
实习时会遇到的135种典型病例.doc
16页135 典型病例,不知道要听多少教授查房才能积累到我觉得学医的同志们度应该认真看一下,确实是看似简单,实际最有用的经验积 累~~~1) 刚参加工作时,每次看到呼吸衰竭患者,总感到他们的颜面很特殊,浮肿、呼吸困难、 急促、两眼炯炯有神......,心中很是纳闷,有一日,老教授查房,自 言自语道:“水汪汪的 眼睛,呼吸衰竭,CO2 潴留”,一句话令我眼前敞亮 2) 曾接管一位肺部感染患者,10 年前曾有肿瘤手术史(具体什么肿瘤记不清了) ,入院 治疗 2 周,症状基本缓解,唯有血象 WBC 一直在 11000~13000 之 间徘徊,寻找别的原 因没有结论,恰好科里有患者请上海中山医院专家会诊,顺便请专家看看,汇报病史,检 查病人后,教授发言道:患者情况很好的,长期服用激 素病人,血象可以升高的一句话 令我无地自容,这么简单的道理我怎么没有想到呢?(患者自手术后长期服用激素 5mg/日) 记忆太深刻了 3) 还是一位呼吸衰竭合并肺性脑病患者,病情危重,在住院治疗过程中又合并心衰,真 是经历了千辛万苦,终于将病人从死亡线上拉了回来住院治疗 3 周,终于可以 出院了 在出院前一天,病人还在病房里开心的散步,但第二天早上查房,患者又出现呼吸困难症 状,急忙再次加用呼吸兴奋剂和别的相关药物,是我药物减量太快 还是别的因素?百思不 得其解。
恰好另一家医院同行来院办事情,中午共餐时提及此事,同行笑道:你想的太复 杂了,这样的气候他肯定受不了的!我的眼前豁然开 朗---病人出院当天气温骤降近 10 度,原因就这么简单!忍不住我敬了同行 3 杯酒 4) 几天前在急诊室值班,抬来一个拔牙后流血不止的病人病人面色苍白,明显的贫血貌 赶紧补液,对症处理半个小时后出现抽搐当时查双侧巴氏征阳性,而且 神志不清做 CT 有陈旧脑梗死一起值班的一个大夫说了一句:查个血糖吧结果出来了: 1.8mmol/L......... 5) 在神经内科进修时,两个主治医生,一个副教授管一个从消化内科转来的脑梗塞病人, 一个很胖的老太太梗塞症状逐渐好转了,但病人每次查房都说累,当时都认 为是肥胖, 梗塞后肌力未恢复,就没做处理没过几天,俺转心血管了,听说那病人也转心血管了, 心衰晕...原来病人一直主诉疲乏,是慢性心衰的表现 6) 曾在读书的时候老师讲过一病例,一大口呕血的病人送到急诊科,请消化内科,年轻 人,没腹部症状,排除,请耳鼻喉科,排除,请呼吸内科,排 除.........在急诊科几乎搞了 一个半小时 ,惊动了我们的副厅级的院长,还是束手无策.真是那个惨啦,病人家属都烦 了,还在时不时大口呕血,最后一进修医生说了一句,要不请口腔科会诊一哈.当时还 遭 到值班医生的嘲笑,但也没办法了啊,还是请了.其结果是一颗蛀牙脱落,牙槽出血,口腔 科用了 2 分钟就搞定了.那个真是惨啦,堂堂 1300 张床的教学医 院,全国百佳医院,三甲 医院,**大学二附医院,丑丢尽了 7) 在心血管进修大查房时,老教授给俺们讲了个可怕的故事“一个优秀的医学生毕业了, 在心血管独立值班了,晚上,一个病人心率快,呼吸困难,他去看了,听诊肺 部无啰音, 就没处理,观察病情。
很快,病人双肺出现大量湿啰音,咯粉红色泡沫痰,急性肺水肿 抢救,病人还是死了后来处理这件事,他说教材上说,急性肺 水肿有大量湿啰音的...最 后他没能留在该医院,调走了 ”听得俺冷汗直冒,换了是俺,也不会当时就诊断急性肺水 肿,立即处理啊怕了......... 8) 有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病,慢性肺源性心脏病患者经治疗后肺部干湿性 啰音好转,但患者嗜睡,呼吸浅缓,PCO2=50mmHg按肺性脑病治疗 后,血气分析恢复 好转但下肢浮肿无明显缓解,几天后患者昏迷,头颅 MRI,心电图,心肌酶谱均正常弄 了好久,后来主任说查一下甲状腺功能. 结果系甲减,替代治疗后,病人苏醒,真受启发.......9) 读研究生期间近日在胸外科值班一名食管癌术后 2 天的病人,术后一直很平稳,胃 肠减压(通过右鼻孔)引出暗红色血液量也不多有咳嗽,但无咳痰带血,也 无咯血 夜间突然出现咯血,为鲜红色带泡沫血痰胃肠减压量 2 小时增加了 200 多毫升血性液 颜色较为新鲜左鼻孔出血,也为鲜红色血液我在这方面也没 经验,静点了止血药,正 迷惑于病人是呕血,还是咯血,病人还是出血不止家属反复来找我去看,我立即打 请示了那个治疗组教授,我当时并没有说鼻孔也出 血,教授首先考虑是吻合口出血。
于是 急诊行胃镜检查结果吻合口及残胃没有活动性出血没有阳性结果,我发蒙了值班一 名老护士跟我说, “病人能不能有鼻 出血下胃管时,很费力”我立刻醒悟,急请耳鼻喉科 会诊,结果发现是后鼻道出血给予填塞止血血很快就不出了第二天早上交班,主任 还表扬了我,说我观 察仔细我得感谢那个护士没有她一句话提醒,我还在发蒙呢 10) 许多年以前到一位上司家串门,主家母亲已经是八十多岁的人了,坐在那里,言语不是很 清,一些举动大家没有注意大家玩耍闲时谈论家人,此时一位上级大夫说 道,老人“脑梗” 开始大家没有反过神来,再一看老人,口角似乎有涎液流出,口角认真的看的确有点歪, 一些神经体症已经是明显了,到院 CT 证实上级的诊 断就是大家不注意的时候,老师这 么一眼就看出病,说明经验和学识,观察能力对我启发很大,以后我也有些一眼技能 一些经验特别对大家有用我的一位老 师说,腹痛重,碾转不安,活动频繁的患者不可怕, 一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等,如果是安静腹痛的,并且面色萎黄的可 能是危症,如心梗或是 夹层的确临床上就常用上 11) 病房有一位老年晚期肿瘤患者(MM),近几日出现咳嗽气急症状,胸片示右上叶大片感染 灶,马上予积极抗感染。
两天后气急突发加重,脸色疮白,大汗,伴咳带 红色血丝白色粘 痰,血压 155/88,心率 160,要后仰半卧位,双下肢无水肿,考虑为急性肺部感染诱发急 性心衰,经强心利尿扩血管吸氧,吗啡降氧耗,甚 至无创通气都用了,还是没有缓解,本 身就是晚期患者,就和家属谈话也准备放弃,这时一位护士嘟喏了一句“达美康有没有停”, 才想起患者原有糖尿病,一直在 用达美康,病情加重胃口差了药却没停,赶紧查血糖 1.1mmol/l,还是用了大量激素后,背心直冒汗 患者是两天后才去世的,总体病情是无法挽 回的,但心里仍内疚 12) 刚工作时到肾科轮转,管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人,每天晚 上发心衰,当班的医生量血压都在 180/ 100mmHg 以上,心率快,患者端坐呼吸每次给 他静脉泵入硝酸甘油,症状缓解都不明显大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰有 一次早晨给患者体检 数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样,当时我不知道是何原因,就将这 种现象汇报给了主任,主任忙叫护士用绷带扎紧桡动脉,患者住院期间再也没有发心衰了 原来 是以前透析用的动静脉瘘闭合后右开放了 13) 毕业不久,在内科急诊工作,有一 70 岁老年男性患者,述关节疼痛,低热。
体检见 双侧腕关节红肿,上肢散在皮下结节,诊为风湿性关节炎翌日偶查房时见有呼 吸科主任 来看熟人,偶请他顺便看过该病人主任问过病史及目前考虑疾病后问偶,见过 70 岁才发 的风湿性关节炎吗?一语惊醒,敢紧查胸片,中央型肺癌是肺 性骨关节病 14) 前几年一急性心梗病人,胸痛厉害,给予吗啡多次镇痛,后出现气促,端坐呼吸,双肺哮鸣 音,考虑心梗合并心衰,积极治疗病情却越来越重,束手无策之时一病人 家属说患者年轻时也 这样过,恍然大悟,吗啡诱发支气管哮喘,地米 20mg 搞定. 15) 休克抢救时,不要紧盯着心电监测上的指标用药,一定要注意患者的酸碱失衡! ——这是俺自己总结的,虽然是很简单的道理,但在转科过程中真是觉得这 一点很容易被 忽略呼吸科大夫关注血气,其他科就不那么重视了而在休克时,代酸的严重影响不言 而喻,及时纠正,会有很大转机曾经一个患者血压持续下 降,多巴胺、间羟胺等升压药 简直直接往里灌了,还是不行,医师家属都打算放弃了,血气回来,严重代酸,碳酸氢钠100,100 进了几次都不行,后来壮起胆 子,碳酸氢钠大量使用,然后,奇迹出现了,血 压慢慢回升了……,代酸纠正了,对升压药才能敏感。
16) 最近床上有个老奶奶,COPD,肺性闹病昏迷入院,予气管插管、机械通气后好转转出 RICU,发现右下肢红肿,考虑其在 RICU 期间静脉输液引起的静脉 炎,且患者本身有下 肢水肿,仅予硫酸镁热敷,一直不见好转请皮肤科会诊:典型的丹毒,且患者有足癣 然后一摸皮肤,果然局部皮温增高;让患者脱下袜子 ——“脚气”暴露无疑按丹毒予抗生 素治疗并行理疗后好转出院从这一小事,我觉得凡事都不能想当然! 17) 这是几年前的事了.一个有机磷中毒的病人突然发现吐的痰(或者是唾液)是兰色的,上 前观察果然卫生纸上的痰都是淡兰色.但吐在毛巾上的却是白色的.不解. 幸 中学化学知识尚记得一点.那时医院不知何故没有氯磷定,只有解磷定,又名碘解磷定.是不 是碘和淀粉反应做的怪呢?立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定 液,原本雪白的卫生纸 和透明的解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色.原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸 湿性在上面添加了含淀粉的成份. 18) 一日到凌晨被叫到外科会诊:呼吸机反复报警!!到达以后经过密切检查,无论呼吸 模式以及呼吸机管道未见明显异常,可是患者血氧监测有逐渐下降趋势实在搞 不明白就 给上级医生打了,上级医生说:问护士是不是给予气囊放气了么?我一看,苍天,原 来护士早晨给予气囊放气后忘了充气!! 19) 一日夜班,有个患者胸闷气短 口唇手指发绀,端坐呼吸 呼吸急速 不能活动做检 查,赶上床头照也坏了,问病史 下午做过胸穿,按急性肺水肿治疗 无效,请 示带班主 任 主任查体 背部触诊 皮下气肿,原来胸穿扎破了肺子 20) 一位当地医院诊断为肝硬化\原发性肝癌患者出现“呕血“,考虑食管-胃底静脉曲张或急 性胃黏膜病变出血,在当地医院保守治疗无效,以“消化道出血“急诊转 入我科.入科后值班查 体时发现患者“吐出“的血非常新鲜,且小量持续的“呕吐“.向主任汇报,主任指示“仔细检查口 腔“,结果发现患者右侧扁桃体 II 度 大,表面糜烂大面积渗血,急请五官科会诊.初诊“扁桃体出 血-扁桃体癌?“, 遂行手术治疗. 术后血止. 病理:扁桃体癌.体会:经验主义要 不得. 21) 曾收了一位 56 岁女性患者,来时精神萎靡,面色苍白,皮肤可见较多的色素沉着斑, 自诉 28 岁有流产大出血史, (怀孕 3 月)当时血色素剩三克左右,我当时考 虑有无席汉综 合症,后来主任查房说了一句话:流产不引起席汉,最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿 病所致的皮肤改变。
席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平 升高,垂体代偿性增大,并 受到周围骨性结构限制,大出血时缺乏侧枝循环所致孕 3 月垂体还没有增大,所以流产 不会引起席汉,这句话记忆较深刻,与大家分 享! 22) 实习时,一个组的同学在一起,我在急诊他正在呼吸科碰上一名 30 岁的患者昏迷, 大小便失禁,我正考虑脑梗塞,他来了一句:“病人挺胖的,还打鼾 ”一下 提醒了大家 脑 ct 果然没事,sao2 才 60,床旁彩超提示肺心病原来病人打鼾多年,已经 osars 合并肺 心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊 23) 抢救有机磷中毒时阿托品中毒的例子 一日,急诊送来一年女性,家属说喝了一大碗敌敌畏急诊常规洗胃后静脉注射阿托品 10mg 后 收入院入院后见病人无阿托品化,继续用阿托品 10mg,q2h 静脉注射,结果病 人渐昏迷考虑阿托品用量不足,增加剂量至 25mg,q15 分钟,患者出 现高热,抽搐,考 虑阿托品中毒,减量后患者渐清醒问其所喝量,谓一小口而已 经验:1、不要过分相信家属提供的情况,患者清醒的话,尽量向其采 集。












