结核相关眼病.ppt

结核相关眼病病例男性患者，20岁，发现双眼视力下降2月余当地医院拟诊断为“双眼视神经炎”，建议上级医院就诊,肺结核规律抗结核治疗半年（含乙胺丁醇）专科：VOU 0.12，双眼外眼、前段（ - ），ARPD（-），散瞳眼底仅见视乳头稍充血，边界清，玻璃体及眼底无异常检查：验光、VEP、视野、FFA、头颅MRI思考什么病因？什么病？完善什么检查？怎么治？结核结核病是一种由结核杆菌感染引起的慢性传染性疾病,以肉芽肿形成为其主要病理特征结核菌感染可以累及全 身各个系统，最常见的感染部位是肺脏，除晶状体外的眼部组织都可感染结核，眼结核的发生率统计约为0．1％~1．5％绝大多数病人首先是由于肺部感染，再扩散到全身，或在组织内长期潜伏， 一旦机体抵抗力降低时，便会引起发病，眼结核病及之有关的眼病，多是在此基础上发生的近年，结核感染呈倍增趋势眼部结核眼部的各部分组织及其附属结构均有发生结核的报道在临床上可见结核累及眼睑、结膜、眼眶、泪腺、角膜、巩膜、虹膜、睫状体、脉络膜、视网膜和视神经等由于葡萄膜组织血管丰富,血流相对缓慢, 有利于细菌停留,因此葡萄膜组织的结核感染相对 多见眼睑结核易发生于营养不良的儿童,初期常表现为眼睑小水疱,￿晚期眼睑局部结核结节类似霰粒肿。

病变呈局限性隆起的灰红色结节,中央柔软伴有血管水疱可引起颈部淋巴结增大几周后病变可以自发愈合,形成纤维化改变,小水疱对局部应用类固醇反应迅速结膜结核表现为长期慢性结膜充血,确诊依赖于结膜活组织检查和结核杆菌检测,抗结核治疗有效结核性结膜炎非常少见角膜结核可以引起实质性角膜炎,发生实质的浸润,可以伴发巩膜炎和葡萄膜炎,也可 单独发生 伴发巩膜炎时可见角膜周边三角形的实质性炎症巩膜结核常发生在前部,后部巩膜结核非常少见前部结核性巩膜炎可以是局限性的或弥散性的,局部病变表现为巩膜局部的隆起结节, 可能发生坏死导致巩膜软化,处理不当易引起巩膜穿孔弥散性巩膜炎比局部结节性巩膜炎更为少见葡萄膜结核最常见的眼部表现其可表现为脉络膜结节,脉络膜炎/脉络膜视网膜炎,玻璃体炎,前部葡萄膜炎,全眼球炎前部 葡萄膜炎临床上表现为单侧或双侧,可见羊脂状角膜后沉着物,从中等 大小到较大的黄白色,数个散在或呈弥散性分布,可发生角膜水肿,尤其在长期的葡萄膜炎患者活动性前部葡萄膜炎可见房水闪辉和前房细胞,前房角会有局部结节,引起虹膜前粘连,虹膜可见Koeppe和Busacca结节,虹膜变厚,形态发生改变。

在慢性恢复期可以发生虹膜后粘连,导致瞳孔阻滞,引起闭角型青光眼葡萄膜结核多灶性脉络膜结节是最典型的结核性后部葡萄膜炎的临床特征单侧或双侧均可发生,病变主要位于后极部,也可见于赤道部通常多发,一般少于5个,灰白色至黄色,边界不清,位于脉络膜深层,大小从1/4PD到数个PD不等,其上可见浆液性视网膜脱离一般需要超过12~14周愈合,形成苍白的萎缩区域,边界清晰,伴有不等的色素沉着结核性视网膜血管炎活动性血管炎的患者表现为典型的中度玻璃体炎、严重的血管白鞘、广泛的周围毛细血管缺 无灌注区,最终导致周边甚至视盘新生血管的形成, 在玻璃体下方可见雪球样混浊,近一半患者伴有活动性或愈合的脉络膜炎病变,尤其位于视网膜血管下相对于其他病因引起的视网膜血管炎,结核性视网膜血管炎引起广泛的周边视网膜缺血,导致视网膜新生血管的产生,使得大多数患眼需要进行激光光凝治疗,一些患者需要行玻璃体切割术清除玻璃体积血,解除视网膜牵拉另外,前节可见轻度到中度的炎症,可见角膜后沉着物,但可以不发生虹膜前粘连或后粘连眼眶结核较为少见,患者有眼痛、流泪、眼球突出等症状常表现为球结膜水肿,眶骨壁上下缘隆起,晚期易形成冷脓肿并有瘘管和死骨,在儿童和青年患者中结核性眶骨膜炎较常见眼内炎此类情况多见于结核杆菌迅速增生,或应用糖皮质激素而未同时给予有效的抗结核药物治疗视神经炎视神经炎多发生于结核性脑膜炎及发生于血型播散性肺结核，考虑与颅内炎症直接蔓延及血行感染相关眼部结核的诊断主要依赖于体液和组织中结核杆菌的检测,诊断的金标准是用组织学方法在病变检测到结核杆菌,或用细菌培养检测到结核杆菌鉴于进行金标准的确诊在技术上的不切实际,临床上更多的依赖于肺部或其他器官的结核表现,这些部位的临床资料比较容易获取,结核菌素试验阳性、胸片肺部改变、耐酸杆菌涂片试验阳性、痰液结核杆菌培养等可以做出全身结核的诊断,在这种情况下结合眼部的结核病变,可以进行眼部结核的假设诊断结核菌素试验是怀疑眼部结核最常用的诊断方 法眼部结核的诊断Or￿fice等 (1987年)建议眼部结核的诊断采用下列标准: (1)在眼部液体或组织中检测到结核杆菌; (2)全身有结核病史或既往结核病史, 眼部病变符合结核的表现; (3)眼部病变符合结核表现,结核菌素试验阳性; (4)全身有结核病史或既往结核病史,眼部炎症反应符合结核菌素的高敏反应; (5)眼部病变符合结核病变,临床或实验室检查排除其他可能的诊断,通过短期的小于6个月的抗结核药物治疗有效眼部结核的治疗依赖于全身的抗结核药物治疗和糖皮质激素,与肺结核和其他肺外结核的治疗原则相似联合应用糖皮质激素的作用备受争议。

但是可以选择性给予低剂量糖皮质激素(通常每天60mg,应用4~6周)同时联合多种抗结核药物,可以防止迟发性超敏反应破坏眼部组织,但用药 时一定注意密切观察临床反应￿￿￿如若初次去眼科门诊首诊的有怀疑的眼病患者，应引起警惕，多一个心眼，常规询问病史及有无结核接触史，常规做一个PPD试验，有结核专科的医院就去结核门诊筛选，以免耽误治疗抗结核药物目前应用于临床的抗结核药种类众多第一线药物为杀菌剂，常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等第二线药物为抑菌剂，常用药物有对氨基水杨酸、氨硫脲、卷曲霉素、乙硫异烟胺等乙胺丁醇（EMB）乙胺丁醇已被公认为对视神经有损害，不良反应主要有：球后视神经炎，表现为视力障碍 ，视野缩小，红绿色盲及失眠等有的双眼视神经萎缩EMB毒性反应，多发生在服药后2—6月内，患者可能出现视力下降，视野缩小有关报道，乙胺丁醇中毒所致的视力障碍恢复前几月是关键，也较快，以后进展缓慢不理想所以作为医务人员在抗结核治疗时，应告诉病人在眼药期间可能出现的并发症，一定要抓住时机，及早停药，及时给予对症治（活血化瘀及营养神经）这是抢救患者有效视力的关键其他抗结核药物￿￿￿除乙胺丁醇外，目前应用的一线抗结核药物对部分病人的视功能是有影响的，且有显著下降的病人均为双眼，因此，在临床工作中应该对此保持应有的警惕，以避免不良后果的发生人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。

所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。