神经干(丛)阻滞麻醉 PP课件.ppt

神经干（丛）神经干（丛）阻滞麻醉阻滞麻醉局局麻麻：：用用局局部部麻麻醉醉药药暂暂时时阻阻断断某某些些周周围围神神经经的的冲冲动动传传导导，，使使受受这这些些神神经经支支配配的的相相应应区区域域产产生生麻麻醉醉作作用用这种阻滞应完完全全可可逆逆，不产生组织损害特点：特点：l适用于表浅，局限的小手术适用于表浅，局限的小手术l费用低廉，操作简单费用低廉，操作简单l病人清醒，生理扰乱小病人清醒，生理扰乱小l并发症少并发症少                                                 表面麻醉表面麻醉表面麻醉表面麻醉                                                局部浸润麻醉局部浸润麻醉局部浸润麻醉局部浸润麻醉                                                区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉                                                神经传导阻滞神经传导阻滞神经传导阻滞神经传导阻滞                                                局部静脉麻醉局部静脉麻醉局部静脉麻醉局部静脉麻醉            习习习习惯惯惯惯上上上上所所所所称称称称的的的的局局局局部部部部麻麻麻麻醉醉醉醉不不不不包包包包括括括括椎椎椎椎管管管管内内内内麻麻麻麻醉醉醉醉( (硬硬硬硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞) )。

•局部麻醉局部麻醉神神神神经经经经干干干干阻阻阻阻滞滞滞滞                                                                                          硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外阻阻阻阻滞滞滞滞                                                                                          蛛蛛蛛蛛网网网网膜膜膜膜下下下下隙隙隙隙阻阻阻阻滞滞滞滞( (也也也也称称称称脊脊脊脊麻麻麻麻) )一一. . 局麻药的药理化构与分类化构与分类 l酯链（酯类）：酯链（酯类）： 普鲁卡因普鲁卡因 氯普鲁卡因氯普鲁卡因 丁卡因丁卡因l酰胺链（酰胺类）：酰胺链（酰胺类）： 利多卡因利多卡因 布比卡因布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 根据局麻药的麻醉效能，分为三类：根据局麻药的麻醉效能，分为三类：l麻醉作用弱，作用时间短：普鲁卡因麻醉作用弱，作用时间短：普鲁卡因l麻醉作用和作用时间均为中等：利多卡因麻醉作用和作用时间均为中等：利多卡因l麻醉作用强和作用时间长：布比卡因麻醉作用强和作用时间长：布比卡因, , 罗哌罗哌卡因和丁卡因。

卡因和丁卡因表表表表1 1．．．．常用局麻药比较常用局麻药比较常用局麻药比较常用局麻药比较 麻醉性能麻醉性能 普鲁卡因普鲁卡因      丁卡因丁卡因       利多卡因利多卡因       布比卡因布比卡因       罗哌卡因罗哌卡因效能效能                  弱弱                强强                 中等中等              强强                   强强起效时间起效时间           表面麻醉表面麻醉          －－                慢慢                 中等中等               －－                  －－局部浸润局部浸润          快快                －－                   快快                 －－                  －－  神经阻滞神经阻滞          慢慢                慢慢                   快快               中等中等              中等中等作用时间作用时间  （小时）（小时）      0.75 ~1            2~3               1~2                4~5               5~6  一次限量一次限量  （（mg)             1000               75                 400                 150              200                （局部浸润）（局部浸润）  (神经阻滞，不包括蛛网膜下隙阻滞）神经阻滞，不包括蛛网膜下隙阻滞）                     2 局部麻醉适应证和禁忌症l l各种小型手术各种小型手术l l全全身身情情况况差差或或伴伴有有其其他他严严重重病病变变而而不不宜宜采采用用其其他麻醉方法的病例他麻醉方法的病例l l作为其他麻醉方法的辅助手段作为其他麻醉方法的辅助手段l l对对于于小小儿儿、、精精神神病病或或神神志志不不清清病病人人，，不不宜宜单单独独使使用用局局部部麻麻醉醉完完成成手手术术，，必必须须辅辅助助基基础础麻麻醉醉或或浅全身麻醉浅全身麻醉l l对局麻药过敏病人，局部麻醉应为禁忌证对局麻药过敏病人，局部麻醉应为禁忌证3·注意事项 (1)要求病人清醒合作（2)必须熟悉定位的标志。

(3)一般宜采用简便、安全和易于成功的方法 (4)误伤体腔(如胸膜腔等)或脏器后可引起严重并发症或后遗症l4   局麻药的不良反应局麻药的不良反应 l毒性反应毒性反应: :血液中局麻药的浓度超过机体的血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状统出现各种兴奋或抑制的临床症状l过敏反应过敏反应l局部神经毒性反应局部神经毒性反应毒性反应毒性反应常见原因：常见原因：• 一次用量超过限量一次用量超过限量• 误注入血管误注入血管• 作用部位血管丰富，未酌情减量，或未作用部位血管丰富，未酌情减量，或未 加用肾上腺素加用肾上腺素• 病人因为体质衰弱等原因使耐受力降低病人因为体质衰弱等原因使耐受力降低临床表现临床表现神经系统：神经系统：• 轻度中毒：嗜睡、眩晕、多语、寒战、轻度中毒：嗜睡、眩晕、多语、寒战、 惊恐不安及定向力障碍。

惊恐不安及定向力障碍• 重度中毒：神智消失、面部、四肢肌肉重度中毒：神智消失、面部、四肢肌肉 震颤、抽搐或惊厥震颤、抽搐或惊厥循环系统循环系统• 早期由于早期由于CNSCNS兴奋，表现为血压上升，心兴奋，表现为血压上升，心 率加快• 随着血药浓度的上升，局麻药可以对心肌、心传导系随着血药浓度的上升，局麻药可以对心肌、心传导系统、周围血管平滑肌产生直接抑制，引起血管扩统、周围血管平滑肌产生直接抑制，引起血管扩张，回心血量减少心肌收缩力减弱，心输出量下张，回心血量减少心肌收缩力减弱，心输出量下降，血压降低降，血压降低• 当血药浓度极高时，周围血管广泛扩当血药浓度极高时，周围血管广泛扩 张，房张，房 室传导阻室传导阻滞，心动过缓，最后心跳骤停滞，心动过缓，最后心跳骤停呼吸系统呼吸系统 呼吸急促，困难或呼吸抑制呼吸急促，困难或呼吸抑制处理：处理： 重在预防重在预防•　　一次用量不超量　　一次用量不超量 • 注药前回抽，防止血管内注射注药前回抽，防止血管内注射 • 根据病人的身体酌情减量根据病人的身体酌情减量 • 添加肾上腺素添加肾上腺素 • 强调术前用药强调术前用药 发生毒性反应后：发生毒性反应后：•停药，地西泮停药，地西泮0.050.05～～0.1mg/kg0.1mg/kg，，静脉注射；咪达唑伦静脉注射；咪达唑伦0.020.02～～0.08 mg/kg0.08 mg/kg，，静脉注射；静脉注射；•呼吸支持：面罩吸氧、严重者行气管插管，机械通气。

呼吸支持：面罩吸氧、严重者行气管插管，机械通气•循环支持：输液、升压药维持血压、阿托品治疗心动过循环支持：输液、升压药维持血压、阿托品治疗心动过缓•抽搐或惊厥：咪达唑伦抽搐或惊厥：咪达唑伦0.050.05～～0.1 mg/kg0.1 mg/kg静脉注射；静脉注射；2%2%硫喷妥钠硫喷妥钠3 3～～8ml, 8ml, 静脉注射静脉注射•心跳骤停：立即行心肺脑复苏心跳骤停：立即行心肺脑复苏过敏反应：过敏反应： 罕见，酯类发生较多一些，酰胺类发生极其罕见，酯类发生较多一些，酰胺类发生极其罕见 临床表现：临床表现： 荨麻疹、咽喉水肿，支气管痉挛荨麻疹、咽喉水肿，支气管痉挛 低血压、血管神经性水肿低血压、血管神经性水肿处理：处理： •肾上腺素肾上腺素0.20.2～～0.5mg.iv0.5mg.iv•皮质激素皮质激素•抗组织胺药物抗组织胺药物预防：预防：•皮内敏感实验皮内敏感实验 局麻药中加用肾上腺素的作用l能使局部血管收缩，延缓局麻药吸收，起效时间增快，阻滞效能加强，作用时间延长l减轻局麻药的毒性反应l消除局麻药引起的血管扩张作用，减少创面渗血l除罗派卡因本身具有缩血管作用，不加用肾上腺素外，其他局麻药在无禁忌证的情况下都应加用肾上腺素，配成1/200000 ~ 1/400000的浓度l肾上腺素一次用量最好不超过0.20~0.25mg。

l应注注意意在末梢动脉部位，如手指、足趾、阴茎等处，局麻药中不加肾上腺素，以防引起组织坏死l气管内表面麻醉的局麻药液中不加肾上腺素，因为肾上腺素可引起气管平滑肌扩张，加速局麻药的吸收 局麻药中不加或少加肾上腺素l对老年病人l甲状腺功能亢进l糖尿病l周围血管痉挛性疾病病人l采用氟烷全麻的病人三．三．    常用局麻方法常用局麻方法1. 1. 表面麻醉：将穿透力强的局麻药应用于粘膜表面，使表面麻醉：将穿透力强的局麻药应用于粘膜表面，使其透过粘膜表面，阻滞粘膜下的神经末梢，使粘膜其透过粘膜表面，阻滞粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉作用产生麻醉作用 常用于眼、鼻、咽喉、常用于眼、鼻、咽喉、 气气 管、尿道等管、尿道等 处的浅表手术处的浅表手术或内镜检查或内镜检查 常用药物：常用药物：l1%1%～～2%2%丁卡因丁卡因 ＜＜40 mg40 mg滴眼用0.5%0.5%～～1%1%丁卡因鼻腔粘膜和气管表面麻醉用鼻腔粘膜和气管表面麻醉用2 2％l2%2%～～4%4%利多卡因＜利多卡因＜100100气管，会咽表面麻醉气管，会咽表面麻醉2．．  局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区域的组织内，阻局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区域的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。

滞神经末梢而达到麻醉作用 常用药物：常用药物：0.5%0.5%普鲁卡普鲁卡 因因 ＜＜ 1000mg 1000mg 、、或或0.25%0.25%～～0.5%0.5%利多卡因＜利多卡因＜400mg400mg，，加上加上 1 1：：4040万肾上腺素万肾上腺素. .l3 3．． 区域阻滞：包围手术区，在其四周和底部注射区域阻滞：包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞手术区域的神经末梢局麻药，阻滞手术区域的神经末梢其主要优点在其主要优点在于于避免穿刺病理组织避免穿刺病理组织4. 4. 神经神经干干( (丛）丛）阻滞阻滞将局麻药注射到神经干将局麻药注射到神经干( (丛丛) )旁，暂时阻断神经传导功能，旁，暂时阻断神经传导功能，使其支配的区域产生麻醉作用，称为使其支配的区域产生麻醉作用，称为NB (nerve block)NB (nerve block)其特点是只注射一处即可获得较大的麻醉区域其特点是只注射一处即可获得较大的麻醉区域操作原则：操作原则：l操作者必须熟悉局部解剖操作者必须熟悉局部解剖l定位要准确定位要准确l充分的麻醉前访视、取得病人合作充分的麻醉前访视、取得病人合作l控制局麻药的剂量，避免发生毒性反应控制局麻药的剂量，避免发生毒性反应颈丛神经阻滞颈丛神经阻滞解剖解剖 颈丛由颈丛由C1C1～～4 4脊脊N N组成，组成， 分为颈浅丛和颈深分为颈浅丛和颈深丛，分别支配颈部相应的皮肤和肌肉组织。

丛，分别支配颈部相应的皮肤和肌肉组织 阻滞方法阻滞方法l 颈浅丛神经位于胸锁乳突肌后缘中点，从这点呈颈浅丛神经位于胸锁乳突肌后缘中点，从这点呈放射状分布，这是颈浅丛阻滞的解剖标志放射状分布，这是颈浅丛阻滞的解剖标志l颈深丛阻滞颈深丛阻滞 采用肌间沟阻滞法，局麻药沿斜角采用肌间沟阻滞法，局麻药沿斜角肌间隙肌间隙( (臂丛颈丛鞘臂丛颈丛鞘) )注入注入 适应证适应证l颈部手术颈部手术浅颈神经丛在头颈部的分布枕小神经枕小神经耳大神经耳大神经膈神经膈神经锁骨上神经锁骨上神经2·颈丛阻滞适应证与禁忌症l适用于颈部浅表和较深部位手术，如甲状腺大部分切除术及颈部大块组织清除手术l对于难以保持上呼吸道通畅者应禁用颈神经丛阻滞麻醉l慎用或禁用双侧颈深丛阻滞3·颈浅丛神经阻滞方法l l病人取去枕仰卧位，头偏向对侧病人取去枕仰卧位，头偏向对侧l l在在胸锁乳头肌后缘中点胸锁乳头肌后缘中点作标记，即为穿刺点作标记，即为穿刺点l l常规消毒皮肤常规消毒皮肤l l用用长长5 5~6cm22G6cm22G针针由由标标记记点点垂垂直直刺刺人人皮皮肤肤，，缓缓慢慢进进针针，，遇遇一一刺刺破破纸纸张张样样的的落落空空感感后后表表示示针针尖尖已已穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下。

穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下l l也也可可以以在在颈颈阔阔肌肌的的表表面面( (胸胸锁锁乳乳突突肌肌浅浅表表) )再再向向乳乳突突、、锁锁骨骨和和颈颈前前方方向向作作浸浸润润注注射射，，以以分分别别阻阻滞枕小、耳大、肌皮和锁骨上神经，滞枕小、耳大、肌皮和锁骨上神经，l l一一般般用用1%1%利利多多卡卡因因5ml5ml加加0.25%0.25%布布比比卡卡因因5ml5ml及及1:10001:1000的肾上腺素的肾上腺素0.1ml0.1ml，，于两侧各注于两侧各注5m15m1即可即可4·颈深丛神经阻滞方法l l病人仰卧，头偏向对侧，双上肢紧贴身体两侧病人仰卧，头偏向对侧，双上肢紧贴身体两侧l l第第4 4颈椎横突位置颈椎横突位置自乳突尖至锁骨中点作一连线，此线中点自乳突尖至锁骨中点作一连线，此线中点l l该点一般在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点附近该点一般在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点附近l l第第2 2颈椎横突颈椎横突: :乳突尖下方乳突尖下方1 1~1 1· ·5cm5cm处处l l第第3 3颈椎横突颈椎横突:2:2、、4 4横突之间横突之间l l按常规消毒皮肤按常规消毒皮肤l l在在2 2、、3 3、、4 4颈椎横突标记点作皮丘颈椎横突标记点作皮丘l l用用22G22G穿穿刺刺针针先先行行C4C4神神经经阻阻滞滞，，与与颈颈侧侧皮皮肤肤垂垂直直迸迸针针，，寻寻找找颈颈椎横突，椎横突，进针进针深度达深度达2 2~3cm3cm，常有酸胀感，常有酸胀感l l回回抽抽无无血血及及脑脑脊脊液液，，注注射射局局麻麻药药3 3~4ml(1%4ml(1%利利多多卡卡因因5ml5ml加加O.25%O.25%布布比比卡卡因因5ml)5ml)。

然然后后以以同同样样的的方方法法在在第第2 2和和第第3 3颈颈椎椎横横突突面上各注射局麻药面上各注射局麻药3 3~4ml4mll l若手术范围在颈中下部，若手术范围在颈中下部，2 2横突处可不注射横突处可不注射改良颈丛阻滞技术:l l即以第4颈椎横突作穿刺点，当穿刺针抵达第4颈椎横突后，一次性注人局麻药10~l5m1，可阻滞整个颈丛，满足颈部手术需要并发症并发症l 局麻药误入蛛网膜下腔或硬膜外腔引局麻药误入蛛网膜下腔或硬膜外腔引 起全脊椎麻醉起全脊椎麻醉l 局麻药毒性反应局麻药毒性反应l 膈神经阻滞，避免两侧同时行颈深丛阻滞膈神经阻滞，避免两侧同时行颈深丛阻滞l 喉返神经阻滞喉返神经阻滞l HornerHorner综合征综合征系颈交感神经被阻滞所致，表现为患侧眼裂缩小、系颈交感神经被阻滞所致，表现为患侧眼裂缩小、瞳孔缩小、眼结膜充血、鼻塞、面微红及无汗瞳孔缩小、眼结膜充血、鼻塞、面微红及无汗l椎动脉刺伤引起出血椎动脉刺伤引起出血臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞解剖解剖l臂丛神经由臂丛神经由C5C5～～8 8和和T1T1脊神经的前支组成脊神经的前支组成适应证适应证l上肢及肩关节手术或上肢关节复位术。

上肢及肩关节手术或上肢关节复位术阻滞方法阻滞方法l肌间沟阻滞法肌间沟阻滞法l锁骨上阻滞法锁骨上阻滞法 l腋路阻滞法腋路阻滞法 ，， 肌间沟阻滞法肌间沟阻滞法 （（3)3)优点: :l l易于掌握易于掌握，对肥胖或不易合作的小儿较为适用，对肥胖或不易合作的小儿较为适用l l小容量小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部局麻药即可阻滞上臂及肩部l l不易引起气胸不易引起气胸 （（4)4)缺点: :l l尺神经阻滞起效迟，有时需增加药液容量才被阻滞尺神经阻滞起效迟，有时需增加药液容量才被阻滞l l有损伤椎动脉的可能有损伤椎动脉的可能l l有误人蛛网膜下隙或硬膜外间隙的危险有误人蛛网膜下隙或硬膜外间隙的危险l l不宜同时进行两侧阻滞不宜同时进行两侧阻滞l l低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸锁骨上阻滞法锁骨上阻滞法 （（3)3)优点: :l l易于掌握易于掌握，对肥胖或不易合作的小儿较为适用，对肥胖或不易合作的小儿较为适用l l小容量小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部局麻药即可阻滞上臂及肩部l l不易引起气胸不易引起气胸。

（（4)4)缺点: :l l尺神经阻滞起效迟，有时需增加药液容量才被阻滞尺神经阻滞起效迟，有时需增加药液容量才被阻滞l l有损伤椎动脉的可能有损伤椎动脉的可能l l有误人蛛网膜下隙或硬膜外间隙的危险有误人蛛网膜下隙或硬膜外间隙的危险l l不宜同时进行两侧阻滞不宜同时进行两侧阻滞l l低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸腋路阻滞法腋路阻滞法腋路臂丛阻滞成功的标志为l l 针随腋动脉搏动而摆动l l 回抽无血l l 注药后呈梭形扩散l l 同时病人可诉上肢发麻l l 上肢尤其前臂不能抬起l l 皮肤表面血管扩张3)3)优点优点: :l l 其位置表浅，动脉搏动明显，易于阻滞l l 不会引起气胸l l 不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经l l 无误人硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险4)4)缺点缺点: :l l 肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无 法移位病人不能应用此法l l 局麻药毒性反应发生率较高l l 上臂阻滞效果较差并发症并发症l毒性反应毒性反应l气气 胸，血胸胸，血胸l蛛网膜下腔注射蛛网膜下腔注射l喉返神经与膈神经麻痹喉返神经与膈神经麻痹lHorner Horner 综合征综合征指（趾）神经阻滞指（趾）神经阻滞解剖解剖• 每指有每指有4 4根指神经，根指神经，左右两根掌侧指神经左右两根掌侧指神经和两根背侧指神经。

和两根背侧指神经适应证适应证l用于手指手术用于手指手术并发症并发症l误加入肾上腺素致血管收缩，手指远端缺血，误加入肾上腺素致血管收缩，手指远端缺血，坏死l注入局麻药量过大，压迫血管，引起手指缺血注入局麻药量过大，压迫血管，引起手指缺血坏死l局麻药量每指不大于局麻药量每指不大于2-3ml.2-3ml.思考题l什么是表面麻醉？表面麻醉用于那些部位？什么是表面麻醉？表面麻醉用于那些部位？l什么是局部麻醉药毒性反应？其预防要点？什么是局部麻醉药毒性反应？其预防要点？l局麻药如何分类？其各类代表药物是什么？局麻药如何分类？其各类代表药物是什么？。