人工全膝关节置换术后多种模式联合镇痛对早期术后功能的康复影响.doc

人工全膝关节置换术后多种模式联合镇痛对早期术后功能的康复影响摘要：目的：探讨人工全膝关节置换术后多种 模式联合镇痛对早期术后功能的康复影响方法：选 取2012年11月-2014年11月于我院行人工全膝关节 置换术的患者78例，治疗组采用多种模式联合镇痛, 对照组采用传统的PCIA镇痛方案比较两组患者术后 各时间段静息痛的疼痛评分、膝关节活动度及药物不 良反应，结果：治疗组和对照组患者术后72h内各时 间段疼痛评分、膝关节活动度及不良反应发生情况均 具有统计学差异（p关键词：人工全膝关节置换；多种模式联合镇痛； 功能康复随着人口老龄化，膝关节退行性病变严重影响了 老年人的生活质量人工全膝关节置换可明显改善膝 关节、矫正畸形、缩短住院时间，提高生活质量，是 治疗膝关节终末期病变最有效的方法但人工全膝关 节置换围手术期疼痛至今尚未解决，严重影响了患者 的康复因此，“无痛人工全膝关节置换术”显得尤为 重要，我院采用多种模式联合镇痛方法对人工全膝关 节置换术后患者进行治疗，取得了满意效果，现报道 如下1资料与方法1.1临床资料2012年11月-2014年11月于我院行人工全膝关 节置换术的患者78例，所有患者均采用椎管内麻醉， 麻醉方案标准化，术中采用骨水泥型固定平台全膝关 节人工假体，手术采用膝关节正中为切口，骸旁内侧 如路，所有患者均未行骸骨置换，而给予骨赘修整， 骸骨去神经化。

患者年龄51-68岁，平均年龄57岁， 男47例，女31例将78例患者随机分为治疗组和对 照组，每组39例，两组患者一般资料无统计学差异， 具有可比性纳入标准：诊断为骨关节炎，初次行单 侧全膝关节置换术排除标准：严重高血压、心律失 常、腰椎疾病、长期服用镇痛药物史、神经肌肉传导 阻滞的患者1.2观测指标和检测方法1.2.1疼痛评分分别于术前、术毕lh内、术后6、12、24、48、 72h、14d9个时间点，采用视觉模拟评分法(VAS) 进行疼痛评估1.2.2关节活动度评分对患者术前、术后24、48、72h膝关节活动度(ROM) 进行评估1.3治疗方法1.3.1镇痛方法本研究所采用的鸡尾酒配方为利多卡因0.2g+?? 哌卡因75mg+吗啡5mg+美洛昔康15mg,加入40ml 生理盐水治疗组：39例患者从术前3d开始口服塞 来昔布，每天400mg；手术当天在椎管内麻醉下行单 侧全膝关节置换术，切皮前沿切口周缘皮下注射鸡尾 酒20ml,缝合前切口在关节囊、韧带、肌腱止点几皮 下注射鸡尾酒40ml；采用大小适中的干毛巾包裹10% 盐水冰袋置于膝关节前、内、外侧，并用绷带加压， 松紧度以患者自觉有压力，但无明显不适，不影响患 者静脉回流为宜，术后24h开始给予塞来昔布OOmg 口服，持续至置换术后第五天，必要时给予杜冷丁 50mg肌注。

冷敷期间密切监测患者膝关节周围皮肤温 度，仔细观察患者肢体感觉和末梢血液循环情况，及 时听取患者主诉，当患者肢体出现肿胀加剧、刺痛或 皮肤，并调节弹力绷带的松紧度对照组：39例患者, 术中予以生理盐水40ml,术后予以PCIA治疗，必要 时给予杜冷丁 50mg肌注1.3.2术后处理术后两组均行常规脱水、抗凝治疗鼓励患者早 期行主动直腿抬高和屈膝活动，术后第一天行CMP机 膝关功能锻炼，视患者疼痛忍受程度，逐渐增加屈曲 数度1.4统计分析采用SPSS 18.0软件系统对两组计量和计数变量 分别采用t检验和卡方检验，p0.05),具有可比性； 治疗组与对照组患者术后6h、12h> 24h> 48h及72h 的VAS评分差异具有统计学意义(P0.05)表1两组各时间点疼痛评分比较2.2治疗组和对照组关节活动度治疗组与对照组患者术前膝关节活动度无统计学 差异(P0.05),见表2表2两组患者膝关节活动度比较2.3治疗组合对照组术后不良反应治疗组术后24h内3例患者出现头晕、恶心、呕 吐、嗜睡等不良反应，对照组24h内9例出现上述不 良反应；治疗组24h后无患者出现不良反应，对照组 24h后仍有5例患者出现头晕、恶心、呕吐、尿潴留、 皮肤瘙痒等不良反应。

3讨论随着关节软骨的退变，关节间隙变窄，68%的老年人会出现关节畸形,人工全膝关节置术是最终治疗方案［1-2］o然而，术后疼痛给患者带来了巨大的痛苦, 严重影响了患者的术后康复训练和手术效果因此, 无痛人工全膝关节置换显得尤为重要目前研究认为, 手术疼痛分为两个阶段，第一个阶段为手术创伤导致 疼痛，第二个阶段为炎症因子释放导致疼痛，两者一 方面降低痛阈，引发外周神经过敏，一方面使脊髓神 经元兴奋性升高而导致中枢过敏，进而使术后疼痛扩 散［3］目前推荐的围手术期镇痛包括⑷：（1）超前镇 痛:实质是提高痛阈，防止外周及中枢敏感化的发生包括手术组织创伤引起的周围神经过敏及术后刀口疼 痛及炎性反应的第二个阶段；（2）术中镇痛：切皮前级切口闭合前局部神经阻滞；（3）术后镇痛：局部阻 滞及镇痛药物联合应用o最佳镇痛方案为术前、术中、 术后联合，以减少疼痛超敏反应，避免单一药物疗效不足及副反应的发生 联合镇痛的方案中采用 炎症反应、降低外周及中枢神经敏感性的作用非雷 体抗炎药可分为非选择性或选择性环氧化酶-2抑制剂非缶体抗炎药可抑制前列腺素合成酶，从而起到抑制!1!1非选择性药物可同时抑制环氧合酶-1和环氧化酶-2。

环氧合酶-1能够维持内环境稳定，调节胃肠道血流、调节胃酸分泌，非选择性非笛体抗炎药可同时抑制环 氧合酶-1与环氧合酶-2,容易引发胃溃疡及出血性疾 病而环氧合酶-2是导致疼痛的主要因素，因此选择 性环氧合酶-2抑制剂优于非选择性药物本研究选择 塞来昔布，主要考虑其为选择性环氧合酶-2抑制剂， 具有胃肠道反应小的优点沈彬课题组研究显示围手 术期使用非陪体抗炎药塞来昔布具有超前镇痛作用， 较单纯置换后使用可明显减轻早期疼痛，减少止痛药 用量，加快关节功能康复［5］本研究中的鸡尾酒配方为利多卡因+罗哌卡因+吗啡+美洛昔康的组合吗啡作用于外周阿片受体，通过 抑制疼痛感觉传输至中枢神经系统起到镇痛作用罗 哌卡因与利多卡因分别为长效和短效局麻药，其中罗 帕卡因可收缩血管、减少血浆吸收，从而延长麻醉药 的效能且局部应用非笛体抗炎药能够降低外周致敏 性，并通过抑制花生四烯酸途径产生的炎症介质，抑 制损伤相关的感受器关节置换后伤口周围应用冰袋 冷敷可缓解疼痛，且这种方式很少或根本没有不良反 应陈松［6］认为人工全膝关节置换后膝周持续10%盐 水冰袋冷敷，有助于减少置换后麻醉镇痛剂消耗量， 减轻置换后早期疼痛，且可以有效减少隐性出血量， 可促进膝关节功能恢复，且没有明显的不良反应。

本研究结果显示，多种模式联合镇痛优于传统的PCIA镇痛方案，人工全膝关节置换术后治疗组患者疼痛程度与对照组相比较明显减轻，早期关节康复训练 配合良好，且不良反应发生率较低综上，人工全膝 关节置换术后采用多模式镇痛可以减轻早期肢体疼痛, 提高关节活动度参考文献：⑴李雪峰，宋雄英，刘春阳，等.老年膝关节原发 性骨关节炎发病率与体重指数的相关性研究[J].中国 当代医药,2011, 18 (18)： 209-210[2] Van Manen MD, Nace J, Mont MA.Management of primary knee osteoarthritis and indications for total knee arthroplasty for general practitioners[J] J Am Osteopath Assoc, 2012, 112 (11)： 709-715[3] 王健，张洋，李郅涵，肖军，赵亮，朱志刚, 陈国奋，史占军.全膝关节置换术中不同局部浸润阻 滞方式的疗效对比[J].实用医学杂志，2014, 08： 1264-1266[4] 孙扬，杨明敏，李亦梅.人工全膝关节置换围 术期镇痛方法：多模式方案及最佳疼痛管理[J].中国 组织工程研究,2014, 44： 7188-7193[5] 沈彬，唐新，杨静，等.围手术期口服塞来昔布 对全膝关节置换术后疼痛和功能康复的近期影响和安 全性观察[J].中华外科杂志，2009, 47 (2)： 116-119[6] 陈松，符培亮，吴海山，等.全膝关节置换术后 膝周持续冰袋加压冷敷的镇痛效果分析[J].中华关节 外科杂志，2014, 8 (2)： 30-34。