内科学（第七版）呼吸系统疾病第六章 慢性支气管炎.docx

内科学（第七版）呼吸系统疾病第六章 慢性支气管炎 ; 第六章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病第一节慢性支气管炎慢性支气管炎(chronic bronchitis)是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症临床上以咳嗽、咳痰为主要病症，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上排除具有咳嗽、咳痰、喘息病症的其他疾病(如肺结核、肺尘埃从容症、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患)病因与发病机制】本病的病因尚不完全分明，可能是多种因素长期相互作用的结果 1．有害气体和有害颗粒 如香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体(二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等)这些理化因素可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬能力降低，导致气道净化功能下降同时刺激黏膜下感受器，使副交感神经功能亢进，使支气管平滑肌收缩，腺体分泌亢进，杯状细胞增生，黏液分泌增加，气道阻力增加香烟烟雾还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗胰蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，引发肺气肿的形成2．感染因素 病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生开展的重要原因之一病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。

细菌感染常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉茸和葡萄球菌等这些感染因素同样造成气管、支气管黏膜的损伤和慢性炎症3．其他因素 免疫、年龄和气候等因素均与慢性支气管炎有关寒冷空气可以刺激腺体增加黏液分泌，纤毛运动减弱，黏膜血管收缩，部分血循环障碍，有利于继发感染老年人肾上腺皮质功能减退，细胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，从而容易造成呼吸道的反复感染病理】支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失黏膜和黏膜下充血水肿，杯状细胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液潴留浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生病情继续开展，炎症由支气管壁向其周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩，黏膜下和支气管周围纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步开展成阻塞性肺疾病临床表现】(一)病症迟缓起病，病程长，反复急性发作而病情加重主要病症为咳嗽、咳痰，或伴有喘息急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等病症忽然加重急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原体可以是病毒、细菌、支原体和衣原体等1．咳嗽 一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰2．咳痰 一般为白色黏液和浆液泡沫性，偶可带血。

清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰3．喘息或气急 喘息明显者常称为喘息性支气管炎，局部可能合伴支气管哮喘假设伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急二)体征早期多无异常体征急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长三)实验室检查1．X线检查早期可无异常反复发作引起支气管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化，表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显2．呼吸功能检查早期无异常如有小气道阻塞时，最大呼气流速一容量曲线在75％和50％肺容量时，流量明显降低3．血液检查细菌感染时偶可出现白细胞总数和／或中性粒细胞增高 4．痰液检查可培养出致病菌涂片可发现革兰阳性菌或革兰阴性菌，或大量破坏的白细胞和已破坏的杯状细胞诊断】依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病鉴别诊断】1．咳嗽变异型哮喘 以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史反抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别2．嗜酸细胞性支气管炎 临床病症类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上容易误诊。

诱导痰检查嗜酸细胞比例增加(≥3％)可以诊断3．肺结核 常有发热、乏力、盗汗及消瘦等病症痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别4．支气管肺癌 多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，：经抗菌药物治疗未能完全消退痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断5．肺间质纤维化 临床经过迟缓，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音(Velcro啰音)血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高6．支气管扩张 典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状高分辨螺旋CT检查有助诊断治疗】1．急性加重期的治疗(1)控制感染：抗菌药物治疗可选用喹诺酮类、大环类酯类、β内酰胺类或磺胺类口服，瘸隋严重时静脉给药如左氧氟沙星0．4g，每日 l次；罗红霉素0．3g,每日2次；阿莫西林(amoxicillin)2～4g／d，分2～4次口服；头孢呋辛l．Og／d，分2次口服；复方磺胺甲基异嗯唑(SMZ-co)，每次2片，每日2次如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗菌药。

2)镇咳祛痰：可试用复方甘草合剂lOml，每日3次；或复方氯化铵合剂lOml，每日3次；也可加用祛痰药溴己新8～1 6mg，每日3次；盐酸氨溴索30mg，每日3次；桃金娘油0．39，每天3次干咳为主者可用镇咳药物，如右美沙芬、那可丁或其合剂等3)平喘：有气喘者可加用解痉平喘药，如氨茶碱(aminophyllin)0．1 9，每日3次，或用茶碱控释剂，或长效l32冲动剂加糖皮质激素吸入2．缓解期治疗(1)戒烟，防止有害气体和其他有害颗粒的吸入2)增强体质，预防感冒，也是防治慢性支气管炎的主要内容之一 (3)反复呼吸道感染者，可试用免疫调节剂或中医中药，如细菌溶解产物、卡介茵多糖核酸、胸腺肽等，局部患者可见效预后】局部患者可控制，不影响工作、学习；局部患者可开展成阻塞性肺疾病'甚至肺心病，预后不良应监测慢性支气管炎的肺功能变化，以便及时选择有效的治疗计划,控制病情的开展第二节慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructire pulmonarY discase,COPD)是一组气流受限’为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性开展，但是可以预防和治疗的疾病COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。

COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下l992年在我国北部和中部地区，对1 02230名农村成人进行了调查，COPD的患病率为3%近年来对我国7个地区20245名成年人进行调查，COPD的患病率占40岁以上人群的8.2％因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量COPD造成巨大的社会和经济负担，根据世界银行／世界卫生组织发表的研究，至2023年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位病因与发病机制】确切的病因不分明但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反馈有关这些反馈存在个体易感因素和环境因素的互相作用一)吸烟为重要的发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2～8倍,烟龄鼍篓：吸烟量越大，COPD患病率越高烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质'如本警一节所述香烟可损伤气道上皮细胞和纤毛运动，促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大,黏液分泌增多，使气道净化能力下降还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成 (二)职业粉尘和化学物质 接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等'浓度过高或时间过长时，均可能产生与吸烟类似的COPD。