 钙化, 颅内出血 et al.l等密度: 亚急性出血, 脑肿瘤 et al.l低密度: 脑肿瘤, 囊肿, 脑梗死, 脑水肿 et al.l混杂密度: 颅咽管瘤, 恶性胶质瘤, 畸胎瘤 et al.基本病基本病变：：CT & MRICT & MRI高密度：脑出血脑出血低密度：不同时间的脑梗塞混杂密度：室管膜瘤 ependymoma19月小儿，头围增大、运动发育迟缓。

月小儿，头围增大、运动发育迟缓•MR片上脑实质信号异常片上脑实质信号异常基本病基本病变：：CT & MRICT & MRIT1WIT2WI常见疾病常见疾病低信号低信号高信号高信号脑肿瘤、转移瘤、脑梗塞、脑软化、脱髓鞘病变脑肿瘤、转移瘤、脑梗塞、脑软化、脱髓鞘病变低信号低信号低信号低信号动动脉脉瘤瘤、、动动静静脉脉畸畸形形、、烟烟雾雾病病、、肿肿瘤瘤内内血血管管、、钙钙化化、、骨化骨化高信号高信号高信号高信号亚急性期脑出血、肿瘤内出血、脂肪性病变亚急性期脑出血、肿瘤内出血、脂肪性病变高信号高信号低信号低信号急性出血、黑色素瘤、肿瘤卒中急性出血、黑色素瘤、肿瘤卒中混混 杂杂 信信号号混混杂杂信信号号动脉瘤、动静脉畸形伴血栓、部分脑肿瘤动脉瘤、动静脉畸形伴血栓、部分脑肿瘤听神听神经鞘鞘瘤瘤T1低信号 T2高信号•病灶的强化类型l均一强化：脑膜瘤、生殖细胞瘤 et al.l环状强化：脑脓肿、转移瘤 et al.l不均匀强化：血管畸形、恶性胶质瘤、炎症 et al.l脑回状强化：脑梗死 et al.•病灶的强化程度l明显强化、中等强化、轻度强化、不强化基本病基本病变：：CT & MRICT & MRI脑膜瘤 MRI脑脓肿 CT CT 平平扫及增强及增强转移瘤 MR增强梗塞灶增强---脑回样增强转移瘤移瘤来来自自结肠腺癌腺癌环状增强不均匀增强•脑水肿l血管源性水肿 vasogenic edemal细胞毒性水肿 cytotoxic edemal间质性水肿 interstitial edema基本病基本病变：：CT & MRICT & MRI 血管源性水血管源性水肿肿细胞毒性水肿细胞毒性水肿间质性水肿间质性水肿疾病脑肿瘤、出血、创伤或炎症等。

急性期的缺血性脑血管病脑积水机制当当毛毛细细血血管管内内皮皮细细胞胞受受损损，，血血脑脑屏屏障障发发生生障障碍碍时时，，或或新新生生毛毛细细血血管管未未建建立立血血脑脑屏屏障障时时，，血血管管通通透透性性增增加加，，血血液液中中富富含含蛋蛋白白质质的的血血浆浆大大量量渗渗入入细细胞胞外外间隙缺缺血血数数分分钟钟后后，，神神经经细细胞胞的的ATP生生成成明明显显减减少少，，细细胞胞膜膜的的ATP依依赖赖性性钠钠－－钾钾泵泵异异常常，，钠钠在在细细胞胞内内潴潴留留，，细细胞胞内内渗渗透透压压升升高高，，细细胞胞外外间间隙隙的的水水分分子子进进入入细细胞胞内内，，从从而而造造成成细细胞胞肿肿胀胀，，细细胞胞外外间隙狭窄间隙狭窄脑脑积积水水造造成成脑脑室室内内压压力力升升高高，，形形成成压压力力梯梯度度，，脑脑脊脊液液透透过过室室管管膜膜进进入入脑脑室室周周围围的的白白质内各型脑水肿的发生机制分布白质常较灰质更明显累及灰质和白质侧脑室周围的脑白质，或三脑室周围CT表现脑白质密度降低，常呈“手指状”分布脑回增宽，脑沟变窄，脑实质密度无明显变化或轻度降低侧脑室周围条形、边缘光滑的低密度影MRI表现在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号。

脑沟变窄、脑回肿胀模 糊 ， 在 FLAIR的T2WI上可见皮质异常信号T1WI呈略低信号，但略高于脑脊液信号，在T2WI呈较高信号DWI不 呈 高 信 号 ，ADC值常高于正常脑组织呈高信号，ADC值明显降低不表现为高信号， ADC值常轻度升高各型脑水肿的影像表现 血管源性水肿血管源性水肿细胞毒性水肿细胞毒性水肿间质性水肿间质性水肿血管源性水肿 T1WI T2WI DWI ADC map细胞毒性水肿T2WI DWI ADC map•脑积水 hydrocephalusl机制：l脑脊液的分泌、循环和吸收任一环节障碍l分类：l交通性脑积水：四脑室出口以后通路受阻，脑膜病变常见l正常脑压性脑积水：l阻塞性脑积水（非交通性脑积水）：四脑室出口以前任何部位发生阻塞，最常见基本病基本病变：：CT & MRICT & MRI脑脊液循环侧脑室第三脑室第四脑室蛛网膜下隙上矢状窦（硬脑膜窦）室间孔中脑水管正中孔外侧孔蛛网膜颗粒脑积水•Axial T2WI•三脑室、双侧侧脑三脑室、双侧侧脑室明显积水扩张室明显积水扩张•占位效应占位效应　　 space occupying effectl机制：l肿瘤、出血等占位组织对周围结构的压迫推移l常见表现：l中线结构移位、l脑室及脑池移位、脑沟狭窄闭塞等l脑实质受压，水肿基本病基本病变：：CT & MRICT & MRI占位效应高血压性高血压性颅内血肿颅内血肿•颅内压升高颅内压升高　　l侧卧位脑脊液压力超过２kpa•脑疝形成脑疝形成　　 herniationl机制：l升高的颅内压引起脑组织移位、脑室变形，使部分脑组织嵌入颅脑内的分隔和颅骨孔道。

l常见类型：l大脑镰下疝（扣带回疝）l小脑天幕疝（海马钩回疝）l枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）基本病基本病变：：CT & MRICT & MRI枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）•颅内出血颅内出血　　 hemorrhagel机制：l高血压、动脉瘤、肿瘤性、出血性脑梗塞、外伤性l影像学方法优选：lCT是脑出血的主要检查手段，尤其在超急性和急性期lMRIl显示后颅窝、脑干血肿更好l与血肿期龄密切相关CT & MRICT & MRI基本病基本病变：：高血压性脑出血--破入侧脑室脑出血MR信号演变•超急性期（超急性期（<24小时小时)-------红细胞内氧合血红蛋白红细胞内氧合血红蛋白--等等T1、等、等T2•急性期（急性期（1-3天）天）------------红细胞内去氧血红蛋白红细胞内去氧血红蛋白--略长略长T1、长、长T2•亚急性期早期（亚急性期早期（3-7天）天）---红细胞内正铁血红蛋白红细胞内正铁血红蛋白--短短T1、短、短T2•亚急性期晚期（亚急性期晚期（7-14天）天）--红细胞外正铁血红蛋白红细胞外正铁血红蛋白--短短T1、长、长T2•慢性期（慢性期（>14天）天）------------氧化铁和含铁血黄素氧化铁和含铁血黄素                                                                  - -中心等中心等T1、长、长T2,  周边略长周边略长T1、短、短T2•铁沉积铁沉积　　 iron accumulationl生理性铁沉积l神经核团：苍白球、齿状核等l病理性铁沉积l脑皮层：早老性痴呆l壳核、苍白球：帕金森病等基本病基本病变：：CT & MRICT & MRI•脱髓鞘脱髓鞘 demyelinationl病因和分类：l原发性l正常髓鞘的脱髓鞘疾病：多发性硬化等l髓鞘形成不良性：脑白质营养不良等l继发性：l轴突变性l影像表现：l病变常位于侧脑室旁、皮层下及脑干lCT：低密度区lMRI: 在T1WI上等或稍长信号；T2WI 上高信号基本病基本病变：：CT & MRICT & MRI脱脱髓鞘性疾病髓鞘性疾病- -多多发性硬化性硬化M30, 左眼视物模糊，双腿麻木刺痛、蹒跚步态•脑萎缩脑萎缩 brain atrophyl各种原因引起的脑组织缩小，并继发脑室和蛛网膜下腔扩大l影像表现：l脑沟宽度大于5mm，脑池增宽，脑室扩大基本病基本病变：：CT & MRICT & MRI。