超声教学系列2.ppt

第二章 消化系统,,重点内容：,1.肝脏超声适应症 2.肝囊肿的超声表现 3.肝硬化及门脉高压的超声表现第一节 肝脏解剖,位置：右季肋部 大小：右叶前后径8-10cm，最大斜径10-14cm，左叶厚度不超过6cm 形态：立体楔形 边缘：表面光滑锐利数： 分叶：五叶：右叶（右前、右后）左叶（左内、左外）尾状叶 肝内管道：肝静脉、门静脉、肝动脉、肝管、淋巴管,回声：肝实质表现为均匀一致的弥漫细小点状中等回声 周边：膈肌、胆囊、肾脏、肾上腺、十二指肠、结肠等 动：彩色多普勒及频谱多普勒表现,肝静脉： 肝右静脉通常单独汇入下腔静脉，肝左静脉和肝中静脉可分别汇入下腔静脉，亦可在汇入前先合成短干，然后汇入下腔静脉位于膈肌下方约1cm处，称第二肝门门静脉： 门静脉系统包括所有引流胃肠道、脾、胰和胆囊等的 静脉，通常由肠系膜上静脉（SMV）和脾静脉（SV）汇合 成门静脉主干（PV）一、正常解剖,肝动脉： 肝动脉发自腹主动脉的第二侧支――腹腔动脉 腹腔动脉干（胃左动脉、肝动脉、脾动脉）,第二节 肝脏的基本切面,肝脏的基本超声切面图 1、肝脏基本矢状切面图 （1）肝－肾矢状切面图：沿右侧锁骨中线与腋前线之间矢状切面，显示肝、右肾和结肠的关系。

H:肝 MHV:肝中静脉 CO：结肠右曲 RK：右肾,（2）肝－胆囊矢状切面：沿右侧锁骨中线或右侧腹直肌外鞘缘矢状切面，显示肝、胆囊、右肾关系 ――――上述两个切面主意观察膈下间隙及肝肾隐窝MHV:肝中静脉 RHV：肝右静脉 RPV：门脉右干 GB：胆囊 D：十二指肠 RK：右肾,（3）经下腔静脉矢状切面：在右正中旁2cm处矢状切，显示下腔静脉、肝、肾、胰头等结构MHV:肝中静脉 LPV:门脉左干（矢状部） IVC:下腔静脉 PV:门脉主干 RRA：右肾动脉 P：胰腺 PY：幽门窦部 T：横结肠,（4）经腹主动脉矢状切面图：在腹正中线或正中旁1cm处矢状切，显示肝、胃、胰体等结构LHV:肝左静脉 HT:心脏 AO：主动脉 P：胰腺 SMA：肠系膜上动脉 DU：十二指肠 1：腹腔动脉 2、肠系膜上动脉 3、左肾动脉,2、肝脏基本横断面 （1）高位肝脏横断面：肝脏断面以放射状排列的肝静脉为特征H：肝脏 R：肝右静脉 M：肝中静脉 L：肝左静脉 I：下腔静脉 A：主动脉 ST：胃 SP：脾,（2）经第一肝门横断面：此肝脏断面以粗大横向走行的门脉及其分支为特征。

H：肝脏 R：肝右静脉 M：肝中静脉 L：肝左静脉 I：下腔静脉 A：主动脉 ST：胃 SP：脾 K：肾,（3）经胰腺水平近肾门部横断面：,H：肝脏 R：肝右静脉 M：肝中静脉 L：肝左静脉 I：下腔静脉 A：主动脉 ST：胃 SP：脾 K：肾 P：胰腺,3、右肋缘下斜断面 （1）右肋缘下斜断面图Ⅰ（第一肝门）：,（2）右肋缘下斜断面图Ⅱ（第二肝门）：,4、右肋间斜切和经门脉长轴纵断面,第三节 肝脏的病变,,(一)囊性占位 1.肝囊肿 2.多囊肝 3.肝包虫 4.肝脓肿,(二)实性占位 1.肝血管瘤 2.原发肝癌 3.转移肝癌 4.肝结核,一、肝占位性疾病,肝囊肿(liver cysts),【临床表现】 症状：较大 囊肿可具有饭后饱胀、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐、右上腹痛并发感染可伴寒战、发热、剧痛、黄疸 体征：肝脏可肿大，表面不平，或可扪及肿块伴弹性 实验室检查：部分病理可有硷性磷酸酶升高，黄疸者胆红素升高肝囊肿(liver cysts),1.椭、圆形无回声暗区 2.壁薄而光滑侧方声影（lateral shadow） 3.后方回声有增强效应(Posterior echo enhance),超声诊断肝囊肿一般较容易，内径在5mm左右即被超声显示。

肝囊肿(liver cysts),直径过大或多发性时 肝外形失常 压迫周围血管,,多囊肝是一种先天性肝脏多囊性改变，女性发病较多，生长很慢，大多数长期无症状，随年龄增长肝脏日益增大，症状也逐渐出现多囊肝(Multiple cysts),多囊肝(Multiple cysts),1肝体积增大外形失常 2多个大小不等无回声 3压迫周围血管,,常伴有多囊肾多囊脾,多囊肝(Multiple cysts),肝包虫病(hepatic echinococcosis),疫区羊等接触史 Casomi试验阳性 囊肿多位于右叶 囊内可质性光点,囊肿附近组织反 应性回声增强层 囊壁较厚可钙化 有囊中囊(mother’s and son’s cyst sign),肝脓肿(Liver abscesses),【临床表现】 症状：发热、右上腹痛为主要症状 体征：肝脏肿大，有明显压痛及叩击痛，严重者可出现黄疸 实验室检查：白细胞常超过20000/mm3，中性粒细胞达85-90％细菌性肝脓肿血培养可能阳性，阿米巴性肝脓肿在粪便中可找到溶组织阿米巴原虫肝脓肿(Liver abscesses),早期：(脓肿未形成) 1局部回声异常 2多无液性暗区 3边界常不规则 4血流明显增多,肝脓肿的声像图视脓肿所处阶段而异。

肝脓肿(Liver abscesses),坏死液化期： 1囊肿壁厚，可达数毫米； 2内缘不平整，呈虫蚀样； 3侧壁声影不明显 4内容物可分层，可飘动肝脓肿(Liver abscesses),吸收好转期： 肉芽组织卡入——脓肿消失原发性肝癌（Primary liver cancers）,,【病理】 原发性肝癌可在任何年龄发病，但以30-50岁间为多男：女约2.6：1病理上可分为①弥漫型，占1.45％；②块状型‘占77.78％；③结节型，占18.84％；④小癌型，占1.93％原发性肝癌（Primary liver cancers）,,【临床表现】 症状：以肝痛、腹胀、上腹部肿块及食欲减退常见，亦可具乏力、消瘦、发热少数起病为急腹症、腹泻、便血、低血糖症等 体征：小肝癌可无任何体征或仅表现肝硬化体征一般肝癌病例则有进行性肝肿大、扪及质硬结节或巨块、黄疸、腹水、脾肿大及转移性癌中转移至其他脏器的继发性体征 实验室检查：AFP＞200ng/mlA 强回声； B 等回声； C 低回声； D 混合型根据肿块与正常肝实质回声强度的比较，可将其分成：,原发性肝癌（Primary liver cancers）,,原发性肝癌（Primary liver cancers）,直接征象： 1.肝内见异常回声团； 2.内部回声多不均质； 3.边缘不清可伴声晕； 4.周围可有卫星结节； 5.内有不规则无回声。

间接征象： 1.局部肿大，形态失常： 2.“角征”(angle sign)-------锐利肝缘角变钝 3.“驼峰征”(hump sign)---- 接近肝包膜的肿瘤突向肝表面,原发性肝癌（Primary liver cancers）,压迫血管可致血管扭曲、迂回、狭窄或推移压迫胆管，致肝内外胆管扩张,原发性肝癌（Primary liver cancers）,原发性肝癌（Primary liver cancers）,淋巴结肿大,门静脉栓塞,腹水,CDFI可检出从外周进入瘤体的动脉血流或瘤体内部的动脉血流原发性肝癌（Primary liver cancers）,,,继发性肝癌(Liver metastases),,继发性肝肿瘤多在肝内出现成批的、大小及图形特征相似的占位性病变乳癌、肺癌转移瘤为牛眼样病灶(bulls eye sign) 牛眼的组成： 中心：园形高回声 暗环：环无回声区 外周：包膜亮回声,继发性肝癌(Liver metastases),,卵巢、结肠、胃及泌尿系恶性肿瘤肝转移灶多为强回声结节淋巴瘤、肉瘤及霍奇金病的肝转移灶表现为回声减弱区继发性肝癌(Liver metastases),,,继发性肝癌(Liver metastases),继发性肝癌多为少血管型，部分多血管型者可在肿块内见到点状或条束状血流。

小血管瘤 1肿瘤呈圆或椭圆形强回声； 2内可见细小筛孔状弱回声； 3边缘清晰，其周无弱声晕； 4因无特异性，应连续复查鉴别诊断,血管瘤(Hemangiomas),,【临床表现】 症状：多数病理无任何症状，超声检查时偶然发现亦有少数病例主诉肝区或右上腹部疼痛体积较大压迫胃肠道发生食欲不振、消化不良，饭后饱胀、嗳气、恶心、呕吐等症状极少数肝包膜下血管瘤可破裂出血而发生急腹症 体征：小型血管瘤无任何体征，中型或较大型血管瘤可出现肝脏肿大，少数大型血管瘤可在上腹部扪及巨大肿块 实验室检查：少数病例血小板减少，低纤维蛋白血症血管瘤(Hemangiomas),大血管瘤 1形态不规则，可为弱回声； 2内部回声复杂，强弱交错； 3边缘清晰，其周无弱声晕； 4后方回声增强，有压缩性小血管瘤 1肿瘤呈圆或椭圆形强回声； 2内可见细小筛孔状弱回声； 3边缘清晰，其周无弱声晕； 4因无特异性，应连续复查血管瘤(Hemangiomas),,1.肝硬化 2.脂肪肝 3.肝瘀血 4.血吸虫病,二、肝弥漫性疾病,肝硬化(Cirrhosis),,【病因】 慢性中毒、营养不良、肠道感染、寄生虫肝病、消化吸收障碍等病因有关。

【临床表现】 一般症状为乏力、食欲减退、腹胀、体重减轻、低热肝功能减退，低蛋白血症、浮肿、腹水、出血倾向排泄解毒功能减退，可出现黄疸、肝掌、蜘蛛痣门脉高压可致脾大、腹水、腹壁静脉曲张或呕血肝硬化(Cirrhosis),肝位置 肝大小 肝形态 可局部肿大或缩小 肝表面 呈波浪状、锯齿状 肝实质 点线状等粗糙不均,,门V高压 主干内径1.2cm 脾V内径0.8cm,肝V系统 变细并扭曲甚至消失,肝硬化(Cirrhosis),肝硬化(Cirrhosis),胆囊壁厚，呈双层，毛糙 可能原因：胆囊V回流受阻 肝门淋巴结肿大侧枝循环开放,腹水 脾肿大,肝硬化(Cirrhosis),【超声表现】 1、 早期肝硬化超声无特异性声像图，常表现为肝实质回声普遍增高，透声性差 2、 典型肝硬变（1）肝脏缩小，肝尾状叶往往增大2）肝表面不光滑，凹凸不平，肝下缘变钝3）肝内回声光点增粗、增强，排列紊乱 3、 门脉高压：（1）门脉主干增宽，内径＞1.2cm2）腹水3）胆囊壁增厚，呈“双边征”4）脾脏肿大、脾静脉增宽，内径＞0.8cm5）脐旁静脉开放，胃左静脉扩张（直径＞0.4cm）肝血吸虫病(hepatic schistosomiasis),【病因】 我国水网地区人群常见的寄生虫疾病，有疫区河水接触史，血吸虫寄生在门脉系统而形成。

【临床表现】 急性期有发热，荨麻疹，腹痛，腹泻，轻度肝脾肿大慢性期以血吸虫性肝硬化、门脉高压及脾功能亢进为主，伴腹水肝血吸虫病(hepatic schistosomiasis),肝内回声不均匀呈鳞状； 肝表面和边缘相对平整肝血吸虫病(hepatic schistosomiasis),左叶代偿性增大，右叶萎缩 门静脉右支内腔狭窄壁稍增厚脂肪肝(Fatty liver),【临床表现】 近年脂肪肝发病年龄趋向广泛，从年轻肥胖者至老年，患者体重多超过年龄与身高标准，特别在肥胖儿童，多无自觉症状，或轻度食欲不振，腹胀，维生素缺乏，易疲劳等一般症状重度脂肪肝可至肝区痛及至发热化验检查胆固醇、谷丙转氨酶、血糖增加脂肪肝(Fatty liver),1.肝脏饱满肿大 2.回声细密模糊,3.远区回声衰减 4.血管模糊不清,病例,,患者，男性，52岁，吸烟23年，近来有咯血史，胸部平片示右肺门处有一稍高密度阴影超声所见如右图，请根据声像图。