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骨膜减张技术在引导骨再生术中的应用研究进展目前,口腔种植义齿是临床上主流的修复缺失牙的方式但由于缺牙时间过长、炎症、外伤、肿瘤和上颌窦气化等原因,缺牙区常伴有骨高度及宽度不足的情况引导骨再生术操作流程简便,成骨效果良好,是骨增量手术的重要组成部分[1,2,3]GBR是指采用生物材料制成的生物膜在牙龈软组织与骨缺损之间人为地竖起一道生物屏障,阻止软组织中的成纤维细胞及上皮细胞长入骨缺损区,确保成骨过程中在无成纤维细胞干扰的前提下逐渐完成,最后实现缺损区骨修复重建的技术[4,5]Wang等[6]提出GBR获得成功的四大关键因素为:创口一期愈合(无张力缝合)、血管生成、空间创建维持和初始血凝块的稳定性其中,创口一期愈合被广泛认为是引导骨再生术获得成功的前提条件[7],它能为术区提供无干扰的愈合环境[8]如果无法获得无张力的创口一期愈合,会导致瓣开裂和屏障膜暴露,从而影响再生骨的数量及质量本文旨在介绍和讨论目前临床上常用的骨膜减张器械及技术,以期为临床应用提供参考1、骨膜的组织生理及血液供应来源1.1骨膜的组织生理骨膜在组织生理学上可分为内外两层组织外层,即纤维层,由成纤维细胞、胶原蛋白、弹性蛋白、神经和微血管网络组成,这些组分为骨膜提供机械稳定性。

而靠近骨表面的内层组织,即形成层,是富含细胞的一层组织结构,影响骨形成和骨修复具体而言,内层具有骨髓间充质干细胞、成骨细胞、成纤维细胞和交感神经这些特征表明,骨膜是具有成骨能力的结构[9]1.2骨膜的血液供应来源牙龈和骨膜的血液供给主要来源于骨膜上血管骨膜上血管的分布与牙长轴接近平行,并在牙龈固有层分出细支,在骨膜形成血管网[10,11]在进行骨膜减张时,为了尽可能减少对微血管和神经的损伤,应避免深入至组织下层(骨膜外层组织及其周围)2、骨膜减张器械的临床应用进展目前,常用的骨膜减张术的器械有刀片、弯剪以及激光它们有各自的操作要点及优缺点2.1手术刀片临床上进行骨膜减张时应用最为广泛的器械是手术刀片使用手术刀片将全厚瓣上的骨膜切断,从而降低瓣的张力,也因此能获得术区无张力的初期关闭Romanos等[12]提出应用手术刀片进行骨膜减张的操作要点为:使用新的手术刀片(15号或15c号的手术刀片,从翻起的全厚瓣远中开始垂直或60°抵至骨膜连续(没有停顿)切开骨膜;切开深度为1～3mm,并且手术刀片的移动方向应总是从远中到近中;手术刀片切割的方向应与膜龈联合处平行,切勿切开角化黏膜区(以免皮瓣穿孔)。

其优点为:(1)经济2)操作相对简易其缺点为:(1)术中易出血2)术后疼痛反应较重3)术后可能出现血肿或水肿2.2弯剪Inoko等[13]提出应用弯剪(建议使用GoldmanFox#1,GHartzelandSon)以1mm为间隔,利用剪刀的刃从表层向上创建多个浅表减张切口从而达到骨膜减张,可以获得较大的瓣提升度其操作要点为从瓣的一侧垂直切口的横截面开始,将剪刀的刃插入骨膜和软组织下层之间(刃部弯向上),分离提起骨膜层,并沿此小心剪开骨膜,随后的切口在第一个切口根尖部1mm开始重复相同的技术,相互间间隔为1mm其优点为:(1)能更好地把控切口深度,避开潜在的血管和神经的损伤因为通过控制弯剪的刃朝上并插入到骨膜和软组织下层之间,可分离提起骨膜层并剪开骨膜,从而避免了对下层组织产生潜在损害2)能获得相对较大的瓣提升度由多个浅表面减张切口组成,并且每个切口的骨膜纤维能较好地得到分离3)在难以进行减张切口的位置如上颌结节处也能较好地进行减张由于上颌结节区受到来自冠突的阻挡和限制,用手术刀片进行减张切口极其困难此外,在这个区域如果切口太深,可能会造成翼丛静脉的损伤相比较而言,弯剪因有较长的手柄及其带有弯曲角度的刃,能更容易和安全地进行减张切口。

其缺点为:(1)存在技术敏感性2)器械要求高建议使用显微镜或手术镜来控制切口的角度、深度以及瓣的延伸程度,以进一步减少潜在的并发症2.3激光激光消融技术作为一种微创技术,已经被引入用于多种牙科手术应用激光进行骨膜减张的操作要点为:在门控模式下使用激光将全厚瓣中的骨膜切断,应注意使光纤工作端与颊侧骨平行,避免激光照射至骨组织[8]其优点为:(1)对软组织有较好的消融切割效果,术中出血少在940nm波长下,二极管激光在血红蛋白和水中被强烈吸收因此,它可以切割或消融软组织,并以最小的碳化实现充分止血[14]2)更精准的手术切割接触式激光器可提高手术精度和触觉反馈3)术后疼痛、水肿反应更轻在过去几年中,许多研究证明了低强度激光治疗(LLLT)对减少术后不适有积极影响[15,16]940nm波长的激光提供了足够的深度来封闭受损的淋巴管和神经末梢[14],而这种特性被认为可能导致术后的水肿和疼痛反应更轻微在Shahnaz等[17]的一项比较应用激光和刀片进行骨膜减张的初步随机对照实验中显示,应用激光进行骨膜减张能获得更佳的术后反应,包括术后疼痛、肿胀反应较轻以及镇痛药物需求减少4)创口能获得更好的愈合:适度的周缘组织损伤以及激光在周围组织中可能存在的生物刺激作用可导致伤口愈合良好。

其缺点为:(1)热效应:激光的强烈且不受控制的热效应可以诱导骨坏死,延迟伤口愈合和植入物表面损伤为了避免热效应,一定要注意光纤工作端应与颊侧骨平行,以此来避免任何激光照射至骨组织此外,应在脉冲模式下使用激光,这可以防止目标组织中的温度迅速升高,并为组织提供冷却时间2)技术敏感性高3、骨膜减张术式的临床应用进展3.1经典骨膜减张切口技术骨膜减张切口是作为获得无张力初期关闭的最常用的术式这个切口被许多学者认为是决定瓣提升的关键因素[18,19,20]经典骨膜减张切口是通过将全厚瓣上的骨膜切断,从而降低瓣的张力,获得无张力的初期关闭其优点为:(1)简易2)减张效果可预期:Greenstein等[19]提出作2个垂直切口以及1个骨膜切口可获得中等程度的瓣提升高度(3～6mm);Park等[20]的一项前瞻性队列研究结果显示作2个垂直切口以及1个骨膜切口能使瓣高度提升至171.3%其缺点为:(1)术中大量出血此并发症可能会影响术区术后的成血管化以及可能会导致骨移植物的错位2)瓣的血供受到破坏切断骨膜会使瓣来自于骨膜层的血供被中断此外,在需要较大的瓣提升高度(>7mm)的GBR术中,为了获得更大的减张效果,PRI切口深入黏膜下层甚至肌层。

这样的深度可能会损伤了来自前庭的血液供应并影响瓣的血运分布[15]3)血肿和水肿颜面部出现水肿或血肿会对患者日常生活带来不便虽然有些学者提出了应对术后水肿的处理措施,但效果并不太理想当前比较热门的处理措施是服用糖皮质类激素,但仍存在一些对此药物的不良反应的担忧[15,16]4)前庭沟变浅瓣的提升必然伴随着前庭沟深度的变浅[21],可以通过游离龈或游离结缔组织移植来解决这一问题3.2骨膜袋状瓣技术(periostealpocketflap)Steigmann[22]提出了骨膜袋状瓣技术,建议在刃状牙槽骨进行骨增量手术时使用,以期获得足够的瓣提升高度,容纳大量骨移植物以及获得无张力的创口初期关闭这种技术适用于分阶段种植的GBR方案主要操作要点为:行牙槽嵴顶水平切口和近远中垂直切口,将翻起的颊侧瓣分离为黏膜层和骨膜层,在放置骨替代物以及屏障膜后分层缝合,以此增加皮瓣弹性和活动性,从而达到无张力的创口初期关闭其优点为:骨膜袋提供了稳定性和移植物的容纳空间在Steigmann的病例系列中,瓣平均水平增加4.3mm,植入成功率为100%其缺点为:技术敏感性高3.3双层瓣切口技术(double-flapincision,DFI)Hur等[23]提出了以双层瓣切口技术作为传统骨膜减张切口的替代方案。

该技术与骨膜袋状瓣技术类似,是将黏骨膜瓣分开成骨膜层和黏膜层,而骨膜层的分离使得骨增量术区能获得无张力的初期关闭此技术基于解剖学上对血运保护的考虑上,只作1个牙槽嵴顶的水平切口和1个近中的垂直切口创口的关闭也分为两部分,先是将骨膜层与舌侧黏膜行水平褥式缝合,然后再通过水平褥式缝合和单纯间断缝合将颊侧黏膜层与舌侧瓣缝合关闭创口[18]这种减张技术比较适用于后牙区的水平向及垂直向GBR其优点为:(1)能获得较大的瓣提升高度DFI的主要优点是由于骨膜层和黏膜层的分离使瓣的张力得到显著降低不同的再生材料,如可吸收膜、不可吸收膜、钛网等,都可以与这种切口设计一起使用2)由于近中垂直切口距邻牙组织2mm,创口可快速愈合而不受牙齿污染,邻牙组织不会发生退缩[23]3)术后肿胀、疼痛反应较轻:在Ogata等[18]的一项关于PRI和DFI对比的临床前瞻性试验中,试验组DFI术后并发症(疼痛、肿胀、出血)发病率低于对照组PRI4)对瓣的血供来源保护更佳PRI的近远中垂直切口及骨膜切口使瓣的骨膜层甚至黏膜下层的血运被切断,而DFI则保留了瓣的骨膜层血供[18]其缺点为:技术敏感性高4、总结随着技术的发展,不同的骨膜减张器械以及不同的骨膜减张技术相继而生,目的都是为了能获得最佳的瓣提升效果,从而能在覆盖骨移植物和屏障膜的同时获得创口的无张力初期闭合。

因此,骨膜减张的器械及术式值得我们重新审视并深入研究临床操作中,我们应该根据实际所需的瓣提升高度,种植位点及术者的操作水平来选择合适的骨膜减张术方式程璐,史剑杰.骨膜减张技术在引导骨再生术中的应用研究进展[J].口腔医学研究,2020,36(09):814-816.。