(医药卫生)卒中相关性肺炎诊PPT课件.ppt

延边大学医院延边大学医院 神经内科神经内科 金鲜花金鲜花 卒中相关性肺炎诊治卒中相关性肺炎诊治 中国专家共识中国专家共识 发生率为发生率为7 72222 卒中死亡的重要危险因素之一卒中死亡的重要危险因素之一 导致医疗费用急剧增加导致医疗费用急剧增加 20032003年德国科隆年德国科隆HilkerHilker等提出了卒中相关等提出了卒中相关 性肺炎的概念性肺炎的概念 目前，国内外对这一概念还没有统一的认识目前，国内外对这一概念还没有统一的认识 ，为提高卒中相关性肺炎的诊疗水平，神经内，为提高卒中相关性肺炎的诊疗水平，神经内 科、呼吸科、感染科及科、呼吸科、感染科及ICUICU专家共同讨论，制定专家共同讨论，制定 了此共识了此共识 一、定义一、定义 卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎: : (stroke associated pneumonia(stroke associated pneumonia，SAP):SAP): 指原无肺部感染的卒中患者罹患指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺感染性肺 实质实质( (含肺泡壁即广义上的肺间质含肺泡壁即广义上的肺间质) )炎症炎症其发病其发病 群体为群体为卒中患者卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有，与卒中后机体的功能障碍有 极为密切的关系。

极为密切的关系 二、卒中相关性肺炎的诊断二、卒中相关性肺炎的诊断 1.1.临床诊断临床诊断 2.2.病原学诊断病原学诊断 卒中发生后胸部影像学检测发现卒中发生后胸部影像学检测发现新出现新出现或或进展进展 性性肺部浸润性病变，肺部浸润性病变， 同时合并同时合并2 2个以上临床感染症状：个以上临床感染症状： (1)(1)发热发热3838； (2)(2)新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症 状加莺，伴或不伴胸痛；状加莺，伴或不伴胸痛； (3)(3)肺实变体征，和肺实变体征，和( (或或) )湿猡音；湿猡音； (4)(4)外周血白细胞外周血白细胞1010910109L L或或41094109 L L，伴或不伴核左移伴或不伴核左移 同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病：同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病： 肺结核、肺结核、 肺部肿瘤、肺部肿瘤、 非感染性肺间质病、非感染性肺间质病、 肺水肿、肺不张、肺栓塞等肺水肿、肺不张、肺栓塞等 2 2病原学诊断：病原学诊断： 推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以 提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。

提高卒中相关性肺炎诊断的准确性 采集下呼吸道标本：气管内吸引、肺泡灌采集下呼吸道标本：气管内吸引、肺泡灌 洗、保护性毛刷，洗、保护性毛刷， 细菌定量培养：细菌定量培养：3 3种标本分别采用种标本分别采用106106、104104 、103 CFU103 CFUmlml为阈值 超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌，超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌， 低于阈值浓度的为定植或污染菌低于阈值浓度的为定植或污染菌 三、卒中相关性肺炎的危险因素三、卒中相关性肺炎的危险因素 卒中诱导的免疫抑制卒中诱导的免疫抑制-重要要因素重要要因素 年龄、性别、卒中的严重程度、类型、部位、年龄、性别、卒中的严重程度、类型、部位、 意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞 咽障碍以及是否机械通气等咽障碍以及是否机械通气等其他危险因素其他危险因素 * *吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也也 是致死的重要危险因素，是致死的重要危险因素，其发生率为其发生率为37377878 四、卒中相关性肺炎的预防四、卒中相关性肺炎的预防 众多方法对预防卒中相关肺炎有帮助，包众多方法对预防卒中相关肺炎有帮助，包 括翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流等；为括翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流等；为 防止交叉感染，医务人员接触患者前后应该规防止交叉感染，医务人员接触患者前后应该规 范化洗手，戴手套和口罩，必要时穿隔离衣、范化洗手，戴手套和口罩，必要时穿隔离衣、 戴护目镜，特殊患者可以入住隔离房问；如肠戴护目镜，特殊患者可以入住隔离房问；如肠 道可以耐受尽早肠内营养；道可以耐受尽早肠内营养； 需要气管插管或者机械通气的患者尽量避需要气管插管或者机械通气的患者尽量避 免选择经鼻气管插管，缩短机械通气时间，有免选择经鼻气管插管，缩短机械通气时间，有 条件时行声门下吸引，尽早拔管。

其他的方法条件时行声门下吸引，尽早拔管其他的方法 还有减少使用还有减少使用H2H2受体阻滞剂或者质子泵抑制剂受体阻滞剂或者质子泵抑制剂 等针对卒中相关性肺炎的特殊性，本共识特等针对卒中相关性肺炎的特殊性，本共识特 别强调以下几个方面别强调以下几个方面 1 1喂养的管理：喂养管错位如置于食管或误入支喂养的管理：喂养管错位如置于食管或误入支 气管是喂养的严重并发症之一，可以导致卒中气管是喂养的严重并发症之一，可以导致卒中 相关肺炎相关肺炎x x线检查是判断喂养管位置的金标准线检查是判断喂养管位置的金标准 ，昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱或消失的患者，昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱或消失的患者 首次喂养前进行首次喂养前进行x x线检查核实喂养管的位有一定线检查核实喂养管的位有一定 的意义；如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂的意义；如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂 养管移位，应再次通过养管移位，应再次通过x x线检查核实喂养管位置线检查核实喂养管位置 存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的 患者，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺患者，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺 炎的发生。

炎的发生 持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风 险几个针对险几个针对ICUICU中机械通气患者的研究发现与中机械通气患者的研究发现与 平卧位相比床头抬高平卧位相比床头抬高30304545度可以显著降低吸度可以显著降低吸 入的发生抬高床头是否会降低卒中患者的脑入的发生抬高床头是否会降低卒中患者的脑 灌注压还存在争议因此如果没有禁忌证，卒灌注压还存在争议因此如果没有禁忌证，卒 中患者进行喂养时床头应抬高中患者进行喂养时床头应抬高3030度 定期监测胃内容物残留量预防吸人性肺炎定期监测胃内容物残留量预防吸人性肺炎 的方法存在一定的争议，但这是常用防止误吸的方法存在一定的争议，但这是常用防止误吸 的方法 2 2吞咽功能管理：吞咽功能管理： 陈胜云等研究了陈胜云等研究了152152例急性卒中合并吞咽障例急性卒中合并吞咽障 碍患者，发现吞咽障碍的早期评估及康复降低碍患者，发现吞咽障碍的早期评估及康复降低 了吸人性肺炎的发生率了吸人性肺炎的发生率(P0(P001)01)HincheyHinchey等等 旧旧 研究了研究了25322532例急性缺血性卒中患者，发现正例急性缺血性卒中患者，发现正 规吞咽功能筛查也能降低肺炎发生率规吞咽功能筛查也能降低肺炎发生率(P0(P001)01) 。

急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛 查和康复有助于降低肺炎的发生查和康复有助于降低肺炎的发生 3 3选择性消化道净化治疗：选择性消化道净化选择性消化道净化治疗：选择性消化道净化 ( (selecteddecontaminationselecteddecontamination of the digestive of the digestive tracttract，SDD)SDD)是通过局部使用抗生素杀灭口咽部是通过局部使用抗生素杀灭口咽部 和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其移行和和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其移行和 易位，以预防蘑症患者肺炎的发生易位，以预防蘑症患者肺炎的发生SilvestriSilvestri等等 旧对2121个个RCTRCT研究共研究共49024902例例ICUICU患者进行了患者进行了 荟萃分析，发现荟萃分析，发现SDDSDD可以降低病死率可以降低病死率(P0(P3838C C 给予退热给予退热( (药物或者药物或者 物理降温物理降温) )、补充液体，止咳、平喘补充液体，止咳、平喘 六、卒中相关性肺炎的抗生素治疗六、卒中相关性肺炎的抗生素治疗 1 1初始经验性抗生素治疗：初始经验性抗生素治疗： 一旦临床上怀疑卒中相关性肺炎，应该经一旦临床上怀疑卒中相关性肺炎，应该经 验性选择抗生素治疗。

初始经验性抗生素选择验性选择抗生素治疗初始经验性抗生素选择 应该考虑到药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动应该考虑到药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动 力学以及当地流行病学特点等因素力学以及当地流行病学特点等因素 2 2给药方式及疗程：给药方式及疗程： 卒中相关性肺炎推荐初始治疗应该选用静卒中相关性肺炎推荐初始治疗应该选用静 脉制剂，一旦临床症状改善且胃肠道功能正常脉制剂，一旦临床症状改善且胃肠道功能正常 即改为口服制剂，疗程最短即改为口服制剂，疗程最短5 d5 d，平均，平均710 d710 d 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌 很难清除，传统的很难清除，传统的1010一一21 d21 d的疗程更为可靠的疗程更为可靠 3 3疗效的判定和经验性抗生素治疗方案的调整：疗效的判定和经验性抗生素治疗方案的调整： 一般通过白细胞计数、体温等指标判断肺炎临一般通过白细胞计数、体温等指标判断肺炎临 床缓解，综合分析指导临床用药对于重症肺床缓解，综合分析指导临床用药对于重症肺 炎，胸部炎，胸部x x线的改善往往滞后于临床指标，用其线的改善往往滞后于临床指标，用其 判断临床有无改善的价值是有限的。

经过有效判断临床有无改善的价值是有限的经过有效 的治疗，卒中相关性肺炎通常在的治疗，卒中相关性肺炎通常在4872 h4872 h内就内就 有明显的临床改善因此，这时不应该调整抗有明显的临床改善因此，这时不应该调整抗 生素方案如果已经进行了病原学检查，生素方案如果已经进行了病原学检查，72 h72 h 后应根据病原学结果降阶梯选用窄谱抗生素后应根据病原学结果降阶梯选用窄谱抗生素 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识卒中相关性肺炎诊治中国专家共识推荐：推荐： 1 1卒中相关性肺炎是卒中后严重的并发症应该卒中相关性肺炎是卒中后严重的并发症应该 引起临床工作者的高度重视；引起临床工作者的高度重视； 2 2尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相 关性肺炎诊断的准确性；关性肺炎诊断的准确性； 3 3卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒 隔离防止交叉感染，同时积极治疗原发病以预隔离防止交叉感染，同时积极治疗原发病以预 防卒中相关性肺炎的发生；防卒中相关性肺炎的发生； 4 4急性卒中患者应该进行吞咽功能的早期评估、急性卒中患者应该进行吞咽功能的早期评估、 筛查和康复；筛查和康复；x x线检查是确定喂养管位置的金标线检查是确定喂养管位置的金标 准，对于昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱消失准，对于昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱消失 的患者进行的患者进行X X线检杳可以避免喂养管错位；存检杳可以避免喂养管错位；存在 误吸风险的卒中患者最好采用幽门后置管的方误吸风险的卒中患者最好采用幽门后置管的方 式进行喂养；如果没有禁忌证，卒中患者进行式进行喂养；如果没有禁忌证，卒中患者进行 肠内营养时床头至少抬高肠内营养时床头至少抬高3030度；定期监测胃内度；定期监测胃内 容物残留量是常用的防止误吸的方法；容物残留量是常用的防止误吸的方法； 5 5卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可 选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道 净化治疗。