推荐精选糖皮质激素在类风湿关节炎中的应用.ppt

糖皮质激素糖皮质激素在在类风湿关节炎类风湿关节炎中的应用中的应用•1• 主要内容主要内容什么是类风湿关节炎类风湿关节炎的治疗理念类风湿关节炎的治疗方法糖皮质激素的应用•2• 类风湿关节炎的实质定义：定义：是一种是一种以可动关节侵蚀性滑膜炎以可动关节侵蚀性滑膜炎为特征的系统性为特征的系统性自身免疫性疾病自身免疫性疾病.关节滑膜的慢性炎症，形成血管翳侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等最终导致关节畸形和功能丧失Modern Practical Medicine , March 2004 , Vol .16, No.3可能要发生侵蚀 已经发生侵蚀•3• 2010年ACR/EULAR诊断标准有助于早期RA诊断•目标人群：有下列表现的患者目标人群：有下列表现的患者a. 有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎(肿胀肿胀)b. 具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解释的具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解释的•RA分类标准分类标准(评分算法：评分算法：A-D的项目评分相加；患者如果按下列标准评分的项目评分相加；患者如果按下列标准评分≥6/10，明确诊断为类风湿关节炎，明确诊断为类风湿关节炎)Daniel Aletaha, et al. Arthritis & Rheumatism 2010; 62(9): 2569-2581RF：类风湿因子：类风湿因子 ACPA：抗瓜氨酸化蛋白抗体：抗瓜氨酸化蛋白抗体 CRP：：C反应蛋白反应蛋白 ESR：血沉：血沉•4• ACR/EULAR诊断标准是预测标准1个以上关节炎个以上关节炎否否非非RA是是能否用其他疾病解释能否用其他疾病解释?否否是是诊断为非诊断为非RA有无典型的影像学改变有无典型的影像学改变?否否是是应用分类标准应用分类标准诊断为诊断为RA•5• RA治疗的新理念治疗的新理念•达标治疗•早期干预•尽快缓解•高度个体化•6• 好的治疗方案的要素好的治疗方案的要素•有确切的目标￿症状控制，炎症稳定，结构稳定，功能改善，生活质量提高•目标能够被量化，方便比较•7• Smolen J F,et al.Ann Rheum Dis 2010;69:631-637活动期活动期RA根据疾病活动度调根据疾病活动度调整治疗方案整治疗方案主要目标主要目标持续缓解持续缓解缓解缓解如果治疗失败重新如果治疗失败重新调整治疗方案调整治疗方案低活动度低活动度持续持续低活动度低活动度根据疾病活动度调根据疾病活动度调整治疗方案整治疗方案如果治疗失败重新如果治疗失败重新调整治疗方案调整治疗方案替代目标替代目标使用综合方法每隔使用综合方法每隔1-3个月监测疾病活动度个月监测疾病活动度每隔每隔3-6个月监测疾病个月监测疾病活动度活动度需定期需定期监测疾病活动度监测疾病活动度指标评估是否达标指标评估是否达标缓解：活动期RA炎症性症状和体征消失RARA达标治疗的流程达标治疗的流程•8• DAS28临床缓解标准Based on VAS of 100mmPrevoo MLL et al. Arthritis Rheum 1995;38:44-8. van Gestel AM et al. J Rheumatol 1999;26:705-11.DAS28 Score5.13.22.6SevereModerateLowRemissionDisease ActivityDAS28 <2.6每每1-31-3个月调整药物个月调整药物 DAS28 DAS28   2.6: 2.6: 进行进行下一步治疗方案下一步治疗方案 DAS28 DAS28   2.6: 2.6: 继继续该治疗方案续该治疗方案 DAS28 DAS28   2.6 2.6 且维且维持至少持至少6 6个月个月: : 逐渐逐渐递减药物递减药物•9• 不同缓解标准对X-ray转归的预测各种临床缓解指标各种临床缓解指标达到临床缓解患者达到临床缓解患者伴有较好伴有较好X线转归的线转归的比例比例未达到临床缓解患未达到临床缓解患者有较好者有较好X线转归的线转归的比例比例DAS28 ≤ 2.660%59%DAS28 ≤ 2.070%59%SDAI ≤ 3.377%50%TJC28 SJC28 CRP PGA ≤ 166%17%CDAI ≤ 2.875%51%Felson et al, Arthritis Rheum 2011, 63:573-86; Ann Rheum Dis 2011, 70:404-13 •10• ACR2011ACR2011：治得越早效果越好：治得越早效果越好•半数以上在12周以内开始治疗的病人达到完全缓解• 12周以后开始治疗的患者只有约10%的病人达到完全缓解•治疗12周的反应可以预测52周的效果 Dr. Keystone•11• 早期治疗保证停药后维持缓解早期治疗保证停药后维持缓解（（p= 0.007））Saleem at al Eular 2009•12• 早期治疗RA疾病缓解率更高患者比例(%)VERA治疗治疗12个月后个月后VERA指病程小于指病程小于6个月个月骨侵蚀通过骨侵蚀通过Sharp和和/或或Larsen评分评估评分评估Silvia Bosello,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:1292–1295•13• 早期治疗RA可降低骨侵蚀发生率早期未进行治疗患者早期未进行治疗患者早期治疗患者早期治疗患者•与早期治疗相比，初次发现疾病但未进行治疗的患者与早期治疗相比，初次发现疾病但未进行治疗的患者1年后出现骨侵蚀年后出现骨侵蚀症状比例增加超过症状比例增加超过1倍以上倍以上(34% vs 73%)Irvine S,et al. Ann Rheum Dis. 1999(58)510-513骨侵蚀患者比例骨侵蚀患者比例(%)•14• 时间时间(年年)D. van der Heijde,et al. ARTHRITIS & RHEUMATISM 2007;56(12): 3928–3939MTX(n=210)依那西普依那西普(n=211)联合组联合组(n=217)影像学目标影像学目标—— 早期应用依那西普可阻止骨侵蚀早期应用依那西普可阻止骨侵蚀平均骨侵蚀评分变化平均骨侵蚀评分变化P≤0.05，，vs.MTX•15• RA病程的划分≤3＜6月6-24月＞24月相当于长期慢性病程相当于中期病程相当于疾病早期3-6非生物非生物DMARDs生物生物DMARDs6-24月＞24月Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research)Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 762–784•16• 严重程度严重程度Units0病程病程(年年)51015202530炎症功能受损结构破坏Graph: Adapted from Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.Photo: Copyright © American College of Rheumatology.在疾病的在疾病的前两年前两年，以，以炎症表现和功能受损炎症表现和功能受损为突出表现为突出表现RARA发病的头发病的头2 2年炎症进展最快，最关键年炎症进展最快，最关键•17• 达到缓解时间是持续缓解的唯一相关因素达到缓解时间是持续缓解的唯一相关因素单变量分析单变量分析基线期基线期DAS、、HAQ评分评分是持续缓解的相关因素，是持续缓解的相关因素，多变量分析示多变量分析示到达缓解时间是持续缓解的唯一相关因素。

到达缓解时间是持续缓解的唯一相关因素Arthritis Res Ther. 2010;12(3):R97. Epub 2010 May 20缓解每提早缓解每提早1 1个月，维持缓解增加个月，维持缓解增加1.11 1.11 提早提早3 3个月，个月， 维持缓解的维持缓解的 OR OR值是值是1.371.37提早提早1 1年，年， 维持缓解的维持缓解的 OR OR值是值是3.53.5•18• “It is not only the target you reach but the time it takes to reach that target,” stated Dr. Edward 2011 ACR•19• 遗传标志物遗传标志物lHLA-D4; HLA DRB-1l非非HLA标志物：标志物：2q34(TNP1), 2q35(K812, VILI, DES) PTPN22l 类风湿因子类风湿因子l 抗瓜氨酸或抗抗瓜氨酸或抗CCP抗体抗体l 其它其它l 急性期反应物急性期反应物 －－ESR －－CRP －－SAA（血清淀粉样蛋白）（血清淀粉样蛋白）l 细胞因子细胞因子/抑制剂抑制剂（如（如K-1, TNF-α, IL-6, IL-8））自身抗体自身抗体炎性标志物炎性标志物l 透明质酸透明质酸l 软骨寡聚基质蛋白软骨寡聚基质蛋白l 蛋白聚糖蛋白聚糖软骨标志物软骨标志物l 骨唾液酸蛋白骨唾液酸蛋白l 胶原吡啶交联肽胶原吡啶交联肽 骨标志物骨标志物大数据时代的精准治疗大数据时代的精准治疗•20• 临床证据临床证据亚临床证据亚临床证据发病年龄早发病年龄早X线片或线片或MRI上的侵蚀表现（上的侵蚀表现（vdH评分评分≥2.6））6个月内两次个月内两次DMARDs治疗无效治疗无效CRP水平升高（水平升高（≥0.6mg/dl））肿胀关节肿胀关节≥3个个ESR增快（增快（28mm/h））DAS28评分高（评分高（≥4.02））HAQ原始评分原始评分>4P. Emery, et al. Rheumatology 2008; 47(4):392-398.临床临床+ +炎症炎症+ +免疫免疫+ +核磁核磁/ /彩超等综合评价的方法彩超等综合评价的方法高度个体化的治疗方案高度个体化的治疗方案•21• EULAR2013年最新推荐静脉应用糖皮质激素可作为口服药物效果不静脉应用糖皮质激素可作为口服药物效果不佳的桥治疗佳的桥治疗关节腔注射后应休息关节腔注射后应休息2424小时小时尽量选择中效剂型尽量选择中效剂型尽量单次用药尽量单次用药晨僵明显的病人可睡前给药晨僵明显的病人可睡前给药注意撤药病人肾上腺皮质功能不全的问题注意撤药病人肾上腺皮质功能不全的问题•22• 甲氨蝶呤联合不同药物对关节侵蚀和功能的影响•23• 甲氨蝶呤联合不同药物对关节侵蚀和功能的影响•24• 糖皮质激素治疗RA的荟萃分析•25• 糖皮质激素治疗RA的荟萃分析•26• •27• •28• COBRA结果•29• •30• •31• 糖皮质激素治疗RA的副作用•32• •33• •34• •35• •36• 总总 结结类风湿关节炎早期强化治疗预后好尽快达标的措施都是好措施糖皮质激素是诱导阶段重要的选择•37• •38• 。