云南省公路建设工程安全生产管理标准化用表指南修改.docx

云南省公路建设工程安全生产管理标准化用表指南云南省交通运输厅工程质量监督局云 南 省 交 通 科 学 研 究 院二 0 一三年十二月10第二章标准用表内容及填写要求第二章 标准用表内容及填写要求目录2 标准用表内容及填写要求 ........................................... 13 2.1 安全管理用表通用表 ........................................................................................13 2.2 施工单位安全管理专用表 ................................................................................17 2.3 监理单位安全监管专用表 ................................................................................21 2.4 建设单位和监督机构安全监管专用表 ............................................................22 2.5 其他表格 ............................................................................................................23 通用表（A 表）第三章标准用表表样25通用表（A 表）3 标准用表3.1 通用表（A表）A1 收文登记表................................................... 28A2 发文登记表................................................... 29A3 行业适用法律法规、标准规范一览表 ............................. 30A4 安全生产责任制汇总表......................................... 31A5 安全生产责任书汇总表......................................... 32A6-1 安全（A6-2 安全（）会议记录表.................................... 33）会议签到表.................................... 34A7 施工单位安全生产费用审批汇总表 ............................... 35A8 安全教育培训汇总表........................................... 36A9 安全教育培训计划表........................................... 37A10-1 安全教育培训记录表........................................ 38A10-2 安全教育培训签到表........................................ 39A11 交通运输行业建设工程生产安全事故快报表 ...................... 40A12-1 交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表 ................ 41A12-2 交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表 ................ 42A13 安全技术交底情况汇总表...................................... 43A14-1 安全技术交底记录表........................................ 44A14-2 安全技术交底签到表........................................ 45A15 （）安全检查记录表....................................... 46A16-1 安全隐患整改通知单........................................ 47A16-2 安全隐患整改回复单........................................ 48A17 安全隐患登记表.............................................. 49A18 安全生产奖惩记录汇总表...................................... 50A19 安全生产奖励通知单.......................................... 51A20 安全生产违约处理通知单...................................... 5226通用表（A 表）A21 消防设施设备使用登记表...................................... 53A22 消防设施设备及防火部位巡查记录表 ............................ 54A23 安全操作规程汇总表.......................................... 55A24 专项施工方案审查论证登记汇总表 .............................. 56A25 施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表 .................. 57A26 桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表 ........................ 58A27 劳动防护用品采购记录表...................................... 59A28 劳动防护用品发放记录表...................................... 60A29 应急救援预案汇总表.......................................... 61A30 应急行动记录表.............................................. 62A31 应急物资清单................................................ 63A32 安全管理人员履职能力考核表 .................................. 64A33 安全影像资料记录表.......................................... 6527通用表（A 表）_______________建设项目A1 收文登记表单位名称：序号日期文件名称来文单位文号/编号份数附件份数签收人备注A2 发文登记表单位名称：中铁六局有限公司昆明绕城高速东南段B2-1工区经理部序号文号文件名称份数发往单位/个人收文人日期备注29通用表（A 表）_______________建设项目A3 行业适用法律法规、标准规范一览表单位名称：序号文件编号文件名称颁发部门实施日期查询位置或路径30填表日期：填表人：通用表（A 表）_______________建设项目A4 安全生产责任制汇总表单位名称：注：根据各个单位机构设 置情况进行填写。

审核：31填表日期：序号部门/班组（安全职责）是否制定、上墙部门/岗位/工种（安全职责）是否制定、上墙备注1主要负责人制定□ 上墙□项目经理制定□ 上墙□副经理（分管生产）制定□ 上墙□副经理（分管生产）制定□ 上墙□总工制定□ 上墙□···制定□ 上墙□2安全部制定□ 上墙□安全部制定□ 上墙□安全部部长制定□ 上墙□安全员制定□ 上墙□制定□ 上墙□制定□ 上墙□···（部门）制定□ 上墙□制定□ 上墙□制定□ 上墙□制定□ 上墙□制定□ 上墙□制定□ 上墙□······制定□ 上墙□制定□ 上墙□制定□ 上墙□制定□ 上墙□制定□ 上墙□制定□ 上墙□······制定□ 上墙□制定□ 上墙□制定□ 上墙□制定□ 上墙□制定□ 上墙□制定□ 上墙□···（班组）制定□ 上墙□班组长制定□ 上墙□工种 1制定□ 上墙□工种 2制定□ 上墙□···制定□ 上墙□···制定□ 上墙□制定□ 上墙□填表人：通用表（A 表）_______________建设项目A5 安全生产责任书汇总表单位名称：32序号部门岗位姓名责任书签订情况责任书有效期限备注主要负责人是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□（各部门）（负责人）是□ 否□（管理人员）是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□···是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□（班组）班组长是□ 否□工种 1是□ 否□工种 2是□ 否□···是□ 否□是□ 否□审 核：填表日期：填表人：通用表（A 表）_______________建设项目A6-1 安全（）会议记录表单位名称：会议名称：会议时间会议地点主持人（签字）记录人（签字）会议议题：会议内容：（内容不够可增加）会议决定事项/工作部署：注：表头名称（）中可填写例会或其他（如：现场、专题、临时等）安全会议名称。

33通用表（A 表）_______________建设项目会议名称：A6-2 安全（序号姓名单位/部门职务/工种序号姓名单位/部门职务/ 工种34）会议签到表时间：通用表（A 表）_______________建设项目监理单位：施工单位：A7施工单位安全生产费用审批汇总表项目合同金额：序号期数审批金额占总额的支付比例审批日期备注合计注：建设、监理和施工单位均应如实填写本表35通用表（A 表）_______________建设项目A8 安全教育培训汇总表单位名称：序号日期安全教育培训地点安全教育培训主题主讲人参培部门及人员概况审核备注36通用表（A 表）_______________建设项目A9 安全教育培训计划表单位名称：计划培训日期受培训部门计划参加人员培训主题备注37通用表（A 表）_______________建设项目A10-1 安全教育培训记录表单位名称：培训地点培训日期主讲人培训对象培训主题培训内容：（不够可转页）填表人：注：附安全教育培训影像资料38通用表（A 表）_______________建设项目A10-2 安全教育培训签到表安全教育培训主题：序号姓名单位/部门职务/岗位序号姓名单位/部门职务/岗位39日期：通用表（A 表）A11 交通运输行业建设工程生产安全事故快报表单位名称：单位 负责 人：填表 人：联系：填报时间：201年月日时分一、事故基本情况事故发生日期与时间年 月 日 时分天气气候□□工程分类及等级、建设类型□□□□□□工程名称及所在地事故发生部位及作业环节□□□□事故类别□□工程概况事故简要经过和抢险救援情况事故原因初步分析预估直接经济损失（万元）二、从业单位基本信息建设单位设计单位施工单位监理单位三、事故人员伤亡情况计量单位合计管理人员技术人员企业聘用工人非本企业劳务人员其他人员 甲乙123456死亡人数人其中：现场死亡人数人失踪人数人受伤人数人其中：重伤人数人40通用表（A 表）A12-1 交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表单位名称：单位负责人：填表人：联 系：报出日期：201年月日事故发生时间工程名称工程分类及等级、建设类型事故发生部位及作业环节事故类别事故简要经过初步事故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型失踪人数（人）失踪人员类型受伤人数（人）受伤人员类型事故单位名称事故性质01020304050607080910111213141516□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□41通用表（A 表）A12-2 交通运输。