[临床医学]血管病外科治疗的循证医学证据+杨中华.pdf

北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital重症脑血管病外科治疗重症脑血管病外科治疗 的循证医学证据的循证医学证据北京天坛医院 脑血管病中心重症监护室 杨中华北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital缺血性卒中的外科治疗缺血性卒中的外科治疗急性恶性大脑中动脉综合征偏侧颅骨切除术北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital动物实验动物实验:早期外科减压治疗早期外科减压治疗mMCA 改善神经功能改善神经功能J Neurosurg 1996;85:853–9.4h12,24,36hControl0 24 48 72 96 120 144 168Time（（hours after MCAO））543210Neuroscore***北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital早期外科减压治疗早期外科减压治疗mMCA 减少梗死体积特别是皮层梗死体积减少梗死体积特别是皮层梗死体积J Neurosurg 1996;85:853–9.北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital动物实验动物实验:外科减压治疗外科减压治疗mMCA 改善神经功能改善神经功能J Neurosurg 2002; 96:933–40.0 24 48 72 96 120 144 168Time Post-MCAO (h)Neurological score543214 hours24 hoursControl**北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital早期外科减压减少早期外科减压减少DWI、改善、改善PWI、特 别是皮层梗死体积、特 别是皮层梗死体积J Neurosurg 2002; 96:933–40.Early craniectomyControl北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital2004综述综述:偏侧颅骨切除术偏侧颅骨切除术 非随机 无对照研究非随机 无对照研究Stroke. 2004;35:539-543.7%35%58%0%10%20%30%40%50%60%70%Functionally independentMildly to moderately disabledDied or severely disabled北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalDESTINY 5:170–177北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital第三个问题第三个问题:恶性恶性MCA定义定义 3个研究的入选标准比较个研究的入选标准比较年龄设计年龄设计DESTINY前瞻开放 多中心前瞻开放 多中心RCT前瞻开放 多中心前瞻开放 多中心RCT前瞻开放 多中心前瞻开放 多中心RCT前瞻开放 多中心前瞻开放 多中心RCTDECIMALHAMLET18-6018-60右侧梗死 NIHSS>=16,左 侧NIHSS>=21右侧GCS2/3MCA+占位性 水肿±中线移位右侧梗死 NIHSS>=16,左 侧NIHSS>=21右侧GCS2/3MCA+占位性 水肿±中线移位0-99h0-99hPOOLED18-60>50%MCA DWI>145cm3>50%MCA DWI>145cm30-48NIHSS意识水平CT/MRNIHSS意识水平CT/MRTime windows18-60Time windows18-60非优势侧>18 优势侧>20NIHSS 1a>=1>2/3MCA+基底节非优势侧>18 优势侧>20NIHSS 1a>=1>2/3MCA+基底节12-36h18-5512-36h18-55NIHSS>16NIHSS 1a>=1>50%MCA DWI>145cm3NIHSS>16NIHSS 1a>=1>50%MCA DWI>145cm30-30h0-30h北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital缺血性卒中的外科治疗缺血性卒中的外科治疗小脑梗死外科减压治疗北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalJauss等多中心前瞻性小脑梗死观察研究 病情恶化的时间等多中心前瞻性小脑梗死观察研究 病情恶化的时间J Neurol 1999; 246:257–64.Time course of deterioration915221886320105101520250-24487296120144168192216240北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalJauss占位性小脑梗死占位性小脑梗死CT评分评分• 0–3分分: 无或者轻度的占位效应无或者轻度的占位效应 • 4–6分分: 中度的占位效应中度的占位效应 • 7–9分分: 重度的占位效应重度的占位效应J Neurol 1999; 246:257–64.无压迫单侧压迫中线移位无压迫无压迫无症状单侧 压迫双侧压迫严重双侧压 迫，四叠体 池闭塞脑室下角无扩张脑室下角轻度扩张脑室下角中度扩张脑室下角重度扩张无压迫单侧压迫中线移位无压迫无压迫无症状单侧 压迫双侧压迫严重双侧压 迫，四叠体 池闭塞脑室下角无扩张脑室下角轻度扩张脑室下角中度扩张脑室下角重度扩张北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalJuettler等的单中心回顾性研究等的单中心回顾性研究• 占位性小脑梗死定义：Jauss CT评分≥4分 • 分组： – 脑室造瘘术/脑室外引流（EVD） – 枕骨下去骨瓣减压（SDC） • SDC±EVDStroke.2009;40:3060-3066北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalPfefferkorn等单中心回顾性研究等单中心回顾性研究• 入选标准： – 临床恶化或者影像学证实存在急性占位性小脑 梗死合并脑干受压 – 脑疝形成 – 梗阻性脑积水 • 手术方案 – 双侧SDC – 存在脑积水的患者预先EVD – 清除坏死组织Stroke 2009;40:3045–50北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalJuettler and Pfefferkorn研究研究 mRS50ml 135/166 140/173Depth from cortical surface ≤≤1cm 170/257 192/260 >1cm 174/208 184/234Intended method of evacuation Craniotomy 238/324 267/337 Others 108/144 111/159 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10Favours treatment Favours control北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital综述综述:脑叶出血脑叶出血 外科治疗外科治疗 vs 内科治疗内科治疗-死亡和残疾死亡和残疾Curr Opin Crit Care 2007;13:169–740.58（（0.36, 0.92））Review:Surgery in intracerebral haemorrhageComparison:01 Surgery vs controlOutcome:09 Labar haematomas-death or disability(incl STICH)Study Surgery ControlOr sub-category n/N n/NAuer (1989) 11/24 15/21 Teernstra (2001) 12/16 7/9 Mendelow (2004) 56/110 71/113Total (95% Cl) 150 143Total events: 79 (Surgery), 93 (control) Test for heterogeneity: Chi2= 0.87, df = 2 (P = 0.65), I2 = 0% Test for overall effect: Z = 2.30 (P = 0.02)0.1 0.2 0.5 1 2 5 10Favours treatment Favours controlPeto OR95%CLPeto OR95%CL北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital脑叶出血脑叶出血STICH II Surgical Trial in Lobar Intracerebral Haemorrhage北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital台湾：基底节出血台湾：基底节出血 内窥镜内窥镜/立体定向抽吸立体定向抽吸/开颅手术开颅手术87%75%75%68%70%72%74%76%78%80%82%84%86%88%Evacuation Rate (%)EndoscopicStereotacticCraniotomySurg Neurol 2006; 65:547–5576502.350311.834161.201020304050607080FIM scoreBIMP increaseEndoscopicStereotacticCraniotomyP50%MCA 和/或 DWI>145cm3外科减压手术小脑12, 出血60ml内科保守治疗/微创穿刺基底节/丘脑+IVH(III/IV脑室)脑实质出血≤30ml III和/或IV脑室闭塞脑室外引流±溶栓剂脑叶出血GCS 9–12, 出血20–60ml 和 /或 病情恶化考虑清除血肿/微创穿刺小脑恶。